INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Atención de pacientes con COVID-19

Índice

Introducción

Diagnóstico

Flujogramas
Identificación de caso sospechoso COVID-19
Seguimiento de contacto COVID-19

Grupos de riesgo

Atención de pacientes con: Tratamiento en el primer nivel de atención

Flujograma para el primer nivel de atención

COVID-19 Atención médica en segundo y tercer nivel de atención

Flujograma para segundo y tercer nivel de atención

RESUMEN
Referencia y contrarreferencia

Traslado de pacientes

Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI)

Manejo ventilatorio en pacientes con SIRA

Manejo hemodinámico en pacientes con SIRA

Otras estrategias

Bibliografía

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Atención de pacientes con COVID-19 Atención de pacientes con COVID-19

Introducción En diciembre de 2019, autoridades sanitarias de Wuhan, China,

reportaron casos de neumonía de etiología desconocida. En
enero de 2020 se confirmó que el agenta causal es un nuevo
coronavirus (SARS-CoV-2), por lo que actualmente se denomina
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en
Las infecciones del tracto respiratorio son generadas, en la mayoría de
inglés).1
los casos, por agentes virales. Estas infecciones pueden presentarse
de manera asintomática, o bien, manifestarse de diversas maneras, Distribución global de casos confirmados de COVID-19 por
desde enfermedad no complicada, con o sin fiebre, hasta neumonía o SARS-CoV-2 por laboratorio al día 19 de marzo del 2020
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA).1

Países con casos de transmisión local

Países con casos importados

Entre los agentes causantes de estas

191,127 4,979 164
infecciones están los coronavirus
humanos (hCoV). Estos agentes son
Total de casos Casos acumulados Casos confirmados
responsables de 10 a 30% de las
confirmados a en la región de las en México
infecciones respiratorias agudas en
nivel mundial Américas
población adulta, motivo por el cual, en
2017, la Organización Mundial de la 7,807 68
Salud (OMS) los colocó en su lista de
patógenos prioritarios.1 Total de defunciones Total de defunciones
Comunicado Técnico Diario Nuevo Coronavirus en el Mundo
(COVID-19), Secretaría de Salud, marzo 2020.

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Diagnóstico Flujogramas
La información disponible hasta el momento señala que el sospechoso COVID-19

Caso sospechoso COVID-19

periodo de incubación oscila entre cuatro y siete días (intervalo de
1
Establecer
sospechoso diagnóstico a
En virtud de la gran variedad de síntomas, para establecer el COVID-19 través de consulta
diagnóstico operacional clínico de gravedad se requiere: médica rutinaria

No
¿Cumple con

Caso sospechoso operacional?

Persona de cualquier edad que presente enfermedad

Sí
respiratoria aguda, leve o grave, y que cuente con alguno de
los siguientes antecedentes hasta 14 días del inicio de Elaborar el estudio epidemiológico de caso
sospechoso COVID-19 con base en los
síntomas2: lineamientos VE

bajo investigación por COVID-19, o

800/Correo ncov@dgepi.salud.gob.mx/
Viaje o estancia a países con transmisión local (jurisdicción sanitaria)
comunitaria* de COVID-19. (*China, Hong Kong, Corea
del Sur, Japón, Italia, Irán, Singapur, España, Francia,
Aislamiento (caso no grave en domicilio y en caso
Alemania y los siguientes estados de los Estados Unidos grave referir a segundo o tercer nivel) y toma de
de América: Washington, California y New York). muestra en coordinación con la jurisdicción
sanitaria

Persona que cumpla con la

SARS-COV-2
caso sospechoso y que por el InDRE

cuente con diagnóstico

Positivo Negativo

emitido por el Instituto de Informar a nivel

estatal/jurisdiccional
Informar a nivel
estatal/jurisdiccional y
Diagnóstico y Referencia y médico tratante, y médico tratante, y
establecer diagnóstico
realizar acciones de
Epidemiológicos (InDRE).2 control diferencial

Fuente: Dirección General de Epidemiología. Lineamiento estandarizado para la

vigilancia epidemiológica y por laboratorio de COVID-19. Disponible en:
https://www.gob.mx/salud/documentos/nuevo-coronavirus
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Flujogramas Grupos de riesgo

Seguimiento de contacto Actualmente los siguientes grupos se consideran de riesgo para
COVID-19 presentar complicaciones graves1:
Contacto(s) caso sospechoso COVID-19
Grupo 1
Establecer Menores de 5 años, sobre todo los menores de 2 años.
contactos
diagnóstico a
COVID-19
través de consulta Grupo 2
médica rutinaria
Población adulta de 65 años y más.
No
Grupo 3
¿Cumple con
Personas con:
operacional de
caso sospechoso? Enfermedad pulmonar crónica.
No
Termina Enfermedad cardiovascular (excepto hipertensión arterial
seguimiento
Sí aislada).
Elaborar el estudio epidemiológico de caso Nefropatías.
sospechoso COVID-19 con base en los
lineamientos VE Hepatopatías.
Enfermedad hematológica (incluyendo anemia falciforme).
800/Correo ncov@dgepi.salud.gob.mx/ Alteraciones metabólicas (incluyendo diabetes tipo 1, 2 y
(jurisdicción sanitaria)
gestacional).
Aislamiento (caso no grave en domicilio y en Afección neurológica (incluyendo afección cerebral, espinal,
caso grave referir a segundo o tercer nivel) y
toma de muestra en coordinación con la de nervios periféricos, parálisis, síndromes epilépticos,
jurisdicción sanitaria
evento vascular cerebral y afección intelectual).
Afección del neurodesarrollo.
Inmunosupresión inducida por medicamentos.
SARS-COV-2 por el
InDRE
Obesidad grado 3 (IMC ≥40 kg/m ).
Grupo 4
Positivo Negativo Personas que viven con VIH.
Informar a nivel Informar a nivel
Grupo 5
estatal/jurisdiccional y estatal/jurisdiccional y
médico tratante, y médico tratante, y Personas que viven en asilos u otros centros de cuidados a largo
realizar acciones de
control
establecer diagnóstico
diferencial
plazo.
Grupo 6
Fuente: Dirección General de Epidemiología. Lineamiento estandarizado para la Embarazadas y puérperas (hasta dos semanas después del parto).
vigilancia epidemiológica y por laboratorio de COVID-19. Disponible en:
https://www.gob.mx/salud/documentos/nuevo-coronavirus
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Tratamiento en el Flujograma para el ´

primer nivel de atención primer nivel de atención
Manejo en el primer nivel
El tratamiento inicial es sintomático.1 de atención

En cuanto al seguimiento de los pacientes con COVID-19, se Paciente con

recomienda una consulta a las 24-48 horas, particularmente en síntomas
pacientes considerados como de alto riesgo. Los datos de alarma respiratorios
incluyen1:
Datos de alarma Proporcionar
precauciones de
¿Cumple con No Continuar consulta
criterios de de paciente con
contacto,
Disnea. cubrebocas
síntomas
sospechoso de respiratorios
Oximetría de pulso menor de 94% al aire ambiente. quirúrgicos y COVID-19?
lavado de manos
Secreciones abundantes. Sí
Taquipnea.
Síndrome pleuropulmonar. Pasar a consultorio y realizar Evaluación clínica
aislamiento de contacto
Hipotensión arterial (incluyendo la necesidad de suspender o reducir
tratamiento antihipertensivo, presión arterial sistólica menor de 90
Sí
mmHg, presión arterial media menor de 65 mmHg, disminución de Solicitar traslado en ambulancia a Datos de alarma o
Unidad de Segundo Nivel. qSOFA≥1
40 mmHg de presión arterial sistólica habitual).
Exacerbación de sintomatología cardiovascular o respiratoria. No
Exacerbación de enfermedades crónicas subyacentes. 800 00 44 800/Correo
Traslado a la
Alteración del estado de consciencia. Unidad de ncov@dgepi.salud.gob.mx
Segundo Nivel
Vómito o diarrea persistentes. Coordinación con la jurisdicción
Descontrol glucémico. sanitaria para estudio de caso y
toma de muestras
Toma de muestras para diagnóstico
El paciente deberá ser trasladado en ambulancia a segundo o tercer de COVID-19 de acuerdo con los Realizar estudio epidemiológico de
lineamientos de vigilancia caso de acuerdo con los
nivel de atención si tiene datos de alarma o si presenta, al menos, un epidemiológica
lineamientos de vigilancia
dato de la herramienta qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment): epidemiológica
Alta a domicilio
Variables Parámetro con aislamiento, Sí No
datos de alarma y Alta a domicilio
Frecuencia respiratoria ≥22 por minuto Paciente con alto con aislamiento
revaloración en 24 riesgo
Presión arterial sistémica ≤100 mmHg horas y datos de
alarma
Escala de coma de Glasgow ≤13 puntos

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Atención médica en segundo y Tabla simplificada de umbrales específicos de PaO2/FiO2

tercer nivel de atención Adaptado de: Brown SM, Grissom CK, Moss M, Rice TW,
Schoenfeld D, et al.
Si se presenta una persona que cumpla con los criterios de caso
sospechoso, deberá permanecer en aislamiento.

Para tal cometido, la zona elegida

(puede ser el área de choque o un
consultorio) debe contar con las
recomendaciones de reconversión
hospitalaria.

Durante la evaluación clínica del paciente es necesario realizar las

siguientes actividades: Nonlinear imputation of PaO /FiO among patients with acute
respiratory distress syndrome. Chest 2016;150(2):307-313.
Actividades a realizar durante la evaluación clínica PaO : presión arterial de oxígeno.
FiO : fracción inspirada de oxígeno.
Actividad 1 SpO : saturación de oxígeno.
Cabe señalar que, de acuerdo con la evidencia actual, la disnea parece
ser el principal síntoma en pacientes en estado crítico por
Actividad 2 COVID-19.1
Recuerde que el estado de choque debe establecerse con la evidencia
Valorar la relación PaO /FiO o índice de Kirby en pacientes con clínica de perfusión tisular inadecuada1:
SpO ≤90%, pacientes con frecuencia respiratoria mayor de 22
Hipotensión arterial
respiraciones por minuto, con uso de musculatura accesoria y 2 (presión sistólica menor
Bajo gasto Aunado a estos datos,
de 90 mmHg, presión
urinario en
1
:
taquicardia, cianosis, agitación, deterioro del estado de arterial media menor de
consciencia). 1 6 horas. 65 mmHg o un
Llenado descenso de 40 mmHg
capilar >3 de la presión arterial
En caso de no contar con análisis gasométrico, se sugiere realizar segundos. basal).
el cálculo de la PaO /FiO 3
Alteración del Lactato
PaO /FiO mediante imputación no lineal, como se observa en la estado de sérico mayor
siguiente tabla : consciencia. de 2 mmol/L.

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Flujograma para segundo y

Si el paciente no presenta alguno de los datos clínicos señalados, se Paciente con tercer nivel de atención
síntomas
deberá proporcionar atención con las medidas descritas para el primer respiratorios
nivel.1

En caso necesario, para hospitalizar a un paciente se deben ¿Requiere Sí

atención inmediata
considerar los siguientes aspectos1: (TRIAGE)?

No
Proporcionar medidas de precaución de
Apego al contacto. Cubrebocas quirúrgico y lavado de
manos
autoaislamiento.
Escalas validadas: PSI
(Pneumonia Severity ¿Cumple con
Continuar consulta
Riesgos. criterios de No
Index), CURB-65 de paciente con
Acceso a los sospechoso de síntomas
(Confusion, Urea level, COVID-19? respiratorios
servicios de
Respiratory rate, Blood
salud. Sí
pressure and age ≥65),
Pasar a consultorio y realizar aislamiento de
NEWS (National Early contacto
Warning Score) o qSOFA.
Evaluación médica

Juicio clínico. Dar aviso a epidemiología/infectología UIES-DGE 800 00 44

hospitalaria 800/Correo
ncov@dgepi.salud.gob.mx
Realizar toma de muestras para diagnóstico
de COVID-19 y estudio de caso según
lineamientos de vigilancia epidemiológica

Intubación
orotraqueal
Sí Ingresar en Sí ¿Requiere Sí con medidas
Red de apoyo. ¿Tiene criterio de
hospitalización?
cama/camilla qSOFA≥2 intubación de precaución
con aislamiento NEWS ≥5 orotraqueal? contra
de contacto generación de
aerosoles
Tratamiento sintomatológico No No
No
Ingreso a cama Valoración por
Alta a de terapia intensiva
¿Es paciente No domicilio con hospitalización
de alto riesgo? aislamiento y con aislamiento
datos de
alarma ¿Cumple con
Sí criterios de
Alta a domicilio admisión
con aislamiento, a UCI?
datos de alarma y
revaloración en 24 Sí
horas
Manejo de
paciente critico

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Referencia y contrarreferencia Traslado de pacientes

Los casos deberán referirse de la siguiente manera1:
Para el traslado de los pacientes deberá considerarse lo siguiente1:
Casos con mayor complejidad
El traslado de pacientes sin
Deberán trasladarse a centros ventilación mecánica invasiva debe
hospitalarios con mayor capacidad de realizarse en una ambulancia de
resolución. soporte vital avanzado.

Casos menos complicados o en convalecencia

En pacientes con ventilación
Deberán trasladarse a las unidades mecánica invasiva, el traslado
con menor capacidad de resolución. deberá realizarse en ambulancia con
cuidados críticos y en compañía de,
al menos, un médico especialista.

1
Al respecto, se sugiere lo siguiente1: Las principales recomendaciones para el traslado son1:

Considerar referencia temprana a centros con Recomendación

capacidad de ofrecer ventilación en posición prona. Que el paciente tenga un periodo estable de
oxigenación (SpO de 88 a 92%, a menor
PaO /FiO , mayor riesgo en el traslado).
En caso de falla renal aguda temprana, considerar el
traslado a centros con capacidad de proporcionar
terapia de sustitución renal.
Recomendación 2
Que el paciente tenga estabilidad
Con base en la mecánica ventilatoria, el potencial de hemodinámica (a mayor requerimiento
vasopresor/inotrópico, mayor riesgo en el
reclutamiento y los factores que afectan la traslado).
monitorización de la mecánica ventilatoria
convencional, considerar el traslado a unidades con
capacidad de monitoreo ventilatorio avanzado.
Recomendación 3
Asegurar que el ventilador que se utilizará
durante el traslado pueda proporcionar los
En casos con PaO /FiO menor de 80 que pudieran
requerimientos con los que el paciente haya
cumplir criterios de soporte de oxigenación con logrado la estabilidad en cuanto a la
membrana extracorpórea (ECMO), considerar el oxigenación (a mayor soporte de presión, FiO
traslado a centros con programa ECMO. y volumen-minuto, menor tiempo de duración
de la batería suministro de oxígeno).

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Criterios de ingreso a la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI)
Respecto al ingreso a la UCI, se deberán considerar las siguientes
circunstancias:
El paciente puede o no tener síntomas respiratorios.
Ingresar a los pacientes con neumonía e hipotensión o
que requieran el uso de vasopresores.
De acuerdo con las guías de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Americana
del Tórax (IDSA-ATS, 2007), la presencia de tres o más
criterios menores, aunada al juicio clínico, podría indicar
ingreso a la UCI.
Utilizar la SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
para determinar la aceptación de un paciente a la UCI, o
bien, para priorizar la atención
En relación con los criterios para
rechazar el ingreso de un paciente a
la UCI, es importante señalar que,
pese a que no existen criterios
1
: procedimiento deberán tener el equipo de
UCI
La disponibilidad de camas.
La gravedad de la enfermedad (mediante SOFA).
La decisión del paciente de no consentir maniobras
de soporte vital avanzado.
El pronóstico y la valoración funcional del paciente.
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Atención de pacientes con COVID-19
Manejo ventilatorio en
pacientes con SIRA
A continuación se presentan algunas consideraciones para el
manejo ventilatorio de pacientes con SIRA secundario a COVID-191:
Intubación orotraqueal
Se considera un procedimiento de alto
riesgo para producción de aerosoles.
Debe realizarse en un área con adecuada
ventilación, idóneamente con presión
negativa y recambio de, al menos, doce
volúmenes de aire de la habitación por
hora.
Para realizar el procedimiento se debe
utilizar el siguiente equipo de protección
personal:
Mascarillas N-95 colocadas de manera
correcta.
Dispositivo para protección ocular
(gafas o caretas).
Bata de manga larga resistente al agua.
Guantes.
Todas las personas que participen en el
protección personal.
Estrategias de protección alveolar
La ventilación con volúmenes reducidos
(de 6 a 8 ml/kg de peso predicho) ha
Mantener presiones meseta por debajo de
30 cmH O en asociación con la estrategia
de ventilación con volúmenes reducidos
disminuye la lesión pulmonar asociada con
la ventilación mecánica.
Actualmente se encuentran en revisión
otras estrategias para protección alveolar.
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Atención de pacientes con COVID-19 Atención de pacientes con COVID-19

Reclutamiento alveolar

expiración (PEEP, por sus siglas en inglés) se

utiliza para disminuir el atelectrauma.

establecer la factibilidad para utilizar

estrategias de titulación de PEEP y maniobras
de reclutamiento alveolar. En caso de

“pulmón reclutable”, deberán evitarse las

maniobras de reclutamiento.
La mayoría de los pacientes
Ventilación posición prono con SIRA cursan con
La colocación del paciente en posición de inestabilidad hemodinámica
decúbito prono se asocia con mejoría de la y aproximadamente 65%
oxigenación y menor mortalidad. requerirán tratamiento con
catecolaminas.1
Ventilación mecánica no invasiva

Este tipo de ventilación no se recomienda en

paciente con SIRA por infección viral grave. Por lo anterior, es importante considerar1:

ECMO
El empleo de sistemas de oxigenación con
membrana extracorpórea (ECMO, por sus
siglas en inglés) permite disminuir la lesión
pulmonar inducida por el ventilador (VILI).
Algunos criterios establecidos para el uso de
ECMO son:
PaO menor de 50 mmHg por, al menos, Consideraciones
dos horas con FiO al 100% y PEEP mayor
de 5 cmH O. El manejo óptimo de líquidos.
PaO menor de 50 mmHg por, al menos, Evitar su sobrecarga.
Valorar de manera continua el volumen y la
doce horas con FiO mayor de 60% y PEPP
respuesta a ellos.
mayor de 5 cmH O, después de 48 horas de
manejo óptimo máximo en la UCI.

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Atención de pacientes con COVID-19
Otras estrategias
Otras estrategias por considerar son:
Es importante aplicar estrategias para prevenir infecciones
adquiridas o secundarias.
Se debe promover el uso racional de antibióticos.
El uso de esteroides para los pacientes con COVID-19 no está
indicado.
Hasta el momento no existe tratamiento antiviral para
pacientes con COVID-19.
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Atención de pacientes con COVID-19
Bibliografía
1. Secretaría de Salud. Lineamiento para la atención de pacientes por
COVID-2019. [Internet]. México: SSA; 2020. Disponible en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/542358/Comunica
do_Tecnico_Diario_COVID-19_2020.03.19.pdf
2. Secretaría de Salud. Lineamiento estandarizado para la vigilancia
epidemiológica y por laboratorio de COVID-19. [Internet]. México: SSA;
2020. Disponible en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/537944/Lineamie
nto_COVID-19_2020.02.27.pdf
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