CONTROL DE PA

No NOMBRE COMPLETO CEDULA TELEFONO

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ONTROL DE PACIENTES - PREVENCION COVID-19

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿Tienes o
¿Ha tenido ¿Tienes o
¿Tienes has tenidos ¿Tienes o
problema has tenido ¿Tienes
sensación ¿Tiene fiebre o ha sensación has tenido
respiratorio tos seca y de fatiga o dolor de
EDAD de falta de tenido en los secreciones
(incluyendo
aire en los últimos 14 días? (+ persistentee cansancio
garganta o
nasales en
tos) en los n los dolor de
últimos 14 37,8°C) muscular en los últimos
últimos 14 días? SI/NO últimos 14 los últimos 14 días?? cabeza?
días? días? SI/NO
SI/NO 14 días? SI/NO
SI/NO SI/NO
SI/NO
 Codigo: F-SST-001

Versión: 00

Fecha: May-2020

UNTAS

¿Ha estado
en contacto
¿Ha estado
estrecho
en contacto
¿Ha viajado con
con alguna
Con qué a países de persona con personas
frecuencia riesgo en los confirmació que
lava sus últimos 14 presentaba
n de
manos días? coronavirus n cuadro
SI/NO respiratorio
?
agudo en
SI/NO los últimos
14 días?