INFORME DE EVENTO PELIGROSO

NºINFORME
DANGEROUS OCCURRENCE REPORT REPORT NO.

DATOS GENERALES
GENERAL DATA

EMPRESA Nº ORDEN 19C032F9400 Nº TRABAJO 19C032F9400-11

COMPANY
Tozzi Mex MAIN JOB NO. JOB NO.

CLIENTE Recurso Solares PV ll de NOMBRE PROYECTO Tastiota FECHA INFORME

CLIENT México PROJECT NAME REPORT DATE

Nº INFORME 19C032-VIO-007 INFORME PREPARADO Roberto Carlos TAREA Seguridad y salud

REPORT NO. POR Santiago Sarao JOB POSITION
REPORT PREPARED BY

DESCRIPCION DEL EVENTO

OCCURRENCE DESCRIPTION

FECHA DEL ACCIDENTE LUGAR HORA DEL ACCIDENTE 12:00 hrs

DATE OF THE INCIDENT LOCATION
PCS 008 TIME OF THE INCIDENT

ETAPA DEL DÍA ☐ Alba ☐ Mañana ☒ Tarde ☐ Puesta Sol ☐ Tarde ☐ Noche TEMP. 26°
PERIOD OF THE DAY Sunrise Morning Afternoon Sunset Evening Night TEMP.

CONDICIONES CLIMÁTICAS ☒ Soleado ☐ Parcialmente Nublado ☐ Nublado ☐ Brumoso/Neblina

WEATHER CONDITIONS Sunny Partly Cloudy Cloudy Foggy/Hazy
☐ Ventoso ☐ Lluvioso ☐ Granizado ☐ Nieve
Windy Rainy Hailstorm Snowy
☐ Tormentoso ☐ Otro (describir)
Stormy Other (describe)

ACTIVIDADES ACTUALES ☐ Pre-fabricación ☒ Montaje y Mantenimiento ☐ Trasporte por ☐ Trabajo de oficina

ACTIVITY AT TIME Pre-fabrication Installation & Maintenance carretera Office-work
Road Transportation
☐ Inspección ☐ Estudio ☐ Manipulación ☐ Izado
Inspection Survey Material handling Lifting
☐ Conducción ☐ Excavación y Movimiento de la ☐ Preparación y Mantenimiento del Sitio de
Driving Tierra Construcción
Excavation & Earth Movement Construction Site Preparation & Maintenance
☐ Otro (describir)
Other (describe)

DETALLES DE LA ACTIVIDAD
DETAILS OF ACTIVITY
Montaje de cimentación de loza de concreto PCS 008.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPTION OF THE INCIDENT
Personal de maniobra (rigger) no porta con el chaleco reflejante de seguridad.

COMUNICACIÓN
COMMUNICATION

NOMBRE DE QUIEN HA DADO LA COMUNICACIÓN DEL Roberto c Santiago Sarao CONTACTO/TEL. 8231104770
ACCIDENTE CONTACT/PHONE
NAME OF PERSON REPORTING ABOUT THE INCIDENT

NOMBRE DEL TESTIGO (SI ESTA PRESENTE) N/A CONTACTO/TEL. N/A

NAME OF WITNESS (IF ANY) CONTACT/PHONE

NOMBRE DE LA PERSONA INFORMADA Yesenia Cáceres HORA DE LA 12:00 hrs

NAME OF PERSON BEING INFORMED COMUNICACIÓN
TIME OF COMMUNICATION

PERSONA INVOLUCRADAS
PEOPLE INVOLVED

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIONALIDAD GENERO TAREA CONTACTO/TEL.

FIRST AND LAST NAME NACIMIENTO NATIONALITY GENDER JOB POSITION CONTACT/PHONE
DATE OF BIRTH

Stivel Lavette /04/1991 Colombiana ☒ Masculino ☐ Femenino Supervisor de 5576571369

Male Female construcción

☐ Masculino ☐ Femenino
Male Female

1/5 form no. 100-TZS-G1-01-D rev.5

 INFORME DE EVENTO PELIGROSO
NºINFORME
DANGEROUS OCCURRENCE REPORT REPORT NO.

PERSONA INVOLUCRADAS
PEOPLE INVOLVED

☐ Masculino ☐ Femenino
Male Female

☐ Masculino ☐ Femenino
Male Female

HORA DE CAMBIO ☐ 1 h ☐ 2h ☐ 3h ☒ 4h ☐ 5h ☐ 6h ☐ 7h ☐ 8h ☐ >8h ☐ Antes/Después/Pausa

TIME OF SHIFT 1 hr 2 hrs 3 hrs 4 hrs 5 hrs 6 hrs 7 hrs 8 hrs > 8 hrs Before/After/Break

EMPLEADO POR ☐ Tozzi ☐ Cliente ☒ Subcontrata ☐ Otro (describir)

EMPLOYED BY Tozzi Client Subcontractor Other (describe)

NOMBRE Grúa Mover CONTACTO/TEL. 8711393644

EMPRESA CONTACT/PHONE
COMPANY NAME

FORMACIÓN REALIZADA ANTES ☒ Primer entrenamiento en el ☐ Específico para la actividad ☒ Inducción HSE (genérica)
DEL ACCIDENTE lugar Task Specific OHS Induction (generic)
TRAINING PROVIDED BEFORE THE Induction (at site)
INCIDENT
☐ No hay entrenamiento en el ☐ Otro (describir)
lugar Other (describe)
No induction (at site)

DETALLES DEL EVENTO

DETAILS ON OCCURRENCE

TIPO DE EVENTO ☐ Near Miss ☐ Situacion Perigrosa ☒ Violacion de la seguridad

TYPE OF OCCURRENCE Near Miss Hazardous Situation Safety Violation

CAUSA DIRECTA DEL EVENTO ☒ Acto inseguro ☐ Condiciones de area insegura

DIRECT CAUSE OF OCCURRENCE Unsafe act Unsafe condition of area
☐ Condiciones inseguras del equipo ☐ Uso inseguro del equipo
Unsafe condition of equipment Unsafe use of equipment
☐ Otro (describir)
Other (describe)

CAUSA RAIZ DEL EVENTO ☐ Mantenimiento inadecuado del EPI ☐ Mantenimiento inadecuado de equipos/herramientas
OCCURRENCE ROOT CAUSE Inadequate maintenance of PPE Inadequate equipment/tools maintenance
☒ Uso incorrecto o incompleto de EPI ☐ Procedimientos/instrucciones inadecuados
Improper or incomplete use of PPE Inadequate procedures/instructions
☐ Limpieza/orden deficientes ☐ Estado físico deteriorado (alcohol, drogas, etc.)
Poor housekeeping Physical state altered (alcohol, drugs, etc.)
☐ Falta de concentración ☐ Señales de seguridad ausentes/insuficientes
Lack of concentration Missing/Inadequate safety signal
☐ Incumplimiento de los procedimientos ☐ Protecciones/barreras de seguridad
Non-respect of procedures ausentes/insuficientes
Missing/Inadequate safety protection/barriers
☐ Incumplimiento de los procedimientos ☐ Fallo de estructuras fijas o temporales
Incorrect working position Settlement of fixed or temporary structures
☒ Falta de conciencia de los peligros ☐ Eventos meteorológicos
Non-awareness of hazards Meteorological events
☐ Velocidad excesiva ☐ Estrés psicológico/fatiga mental
Improper/excessive speed Psycological stress/mental fatigue
☐ Estrés físico/fatiga/falta de ☒ Falta de gestión/supervisión/coordinación/interferencia
concentración Lack of management / supervision / coordination / interference
Physical stress/tiredness/lack of concentration
☐ Violencia (física) ☐ Otro (describir)
Violence (physical) Other (describe)

NIVEL DE RIESGO ☐ Alto (detener el trabajo e informar) TIPO DE RIESGO ☒ Lesión

RISK LEVEL High (Stop work and report) TYPE OF RISK Injury
☐ Medio (Ten cuidado e informar) ☐ Daños a la propiedad
Medium (Use caution and report) Property damage
☒ Bajo (Continuar e informar) ☐ Incidente medioambiental
Low (Continue and report) Environmental incident

DAÑO A LA PROPIEDAD
PROPERTY DAMAGE

TIPO DE DAÑO ☐ Daño a edificio/infraestructura ☐ Daño a herramientas/equipos/maquinarias

Damage to buildings/infrastructures Damage to tools/equipment/machineries

2/5 form no. 100-TZS-G1-01-D rev.5

 INFORME DE EVENTO PELIGROSO
NºINFORME
DANGEROUS OCCURRENCE REPORT REPORT NO.

DAÑO A LA PROPIEDAD
PROPERTY DAMAGE

TYPE OF DAMAGE ☐ Daño a los vehiculos ☐ Hurto/Vandalismo

Damage to vehicles
☐ Daño a la propiedad/activos del Cliente
Damage to Client’s property/goods
☐ Otro tipo de daño (describir)
Other type of damage (describe)
Theft/Vandalism
☐ Daño a la propiedad de otros
Damage to Others’ property

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO PÉRDIDA ESTIMADA

DESCRIPTION OF THE DAMAGE ESTIMATED LOSS

CORRECCIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR QUE EL EVENTO SE REPITA

CORRECTIONS AND CORRECTIVE ACTIONS TO PREVENT INCIDENT RECURRENCE

CORRECCIÓN ☐ Evento/método/práctica detenida ☐ Aparato/equipo/herramienta eliminada

CORRECTION Ceased event/method/work practice
☐ Aplicación de protección de seguridad
Safety protections installation
☐ Artículo/equipo/reemplazo de herramienta
Item/equipment/tool replacement
☐ Colocación de letreros de seguridad
Safety signals installation
☐ Mantenimiento de EPI
PPE Maintenance
☐ Hacer pedido/limpieza
Housekeeping
☐ Otro (describir)
Other (describe)
Removed item/equipment/tool
☐ Restablecimiento de protección de seguridad
Safety protections restoration
☐ Sustitución de la sustancia
Substance replacement
☐ Restaurar señales de seguridad
Safety signals restoration
☒ Suministro de EPI
PPE Provision
☐ No necesaria
Not required

ACCIÓN CORRECTIVA ☐ No necesaria ☐ Vigilancia de la salud

CORRECTIVE ACTIONS Not required Health surveillance
☒ Formación ☐ Revisión del método/práctica
Training Review method/practice
☐ Medida disciplinaria ☐ Material de reparación/equipo/vehículo
Disciplinary measure Repairing of material/equipment/vehicle
☐ Rediseño de proceso/estructura ☐ Reemplazo de material/equipo/vehículo
Redesign of system/facility/infrastructure Replacement of material/equipment/vehicle
☐ Otro (describir)
Other (describe)

COMENTARIOS GENERALES DEL GERENTE/SUPERVISORES

MANAGER/SUPERVISOR GENERAL COMMENTS

COMENTARIOS
COMMENTS
Inspección visual del EPP básico al personal antes de empezar cada actividad.
NOMBRE Matteo Papa EMPRESA POSICIÓN Site Manager
NAME COMPANY
Tozzi Mex
TRABAJO
JOB POSITION

FIRMA FECHA
SIGNATURE DATE

FOTO / LISTA DE ARCHIVOS ADJUNTOS

PICTURES / ATTACHMENTS LIST

LISTA DE ACCESORIO
ATTACHMENTS LIST

3/5 form no. 100-TZS-G1-01-D rev.5

 INFORME DE EVENTO PELIGROSO
NºINFORME
DANGEROUS OCCURRENCE REPORT REPORT NO.

FOTO / LISTA DE ARCHIVOS ADJUNTOS

PICTURES / ATTACHMENTS LIST

FOTO 1 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 1 AND DESCRIPTION
1. Se detecta personal sin uso del chaleco reflejante de seguridad.

4/5 form no. 100-TZS-G1-01-D rev.5

 INFORME DE EVENTO PELIGROSO
NºINFORME
DANGEROUS OCCURRENCE REPORT REPORT NO.

FOTO / LISTA DE ARCHIVOS ADJUNTOS

PICTURES / ATTACHMENTS LIST

FOTO 2 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 2 AND DESCRIPTION
1. Se atiende la observación, indicando al personal que porte durante toda la
jornada laboral el EPP básico y especifico como lo marca el plan de seguridad de
Tozzi Mex.

2. Se realiza difusión sobre la importancia de portar el EPP básico, especifico y los

riesgos que pueden generarse al no cumplir con dichos elementos.

FOTO 3 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 3 AND DESCRIPTION

FOTO 4 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 4 AND DESCRIPTION

FOTO 5 Y DESCRIPCIÓN
PICTURE 5 AND DESCRIPTION

5/5 form no. 100-TZS-G1-01-D rev.5