UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y TECNOLÓGICAS
TSU CITOTECNOLOGÍA.
TRABAJO MONOGRÁFICO.

FACTORES DE RIESGO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL EN

PACIENTES MASCULINOS EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 40 Y 60
AÑOS

AUTORES:

CARRASQUEL, YELIZKA
RIVAS, MIGUEL
RODRIGUEZ, GENESIS
TUTOR:
CARMELINA TINO

BÁRBULA, JUNIO DE 2017

1
 UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y TECNOLÓGICAS
TSU CITOTECNOLOGÍA.
TRABAJO MONOGRÁFICO

CONSTANCIA DE ENTREGA

La presente es con la finalidad de hacer constar que el Informe Monográfico

titulado:
FACTORES DE RIESGO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL EN
PACIENTES MASCULINOS EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 40 Y 60
AÑOS.

Presentado por los bachilleres:

Genesis Rodríguez C.I: 26.116.772

Miguel Rivas C.I: 20.951.092
Yelizka Carrasquel C.I: 25.591.340

Fue leído y se considera apto para su presentación desde el puto de vista

metodológico, por lo que tienen el derecho de hacer la presentación final de su
INFORME MONOGRAFICO. Sin más que hacer referencia, se firma petición de la
parte interesada a los ______días del mes de Junio del año 2017.

________________

Nombre del Tutor: CARMELINA TINO

C.I: ____________

2 ii
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y TECNOLÓGICAS
TSU CITOTECNOLOGÍA.
TRABAJO MONOGRÁFICO

CONSTANCIA DE APROBACIÓN

Los suscritos miembros del jurado designado para examinar el Informe

Monográfico titulado:
FACTORES DE RIESGO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL EN
PACIENTES MASCULINOS EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 40 Y 60
AÑOS.

Presentado por los bachilleres:

Genesis Rodríguez C.I: 26.116.772

Miguel Rivas C.I: 20.951.092
Yelizka Carrasquel C.I: 25.591.340

Hacemos constar que hemos examinado y aprobado el mismo, y que aunque no

nos hacemos responsables de su contenido, lo encontramos correcto en su
calidad y forma de presentación.

Fecha: _______________

____________________
Profesor

___________________________ ________________________

Profesor Profesor

3 iii
 INDICE GENERAL

PP.

CONSTANCIA DE ENTREGA ......................................................................... ii

CONSTANCIA DE APROBACIÓN ................................................................. iii
RESUMEN ...................................................................................................... v
ABSTRACT .................................................................................................... vi
INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 07
PREVALENCIA DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL ..................... 10
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
UNA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL ................................................. 13
TÉCNICAS DE CRIBADO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL ......... 17
La Citología anal. .................................................................................... 18
Biopsia anal ............................................................................................ 19
Anoscopia de alta resolución .................................................................. 19
Otros métodos ........................................................................................ 20
CONCLUSIONES ........................................................................................ 21
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 23
ANEXOS ...................................................................................................... 25

iv4
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y TECNOLÓGICAS
TSU CITOTECNOLOGÍA
TRABAJO MONOGRÁFICO

FACTORES DE RIESGO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL EN

PACIENTES MASCULINOS EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 40 Y 60
AÑOS.

AUTORES:
CARRASQUEL, YELIZKA
RIVAS, MIGUEL
RODRIGUEZ, GENESIS

TUTOR:
CARMELINA TINO

Año: 2017

RESUMEN

La Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA), es una lesión precursora que ha aumentado

de forma significativa, especialmente en grupos de riesgo como son los pacientes
homosexuales y los inmunosuprimidos, el objetivo general es el de analizar los
factores de riesgo de la neoplasia intraepitelial anal en pacientes masculinos en
edades comprendidas entre 40 y 60 años. La metodología utilizada fue un diseño
documental de tipo descriptivo. La infección por un genotipo oncogénico del virus
del papiloma humano (VPH) en el canal anal o en la piel perianal, desencadena
una progresión de éstas lesiones displásicas intraepiteliales, sin embargo se
desconocen muchos de los factores implicados en la progresión y regresión de la
infección viral a la displasia y al carcinoma anal. La NIA puede diagnosticarse a
través del cribado mediante citología y biopsia guiada por anoscopia de alta
resolución, y puede tratarse mediante diferentes procedimientos, con el fin de
evitar la progresión a carcinoma anal invasivo. Se concluyó que la NIA se presenta
mayormente en la sexta década de vida, en ambos sexos, destacando que ésta se
ha incrementado de manera significativa en los hombres y su incidencia es de
características epidémicas en los homosexuales.

Palabras clave: Neoplasia intraepitelial anal. Anoscopia de alta resolución.

Carcinoma anal.

v5
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y TECNOLÓGICAS
TSU CITOTECNOLOGÍA
TRABAJO MONOGRÁFICO

RISK FACTORS ANAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA IN MALE PATIENTS

AGED BETWEEN 40 AND 60 YEARS

AUTHORS:
CARRASQUEL, YELIZKA
RIVAS, MIGUEL
RODRIGUEZ, GENESIS
TUTOR:
CARMELINA TINO

Year: 2017

ABSTRACT

The anal intraepithelial neoplasia (AIN) is a precursor lesion that has increased
significantly, especially in risk groups such as homosexual patients and
immunosuppressed, the overall objective is to analyze the risk factors of anal
intraepithelial neoplasia in male patients aged between 40 and 60 years. The
methodology used was a documentary descriptive design. Infection with an
oncogenic genotype of human papillomavirus (HPV) in the anal canal or perianal
skin, triggers a progression of these intraepithelial dysplastic lesions, however
many of the factors involved are not known in the progression and regression of
infection viral dysplasia and anal carcinoma. The AIN can be diagnosed through
screening with cytology and biopsy guided by anoscopy high resolution, and can
be treated by different methods, in order to prevent progression to invasive anal
carcinoma. It was concluded that the AIN is presented mostly in the sixth decade of
life.

Keywords: Anal intraepithelial neoplasia. Anoscopy high resolution. Anal

carcinoma.

vi6
 INTRODUCCIÓN

La neoplasia intraepitelial anal (NIA), es una lesión precancerosa que puede

evolucionar hacia un cáncer escamoso de margen y/o canal anal de cuya historia
natural se desconocen muchos aspectos (1). El carcinoma anal o cáncer de ano
constituye alrededor del 1,5 % de todos los tumores malignos del tubo digestivo.
Es una afección poco habitual, se ha evidenciado un aumento en su incidencia en
los últimos años. Estudios epidemiológicos señalaron que su desarrollo está
asociado al virus del papiloma humano (VPH). La variedad histológica más común
es el carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide). Las patologías
malignas del canal anal son tres a cuatro veces más usuales que los del margen
anal, considerando que los tumores que se encuentran en la mucosa escamosa o
epitelio transicional son carcinomas de células escamosas y manifiestan un
comportamiento similar en conjunto, a pesar de que pueden mostrar una
apariencia macroscópica variable. Por ello, han acordado que el término
“carcinoma anal” se relaciona al carcinoma epidermoide de la región anal, y
ambos términos se emplean de manera indistinta. En los últimos años han
ocurrido grandes avances en la comprensión de la etiopatogenia, diagnóstico y
tratamiento de esta entidad (2).

En la actualidad se generalizan bajo el término de carcinoma anal tanto el

carcinoma del propio canal como el carcinoma perianal, ya que posiblemente
comparten un origen común a pesar de las desigualdades en cuanto a evolución,
riesgo de diseminación regional y sistémica, y abordaje terapéutico. Originalmente,
se consideraba que el carcinoma anal se producía partir de procesos inflamatorios
de la región perianal, y era tratado de manera rutinaria mediante abordajes
quirúrgicos radicales, habitualmente resección abdominoperineal y colostomía
permanente. Debido a recientes estudios epidemiológicos y clínicos, se ha
determinado que se trata de un tumor biológicamente muy parecido a las
neoplasias de cuello uterino y tiene como factor etiopatogénico principal a la
infección por el VPH (3).

En otras palabras, se permite un control clínico menos agresivo en muchos casos,

por consiguiente menor morbilidad al mantener el esfínter anal. Por otra parte, hoy

7
en día la incidencia de carcinoma epidermoide anal se ha incrementado de forma
alarmante y representa un importante problema de salud en ciertos grupos de
riesgo como lo son los pacientes homosexuales, los inmunosuprimidos, y mujeres
con antecedentes de alteraciones en la citología cervical y/o vaginal (3).

La NIA puede diagnosticarse a través del cribado mediante citología y biopsia

guiada por anoscopia de alta resolución, y puede manejarse mediante diferentes
procedimientos con el propósito de evitar la progresión a carcinoma anal invasivo.
El tratamiento de esta neoplasia depende de los factores de riesgo y el deseo del
paciente en conseguir el tratamiento debido a la morbilidad como consecuencia
en los métodos utilizados. La biopsia quirúrgica está permitida sólo ante lesiones
macroscópicas sugestivas de progresión.

Esta patología se presenta con mayor recurrencia en la sexta década de vida,

tanto en hombres como en mujeres y el riesgo es significativamente mayor en las
poblaciones urbanas respecto a las rurales. Si bien el cáncer de ano no es usual
en la población general, su incidencia ha ido incrementándose en las últimas
décadas, aún en pacientes inmunocompetentes. Esta peculiaridad puede
atribuirse a hombres heterosexuales que no manifiestan relaciones anoreceptivas.
Afectando principalmente a homosexuales según datos epidemiológicos (4).

El carcinoma epidermoide del ano, generalmente se presenta como un tumor

vegetante de esta región, que está acompañado de hemorragia y dolor; inclusive
lesiones pequeñas pueden provocar síntomas locales intensos, por lo que su
identificación temprana debería ser sencilla. Sin embargo, esta sintomatología es
a menudo atribuida erróneamente a la presencia de enfermedad hemorroidal, con
el retraso en el diagnóstico y el tratamiento. Es importante que el personal
hospitalario tome en cuenta que el padecimiento hemorroidal no produce dolor
salvo que se presente trombosis, por lo que un paciente con la presencia de masa
tumoral y daño debe ser cuidadosamente evaluado, inclusive con la utilización de
anestesia, y valorando la posibilidad de toma de biopsias (5).

El cáncer epidermoide del ano que no recibe tratamiento, se esparce y desarrolla

localmente hacia los tejidos adyacentes y a los órganos del piso pélvico,

8
incluyendo el esfínter anal, la vagina o la próstata. Cuando se presenta tenesmo y
urgencia dolorosa para defecar, esto sugiere propagación del tumor hacia el
esfínter anal (6). La presencia de verrugas anogenitales asociadas con carcinoma
anal, se encuentra en 50% de los pacientes homosexuales y en 20% de pacientes
heterosexuales (7).

Los cánceres del margen anal y los del canal anal poseen un drenaje linfático
diferente. Los tumores que se encuentran en un espacio más proximal del canal
anal, drenan hacia los ganglios perirrectales e iliacos; en tanto que los cánceres
distales del canal anal y los del margen anal drenan únicamente hacia los ganglios
inguinales, es por ello que nos hemos interesado en desarrollar este tema, debido
al gran aumento que ha llevado a desarrollar esta patología, ocasionando
alrededor de 50.000 muertes al año (8).

Con todo lo antes expuesto, se plantea como objetivo general de esta

investigación analizar los factores de riesgo de la neoplasia intraepitelial anal en
pacientes masculinos en edades comprendidas entre 40 y 60 años. Para ello, es
necesario desarrollar los siguientes objetivos específicos: Determinar la
prevalencia de la neoplasia intraepitelial anal, evaluar cuáles son los principales
factores de riesgo para desarrollar una neoplasia intraepitelial anal y conocer las
técnicas de cribado de neoplasia intraepitelial anal.

Por otra parte, con respecto a la metodología de la investigación a formalizar se

utilizará un diseño documental de tipo descriptivo, mediante un proceso de
indagación bibliográfica. Este tipo de exploración permite conocer a fondo las
bases teóricas del contenido que se está desarrollando, analizar las diferentes
corrientes de búsqueda que se encuentran disponibles en el país para los
profesionales en formación y con esto saber si existe o no déficit de información y
conocimiento del tema. Además, se utilizaron fuentes de información primaria y
secundaria, con respecto a visitas a centros especializados y la recolección
bibliográfica tanto de revistas, artículos, publicaciones periódicas, tesis y libros

9
 PREVALENCIA DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL

La Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA), histopatológicamente se define por la

presencia de un cambio progresivo total o parcial del epitelio normal del canal anal
por células inmaduras que tienen características de células basales Y afecta tanto
el epitelio del canal anal como la piel perianal, además es similar a lesiones
precursoras de cáncer de cérvix; la NIA puede ir progresando hacia un carcinoma
anal, también se ha demostrado que esta neoplasia se encuentra estrechamente
relacionada con el VPH ya que es considerado como la lesión precursora y ésta
puede ir avanzando progresivamente hacia un carcinoma escamoso anal después
de haber presentado varios grados de NIA (9).

Desde el punto de vista citológico, se le puede definir de forma similar a las

lesiones de cérvix, por lo que se puede utilizar la clasificación del Sistema de
Bethesda que tiene diferentes categorías: epitelio normal, lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado (LSIL), lesión escamosa intraepitelial de alto grado
(HSIL), células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) y
células escamosas atípicas no se excluye HSIL (ASCH). La diferenciación de
lesiones de bajo grado y alto grado le corresponde al área histológica cuando se
examina una biopsia realizada del canal anal, teniendo en cuenta, que su objetivo
es determinar el grado de profundidad en el epitelio estudiado, dividiéndolo en 3
partes, (NIA I, NIA II, NIA III) en función de la aparición de los cambios
morfológicos a medida que afecte el epitelio de menor a mayor profundidad (9).

En este orden de ideas, la neoplasia intraepitelial anal constituye un problema de

salud en ciertos grupos de población, entre los cuales se pueden mencionar los
siguientes: historia de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado o
carcinoma de cérvix, pacientes infectados por el VIH, pacientes
inmunodeprimidos, el contacto sexual anorreceptivo en varones que mantienen
relaciones sexuales con otros hombres, entre otros. Los pacientes que presentan
NIA mayormente no muestran ningún tipo de síntomas por lo que generalmente
esta neoplasia suele descubrirse de manera accidental al realizar los estudios
respectivos de piezas resecadas (hemorroides y condilomas anales) extraídas en

10
procedimientos quirúrgicos, esto ocurre en una proporción que puede llegar al 1%
de los casos de cirugía anal (10).

Al evaluar la prevalencia de estos grupos de riesgo, se observa que aumenta de

manera significativa en comparación a la población general. En efecto, la
prevalencia puede superar el 15% en pacientes infectados por el VIH, el 20% en
pacientes inmunodeprimidos como los de trasplante renal y por último, se ha
postulado que aproximadamente un 10% de los pacientes con condilomas anales
podrían tener diferentes grados de NIA, lo cual apoya la necesidad del estudio
histológico de los condilomas resecados en la práctica clínica diaria (10).

La prevalencia de NIA se calcula alrededor del 35% en homosexuales pero se

incrementa entre el 72-81% si estos presentan infección por el VIH. El aumento
de riesgo en pacientes infectados por VIH se refleja en un estudio donde el 81%
de los homosexuales con VIH presentaron displasia anal de algún grado. El
servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, no ha aplicado las pautas que se
recomiendan para la detección de lesiones precancerosas anales y debido a esto
los datos epidemiológicos de la NIA se encuentran en fase de estudio. Para poder
establecer una tasa de prevalencia de NIA hay que tener en cuenta a las personas
infectadas por VPH ya que representan una población de alto riesgo, debido a que
varios estudios han demostrado una prevalencia mayor en comparación a los
otros factores. Por otra parte, en estudios realizados en América Latina se
determinó una prevalencia de NIA del 8,5%, en su mayoría en pacientes
anorreceptivos, mientras que en Venezuela en el año 2010, se evidenció un 43%
de infección ano genital por VPH (11).

Diversos estudios realizados, han evidenciado la relación de la NIA con infección

por VPH, se ha demostrado que la prevalencia de VPH de alto riesgo en pacientes
con NIA III en estudio de casos y controles, se encuentra entre 84 y el 100%. Por
otra parte, también se ha relacionado la prevalencia de NIA en pacientes
inmunocomprometidos donde diversos estudios mostraron una citología anal
anómala en el 26% de las mujeres VIH-positivas y en el 8% de las mujeres VIH-
negativas, de igual forma otro estudio reciente, encontró NIA en 21% de las
mujeres VIH positivas y en 6% de las mujeres VIH negativas (12).

11
La NIA tan solo representa el 4% de todos los canceres de tracto genital inferior,
pero es importante destacar que la infección por VPH ano-genital ha aumentado y
afecta hasta un 20% de la población sexualmente activa en todo el mundo. El VPH
juega un papel importante para el desarrollo de la NIA tanto así que se podría
afirmar que es la lesión precursora y sería imposible hablar de su prevalencia sin
mencionar al VPH, ya que este es un factor de riesgo y está asociado al desarrollo
de cáncer anal (12). Del mismo modo, el carcinoma anal representa tan solo del 1
al 2% de todos los tumores malignos del aparato digestivo y el 1 al 4% de todos de
los carcinomas de colon, recto y ano. De todos los carcinomas, el epidermoide
constituye la gran mayoría de todos los canceres primarios de ano dejando en
segundo lugar a los adenocarcinomas y melanomas(12).

Según el Dr Reyes, M; del Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo en

La Habana, Cuba, opina que el cáncer epidermoide anal puede presentarse en
dos localizaciones anatómicas: el conducto anal en 85% de los pacientes y el
margen anal en 15% de los casos. Las neoplasias que se presentan en el canal
anal pueden ser, a su vez, de dos variedades: queratinizantes y no-
queratinizantes, dependiendo de si se localizan por abajo o por arriba de la línea
pectínea, respectivamente.

Señalando lo anterior, se creía que la población de mayor riesgo para desarrollar

cáncer anal eran las mujeres y los ancianos, pero esto ha cambiado en estos
últimos años, ya que se ha incrementado la incidencia hasta el 96% en hombres y
36% en mujeres, estas cifras se atribuyen al diagnóstico de casos nuevos en
poblaciones de alto riesgo como lo son pacientes inmunocomprometidos que
presentan HIV o aquellos que han recibido un trasplante de órgano sólido como el
riñón, registrándose una tasa de carcinoma anal diez veces mayor que en la
población general.

Los homosexuales, el tabaquismo, los condilomas genitales y anales, relaciones

sexuales anorreceptivas, mujeres con antecedentes de neoplasias cervical hay
que enfatizar que el factor de riesgo más importante es la infección por VPH ya
que tiene una alta asociación con la NIA y la progresión a un carcinoma
epidermoide; el aumento de la tasa incidencia de carcinoma anal en las últimas

12
décadas ha sido tal que se ha llegado a acercar a la de cáncer cervical antes de
utilizar la tamización con citología, por lo que se ha convertido en el origen de la
elevada mortalidad y morbilidad en esta población (13).

La incidencia del carcinoma anal se incrementa con la edad, presentándose con

mayor frecuencia en la sexta década de vida con un promedio de edad de 62
años; mientras que los canceres de canal anal son más frecuentes en las mujeres
mayores aunque todavía los estudios no han identificado factores de riesgo
específicos de género en las mujeres; el cáncer de margen anal es igual tanto en
hombres como en mujeres.

En una investigación realizada en Venezuela durante el decenio de 2000-2008 en

el Instituto Oncológico “Dr. Miguel Pérez Carreño” (IOMPC) del estado Carabobo
que incluyó 18 pacientes con un diagnóstico clínico e histológico de cáncer de
canal anal revelo que los rangos de edades fueron entre 47 a 75 años con una
media de 62,5 +/- 9,48 años. El 83, 33% del sexo femenino siendo el 66,66% de
los casos personas de 60 años y más (13).

Resaltando, que aunque no se conocen las tasas de prevalencia de NIA del

carcinoma epidermoide anal, se ha registrado en estos últimos años un aumento
en el número de personas afectadas por estas patologías en un grupo de
población de mayor riesgo como lo son individuos infectados por VPH, pacientes
inmunocomprometidos por el VIH o el trasplante de órganos sólidos como el
riñón, mujeres con antecedentes de carcinoma o displasia cervical, homosexuales
o pacientes anorreceptivos (13).

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR UNA

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL

La Neoplasia Intraepitelial anal es una afección relativamente poco frecuente,

aunque su incidencia se está incrementando considerablemente, sobre todo en
poblaciones de alto riesgo como son los hombres homosexuales, mujeres con
antecedentes de displasia cervical, vulvar o vaginal, la infección por VPH, en
donde está muy bien demostrada la asociación que existe entre ésta infección con
el desarrollo de la NIA, por otra parte tenemos la coinfección con otras
13
enfermedades de transmisión sexual, inmunosupresión, un número elevado de
parejas sexuales, el hábito tabáquico, los condilomas genitales y anales, las
relaciones sexuales anorreceptivas y la infección por VIH, recordando que un
factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que
aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión (14).

Dicho esto, es importante que en los centros de atención primaria sean

investigados los factores de riesgo del cáncer anal en el interrogatorio, resultando
aconsejable averiguar sobre la historia sexual del paciente y antecedentes de
enfermedades de transmisión sexual dada la asociación con el VPH, y asimismo
debe estudiarse la población VIH (+).

En las últimas décadas se ha ido delineando la biología del VPH y el importante rol
que desempeña en los cánceres de la zona anogenital. La infección por VPH
representa un serio problema sanitario a nivel mundial, siendo la enfermedad de
transmisión sexual más frecuente. Se estima que en el mundo 630 millones de
personas se encuentran infectadas. En la mayoría de los pacientes el virus es
rápidamente bloqueado por el sistema inmune, con manifestaciones clínicas en
sólo el 1 % de los afectados, pero se estima que la prevalencia de infección
subclínica oscila entre el 10 y el 46%. En las poblaciones de los especímenes de
biopsia de neoplasias escamosas anales contienen ADN de VPH, principalmente
de los subtipos 16 (80%) y 18 (10%). Las relaciones sexuales anoreceptivas están
relacionadas con lesiones intraanales, pero las lesiones perianales pueden no
estar vinculadas con esta práctica sexual. El ano presenta, una zona de mucosa
transicional activa que es vulnerable a la infección por VPH. La metaplasia
escamosa que ocurre por encima de la línea pectínea representa la
transformación del epitelio columnar totalmente desarrollado hacia epitelio
escamoso relativamente inmaduro. Una vez que el virus penetra la barrera epitelial
su ADN puede acceder al núcleo celular, si una cepa de alto riesgo tiene acceso a
tejidos que se están reproduciendo la infección puede permanecer y diseminarse,
persistiendo por décadas con incrementado riesgo de cáncer (14).

Se han identificado más de 100 subtipos del virus VPH. Todos son epiteliotrópicos,
y no infectan a la dermis subyacente. Al menos 23 de estos subtipos pueden

14
infectar el tracto anogenital con diferente riesgo neoplásico. El riesgo de
transformación neoplásica depende del subtipo. Los de bajo riesgo (6,11, 42, 43 y
44) están asociados con condilomas acuminados y NIA de bajo grado. Los
encontrados en NIA de alto grado y carcinoma invasor son los subtipos 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 50, 51, 53, 55,56, 58, 59, y 687. Aproximadamente del 90% - 93%
del carcinoma de células escamosas del canal anal es atribuible a VPH (14).

En contraste a lo anteriormente expuesto, el VPH por contacto anorreceptivo,

sobre todo en hombres homosexuales, se reconoce como la causa estadística
más significativa para el desarrollo de cáncer anal en los hombres. Las
manifestaciones clínicas de la infección por VPH son numerosas y pasan de ser
asintomáticas a producir lesiones hiperplásicas, papilomatosas y verrugosas,
lesiones intraepiteliales y cáncer con las manifestaciones propias de la
enfermedad.

La importancia del sistema inmune para controlar este tipo de patologías ha sido
bien establecida, ya que, la inmunosupresión es un factor de riesgo muy
significativo. Las personas cuya inmunidad está comprometida tienden a
desarrollar enfermedad y presentan lesiones anales preinvasoras e invasoras con
mayor frecuencia, como ocurre en el caso de pacientes con infección por VIH,
enfermedades inmunológicas, y con tratamientos de radioterapia y quimioterapia,
entre otras.

Por otro lado, los factores genéticos, al margen de la inmunodepresión, pueden

desempeñar un papel importante en la respuesta de la inmunidad celular a la
infección por el VPH. Los cambios cromosómicos que supongan una ganancia del
cromosoma 3q se han correlacionado con la severidad del grado histológico.

Además, se encuentran los factores asociados con el riesgo de lesiones anales

que aumentan con el número de parejas sexuales y con el incremento de infección
anal por varios tipos de VPH. Las mujeres con alto riesgo son aquellas con
lesiones cervicales de alto grado y cáncer vulvar y/o cervical (14).

En la actualidad, entre las enfermedades de trasmisión sexual el VPH en la región

anal es una de las más frecuentes. Éste es un problema de salud pública que
15
trasciende mayormente entre homosexuales y que es precursora principal a un
carcinoma anal. En los últimos años se han incrementado un porcentaje elevado
de nuevos casos de carcinoma de ano, también se han acrecentado de manera
similar las neoplasias genitales de origen infeccioso, con un incremento
considerable entre hombres que practican sexo con hombres. Hoy en día, el
carcinoma anal es la cuarta neoplasia más común en hombres VIH positivos (15).

El hábito tabáquico también es un factor de riesgo reconocido de cáncer de

células escamosas en diferentes órganos: vulva, vagina, cuello uterino, ano y
pene. La correlación existente entre el tabaquismo y NIA detectada por citología
anal sólo ha sido informada por un grupo en la literatura. Según Etienney et al, tras
la aplicación de un protocolo de citología anal en una población seleccionada,
detectaron un aumento de las lesiones de NIA en pacientes fumadores activos. La
relación del tabaco con el carcinoma escamoso de ano había sido comunicada en
la literatura sin conocer el efecto del tabaco por sí mismo o su asociación con
otros factores de riesgo asociados como hábitos sexuales de riesgo o la propia
infección por el VPH. A pesar de ello se ha señalado que ciertas sustancias
químicas contenidas en el tabaco podrían determinar cambios tóxicos en el ADN
del epitelio del canal anal y, por lo tanto, podrían explicar en parte estos hallazgos.

La ampliación progresiva en el número de casos ha convertido al carcinoma anal

en una de las neoplasias no determinantes de SIDA más frecuentes en los países
occidentales (16); circunstancialmente, los mecanismos que relacionan la
inmunodepresión progresiva y el desarrollo de NIA no han sido aclarados. En
diversos estudios se ha demostrado que, al contrario que en otras neoplasias
asociadas al VIH, la incidencia del carcinoma anal permanece estable tras el
diagnóstico de SIDA. Por ello se ha sugerido que la inmunodepresión por VIH se
debería considerar como un factor facilitador, pero que la progresión hacia
carcinomas invasivos requiere la aparición de otros factores adicionales, como
mutaciones genómicas en el huésped que se acumularían en etapas más
avanzadas del proceso.

En conclusión, los factores de riesgo referidos explicarían que los cambios

genéticos serian el factor fundamental para la progresión de NIA II y III a

16
carcinoma epidermoide anal más que la inmunodepresión por sí misma. Se
justificaría así el escaso impacto que la reconstitución inmune ha demostrado
tanto estadísticamente como en la práctica clínica en la historia natural del
carcinoma anal y sus lesiones precursoras.

TÉCNICAS DE CRIBADO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL

Como se ha mencionado anteriormente, la aparición de neoplasias malignas

anorrectales es mayor en poblaciones de alto riesgo (hombres homosexuales o
mujeres heterosexuales que en común practican coito anal, los infectados por el
VIH, los adictos al tabaquismo, los que sufren condilomas genitales y anales,
entre otros.) lo cual hace necesario implementar métodos diagnósticos tempranos,
ya que si estos tumores se diagnostican tardíamente, requerirán un manejo
complejo y costoso, con corta supervivencia y mala calidad de vida. El cáncer
cervico-uterino y el cáncer anal, además de compartir factores de riesgo y
etiológicos, permiten que una exploración sencilla pueda llevarse a cabo con
relativa facilidad (17).

Desde hace varios años la citología de ano y recto ha sido recomendada y

utilizada por diversos autores como un procedimiento útil en el diagnóstico
temprano de lesiones neoplásicas en estas áreas.

La NIA puede diagnosticarse a través del cribado mediante citología y

biopsia guiada por anoscopia de alta resolución, y puede tratarse mediante
diversos procedimientos, con el fin de evitar la progresión a carcinoma
epidermoide. El primer paso en el cribado de la población de riesgo es la
elaboración de una citología anal, si hay presencia de un hallazgo patológico en la
citología será indicación para la realización de una anoscopia de alta resolución
con toma de biopsia (Figura A).

Reiterando, que el carcinoma epidermoide anal se desarrolla sobre lesiones

precursoras que se pueden diagnosticar y tratar, es un tumor teóricamente
prevenible, que presenta similitudes evidentes con el carcinoma de cérvix desde el
punto de vista epidemiológico, factores de riesgo y características anatómicas e
histológicas . En los últimos años, se han iniciado programas de detección precoz
17
del carcinoma anal que siguen protocolos de actuación y guías clínicas similares a
las establecidas para el carcinoma cervical, con la esperanza de que su aplicación
obtenga los mismos efectos positivos, recordando que es la segunda neoplasia no
definitoria de SIDA, y en las últimas décadas la incidencia se incrementó un 96%
en hombres y 36% en mujeres. Este aumento ha sido mayor en homosexuales,
hasta el punto que se acerca a los rangos en los que se encontraba el cáncer
cérvico-uterino antes de que se empleara la citología cervical como método de
detección precoz de cáncer (18).

La Citología anal.

Se trata de una técnica sencilla y cómoda de realizar que permite obtener células
para el estudio citopatológico, siendo posible determinar diferentes patologías.
Una ventaja importante de la citología anal es que puede colectar células de todo
el canal, permitiendo así una mejor muestra para la interpretación y diagnóstico
citológico. Cabe destacar, que la obtención de células de la zona transicional no
está indicada, ya que incrementa la probabilidad de contaminación fecal que
la hace inadecuada para su valoración (18).

Esta técnica se lleva a cabo mediante la introducción hasta 3 cm de profundidad,

de un cepillo de citología (Cytobrush) en el canal anal, que se extraerá siguiendo
un movimiento circular con el objeto para permitir el contacto con las paredes del
canal anal. Luego, se procede a sumergir al cepillo en un vial con líquido
conservador (por ejemplo PreservCyt). En la actualidad, las técnicas citológicas
han mejorado de forma significativa y han demostrado tener una sensibilidad (69-
93%) y especificidad (32-59%) similares a la citología cervical (19). Sin embargo,
y al igual que ocurre en el cérvix, la citología no predice de forma adecuada el
grado de afectación histológica.

Ante un diagnóstico citológico de NIA, deberá realizarse una exploración

anorrectal completa con microbiopsias de las zonas de sospecha para confirmar el
diagnóstico y determinar el grado de displasia. Posteriormente, se podrá evaluar
también de esta manera la extensión de la enfermedad en el canal anal (Figura B).

18
Biopsia anal.

El estudio histológico mediante biopsia de las lesiones constituye la prueba de

referencia para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la NIA. Mediante
esta técnica las lesiones se pueden clasificar de acuerdo a su progresión (NIA I, II
y III). Por lo general, la obtención de muestras es un procedimiento que puede
resultar molesto para el paciente y el clínico necesita realizar una exploración muy
adecuada del canal anal, por lo que se recomienda realizarla con anestesia (19).

Deben efectuarse constantemente biopsias de las áreas del canal anal que
presenten alteración de la coloración normal. También se recomienda realizar el
denominado mapeo anal, que consiste en la toma de microbiopsias de todos los
cuadrantes (mínimo de 3 biopsias desde la piel perianal hasta 2 cm por encima de
la línea dentada para cada uno de los cuadrantes) con el propósito de evaluar la
presencia y extensión de la enfermedad (20).

Anoscopia de alta resolución.

La anoscopia de alta resolución se ha descrito fundamentalmente para detectar

lesiones subclínicas y conocer la propagación de la enfermedad. Esta técnica es la
recomendada actualmente para la exploración completa si se quiere detectar las
lesiones de NIA, y requiere la utilización de un colposcopio con luz, equipado
específicamente con una lente magnificadora de imágenes que permita detectar
zonas con sospecha de NIA. Estas lesiones suelen mostrar con esta técnica una
coloración blanquecina al contacto con una solución de ácido acético al 0,2%
aplicado con un algodón en el canal anal. Esto permite, mediante una luz de
fluorescencia, describir y practicar, en algunos casos, la biopsia de las áreas con
NIA.

Se puede observar lo siguiente: el epitelio sano se ve rosa y brillante, mientras

que el epitelio displásico se ve apagado y blanco (este tejido es el que debe
someterse a biopsia). También puede aplicarse una tinción con Lugol para teñir
más adecuadamente las áreas afectadas, las cuales aparecen con un color
pardusco. La utilización de solución de ácido acético con concentraciones

19
superiores al 0,5% (como en las lesiones del cérvix) no se cree necesaria en el
ano, por ser las células de esta área más altas en queratinización.

La anoscopia de alta resolución ha demostrado tener un valor positivo del 49%

para detectar lesiones de NIA de alto grado, y es una pesquisa fundamental para
el manejo de estos pacientes (Figura C y D).

Otros métodos

El spray de índigo carmín se utiliza mucho en la endoscopia gastrointestinal

para reforzar los márgenes y el contorno de las lesiones mucosas. Se ha
empleado con éxito en algunos casos para delinear los márgenes de una
lesión anal de neoplasia intraepitelial anal de alto grado que se definía mal en la
colposcopia. Por otra parte, el foto-diagnóstico se basa en la conversión selectiva
del ácido 5 -aminolevulínico en un fotosensibilizante activo que emite
fluorescencia roja bajo luz ultravioleta por parte de las células displásicas
del cuello uterino y de la vejiga, asimismo se ha utilizado de manera
satisfactoria en algunos casos de neoplasia intraepitelial anal de grado 3,
ubicándolo como un método de diagnóstico para biopsias dirigidas o para
tratamientos de lesiones subclínicas de alto grado (21).

Durante todos estos años los estudios poblacionales reflejan la realidad del
incremento alarmante en el diagnóstico de carcinoma epidermoide, especialmente
en los pacientes infectados por el VIH y VPH, aunque aún no existen guías
nacionales o internacionales que impongan el cribado de la NIA como práctica
clínica habitual, se deberían implementar para ofrecer la prevención de la misma.
Es aquí en donde entra el papel de la citología anal que es complementada si
fuese el caso con la biopsia y con la anoscopia de alta resolución para el
diagnóstico de la Neoplasia Intraepitelial Anal con el fin de evitar la progresión a
un carcinoma epidermoide.

20
 CONCLUSIONES

En el mundo actual, existen innumerables problemas en el ámbito de la salud,

entre ellos está, la Neoplasia Intraepitelial Anal, la cual se presenta por una
lesión que se identifica por cambios celulares de displasia; la NIA puede ir
progresando hacia un carcinoma anal, también se ha demostrado que esta
neoplasia se encuentra estrechamente relacionada con el virus del papiloma
humano (VPH), ya que es considerado como la lesión precursora y ésta puede ir
avanzando progresivamente hacia un carcinoma escamoso anal después de
haber presentado varios grados de NIA, resaltando que el porcentaje más
representativo afecta al sexo masculino en edades comprendidas entre 40 y 60
años.

Es importante resaltar que, la incidencia del carcinoma anal está en considerable

aumento, sobre todo en ciertos grupos de riesgo como los hombres
homosexuales, inmunosuprimidos, personas que tiene el hábito de fumar, de tener
varias parejas sexuales, y practicantes del sexo anal, en estos grupos también se
incluyen a las mujeres con antecedentes de displasia cervical, vulvar o vaginal, y
la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Por otra parte, el cribado de la NIA y su generalización han sido objeto de

controversia en los últimos años, y hoy en día la realidad es que aún no existen
guías nacionales o internacionales que lo impongan como práctica clínica habitual.
Sin embargo, durante todos estos años los estudios poblacionales reflejan la
realidad del incremento alarmante del carcinoma anal, especialmente en los
pacientes que tienen ciertos factores de riesgo. Las técnicas de cribado para la
detección de NIA son métodos de diagnóstico efectivos para la detección de
lesiones precursoras de carcinoma epidermoide anal, neoplasia que produce una
tasa de mortalidad alta.

Por otro lado, este tipo de tumor se desarrolla a través de lesiones precursoras
que pueden ser tratadas si se detecta anticipadamente, y debido a que este tipo
de neoplasia presenta las mismas características epidemiológicas, factores de
riesgo y características anatómicas e histológicas del carcinoma cervical, se han

21
iniciado programas de detección precoz del carcinoma anal siguiendo los misma
procedimientos del carcinoma del cérvix. Estas técnicas de pesquisa tienen la
característica de ser procedimientos sencillos y pueden realizarse con facilidad.

Entre estos métodos se encuentra la citología del canal anal que es una técnica
sencilla y cómoda para la detección precoz del cáncer, en la actualidad este
método ha mejorado su aplicación aumentando el porcentaje de sensibilidad
(69%-93%) y especificidad (32%-59%), cabe destacar, que con la citología anal no
se puede observar el grado de afectación de la NIA, por lo que otra de las técnica
de pesquisa es la biopsia anal, procedimiento que puede ser un poco incómodo
para los pacientes, pero que permite clasificar las lesiones de acuerdo al grado de
progresión en NIA I, II, III. Por otra parte, la anoscopia de alta resolución es
método utilizado fundamentalmente para detección de la NIA de alto grado. Por
supuesto, son necesarios más estudios que permitan definir mejor cuál es el
esquema de cribado óptimo para detectar la NIA, y sobre todo que establezcan las
pautas y el tratamiento más eficaz para la misma.

22
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Palefsky, JM. La detección de virus del papiloma humano ADN en la

neoplasia intraepitelial anal y cáncer anal. Quinta Edición. EEUU:
Editorial EA; 2011. 364-1481.

2 Ferrándiz, C. Detección precoz de la neoplasia intraepitelial anal en

pacientes de alto riesgo. Actas Dermosifiliogr. 2011, 102 (10), 102-754.

3 Garazi, E. Neoplasia intraepitelial anal: una revisión de conjunto. Revista

española de enfermedades digestivas. 2016, 108 (1), 31-39.

4 Devaraj, B. El tratamiento expectante de la displasia anal escamosa en

pacientes con VIH. Revista de medicina clínica. 2010, 214 (2), 15-22.

5 Rodríguez, W. Virus del papiloma humano y carcinoma epidermoide anal.

Rev Hosp Jua. 2011, 73 (2), 51-55.

6 Corman ML. Malignant tumor of the anal canal In: Colon and Rectal Surgery.
4th Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. 863-883.

7 Ryan DP, Mayer RJ. Anal carcinoma: histology, staging, epidemiology,

treatment. Curr Opin Oncol. 2009, 12 (4), 345-352.

8 Savoca PE, Wong WD. Anal carcinoma: anatomy, staging and prognostic
variables. In: Cohen AM, inaver SJ, eds. Cancer of the Colon Rectum and
Anus. McGraw-Hill. 1st Edition. EE.UU; 1995. 1013-1320.

9 Fernández, S. Lesiones intraepiteliales anales: opciones de screening y

tratamiento. Editorial Andal. 2013, 24 (1), 12-17.

10 Kreuter, A. Carcinoma anal en personas con VIH. Segunda Edición. Bogotá,

Colombia,Editorial El Sevier; 2010. 108-148.

11 Hernández, C. Infección por virus de papiloma humano: asociación entre

infección genital y anal-perianal. Revista Obstetricia y Ginecológica de
Venezuela. 2010, 70 (4), 1-4.

12 Sanz, B. Neoplasias asociadas al papiloma virus: Unidad de Infecciones de

Transmisión Sexual, CAP Drassanes, Instituto Catalán de la Salud, 2006,
26 (2), 1315-2556.

13 Gelder, O. Cáncer de mama y tumores primarios múltiples en el Instituto de

oncología Dr. Miguel Pérez Carreño. 2009, 85 (6), 11-14.

14 Herranz, P. Factores de riesgo de la Neoplasia anal en una cohorte de

pacientes infectados por VIH. [Tesis doctoral]. Madrid: Universidad
Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina; 2012.

23
15 Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV related cancers. Vaccine.
2006, 24 (3), 11-25.

16 Abbasakoor, F. Neoplasia intraepitelial anal. Tercera Edición. Barceñona,

España. Editorial Educa Sida; 2005. 364-1481.

17 Darragh TM. Diagnostic Cytopathology. 6th Edition. San Frascisco, California:

Anal cytology for anal cancer screening: Is it time yet; 2004. 371-373.

18 Jemal A, Simard EP, Dorell C. Informe Anual a la Nación sobre el Estado del
Cáncer. Revistas Médicas Latinoamericanas. 2013, 55 (261), 10-13.

19 La Rosa, L. Pesquisa del cáncer anal. Revista Argentina de

Coloproctoctología. 2007, 18 (4), 83-88.

20 Serra, F. Cáncer anal: lesiones precursoras y cáncer temprano.

Consideraciones sobre terminología, diagnóstico y Terapéutica. Revista
Médica de Rosario. 2014, 80 (4), 21-32.

21 Vallejos, C. Guía Práctica Clínica de Carcinoma Anal. Instituto Nacional de

Enfermedades Neoplásicas. 2011, 121 (5), 22-30.

22 Páres, D. Neoplasia Intraepitelial Anal. Medicina clínica. 2010, 127 (19), 3-15.

23 Academia Biomédica Digital. La Infección por el VPH: un problema de salud

pública en Venezuela. Portal Vitae. 2012, 2 (13), 13-17.

24
 ANEXOS

Figura A
Cribado mediante Citología.

Fuente: Sendagorta P, Herranza H, Guadalajara y F.X. Zamora. Actas Dermo - Sifiliográficas

Figura B

Obtención de la muestra citológica.

Fuente: Serra, F. Revista Médica de Rosario.

25
Figura C

Anoscopia de alta resolución

Fuente: Fernando Serra. Revista Médica de Rosario

Figura D

Fuente: Sendagorta P,Herranza H. Guadalajara y Zamora F. Actas Dermo– Sifiliográficas

26