AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

Guía del Estudiante Semana Tres

 Contenido

OBJETIVO DEL DIPLOMADO ................................................................................................................ 3

Introducción ................................................................................................................................... 4
REVISION DE CUENTAS ........................................................................................................................ 5
SOPORTES............................................................................................................................................ 7
CODIFICACION DE GLOSAS .................................................................................................................. 8
Glosa: ............................................................................................................................................ 8
Devolución: .................................................................................................................................. 8
 OBJETIVO DEL DIPLOMADO
Brindar las herramientas necesarias al personal de las Instituciones
del sector Salud para la implementación y seguimiento al proceso de
auditoría de cuentas médicas, garantizando así mayor eficiencia y
mejores resultados para el área de auditoria y la institución en general.
Semana Tres: REVISION DE CUENTAS
Introducción
En la tercera semana del diplomado, estaremos viendo el proceso de revisión de
las cuentas médicas, qué se debe revisar para identificar los errores generados en
el proceso de facturación y cuáles son los tipos de glosas que se pueden generar.
Así mismo, veremos también cómo codificar las glosas y cuáles son los soportes
que deben ir con cada factura dependiendo del servicio prestado al usuario.
 REVISION DE CUENTAS

La revisión de cuentas medicas es la evaluación integral de la facturación generada

y sus documentos de soporte, generados en la prestación de un servicio de salud,
para una correcta revisión de la cuenta, el auditor debe tener las siguientes
herramientas:

- Conocimiento de los contratos de la institución.

- Conocimiento de los manuales tarifarios.
- Información sobre la atención del paciente (epicrisis y/o historia clínica según
sea el caso).
- Conocimiento de la normatividad del sector salud vigente.

En el proceso de revisión de las cuentas médicas, se realiza básicamente sobre dos

aspectos:

1. Los soportes de las facturas que por exigencia propia de la Entidad

Promotora de Salud se le pide a las IPS como requisito de presentación de
cuentas.
2. La verificación del cumplimiento de normas legales de facturación.

Dentro del primer aspecto cabe tener en cuenta los documentos considerados como
de estricta presentación como soporte de la cuenta:

 Documentación de autorización que se debe anexar en la factura

correspondiente al caso específico.
 Remisión y/u hoja de seguridad si es el caso.
 Cédula o documento de identidad tanto del paciente como del beneficiario si
es el caso.
 Carnet que acredite los derechos como afiliado o beneficiario.
  Hoja de afiliación del beneficiario (sustituto).
 Autoliquidación o recibo de pago.
 Soportes de la atención prestada.

El segundo punto dentro del proceso de auditoría es la verificación de los contenidos

de la factura con respecto a los requisitos mínimos de Facturación establecidos en
el Estatuto Tributario Articulo 617 y 618, Ley 223/95 con sus Decretos
reglamentarios 1094/96 y 1165/96 y Resoluciones 3878 y 5709 de la DIAN, tales
como:
 Factura original.
 Numeración consecutiva de la factura.
 Razón social.
 Número de identificación tributaria (NIT).
 Fecha de expedición.
 Datos del paciente (nombre, número de identificación, edad, dirección y
teléfono).
 Numero de historia clínica.
 Nombre y NIT. de la IPS.
 ítems relacionando la actividad facturada, entre estos ítems encontramos:
 Numeración de cada ítem.
 Codificación de los ítems.
 Descripción del servicio.
 Cantidad.
 Valor unitario.
 Valor total.
 Firma del paciente.
 Huella digital del paciente.
 Firma del responsable del hospital.

Además, en la Revisión de Cuentas, se hace necesario que otros profesionales del

área de la salud también conceptúen sobre casos específicos del proceso de
revisión en cuanto a pertinencia, integralidad, suficiencia y racionalidad técnico
científica en la atención brindada. Se trata también de una comparación entre la
factura presentada por el prestador y el contenido de la Historia Clínica o
documentos clínicos de soporte.
 SOPORTES

Por cada paciente o grupo de pacientes atendidos en un periodo determinado, debe

existir una factura o documento equivalente elaborado bajo los parámetros
establecidos por la DIAN.

La factura debe expedirse a nombre de la aseguradora y/o responsable

correspondiente.

Dicha factura debe ir acompañada de unos soportes que están determinados por
normatividad y que sirven de herramienta para los auditores verificar la prestación
del servicio y su correcta facturación.

Los soportes son todos los documentos que acompañan la Factura, y que son
exigidos por las Entidades Aseguradoras y/o responsables de pago, como soporte
de la prestación de los servicios de salud. Estos son:

- Factura o documento equivalente.

- Detalle de cargos.
- Autorización.
- Epicrisis
- Resultado de exámenes de apoyo diagnóstico.
- Descripción quirúrgica.
- Registro de anestesia.
- Comprobante de recibido del usuario.
- Hoja de traslado.
- Orden y/o formula médica.
- Lista de precios.
- Recibo de pagos compartidos.
- Informe patronal de accidente de trabajo.
- Factura por el cobro al SOAT y/o ADRES.
- Historia clínica.
- Hoja de atención de urgencias.
- Odontograma.
- Hoja de administración de medicamentos.
 CODIFICACION DE GLOSAS

Glosa:
Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable
del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del
prestador de servicios de salud.

Devolución:
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de
devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de
autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma,
factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo
no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento
de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar

la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de
glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios
de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y
respuesta a las glosas.

La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos
generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar
dentro de cada concepto general.

Los códigos generales son los que me indican el tipo de glosa y estos son:

1. Facturación.
2. Tarifas.
3. Soportes.
4. Autorización.
5. Cobertura.
6. Pertinencia.
8. Devoluciones