INSTRUCCIONES

FORMATO DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

ENTREGA DE DOTACIONES Y EPP

ITEMS INSTRUCCIÓN

FECHA DE INGRESO Escriba la fecha de ingreso a laborar del servidor

CÉDULA Escriba el número de cédula del servidor

NOMBRE DEL
Escriba los nombres y apellidos del servidor
TRABAJADOR

CARGO Escriba el cargo que desempeña el servidor en la entidad

TIPO DE PROTECCIÓN En este ítems se encuentran relacionadas las partes del cuerpo a proteger

DESCRIPCIÓN DEL En este ítems se encuentran la relacionados los elementos de protección personal, que se requieren para proteger las
ELEMENTO partes del cuerpo

CANTIDAD En esta casilla se debe colocar la cantidad de elementos que se deben entregar al servidor

FECHA DE RECIBIDO El servidor debe colocar la fecha en la cual recibió a satisfacción los EPP

FIRMA DE RECIBIDO El servidor debe firmar el formato una vez reciba los EPP

CÉDULA DE
El servidor debe colocar el número de su cédula de ciudadanía
CIUDADANÍA
MATRIZ DE ENTREGA DE DOTACIONES Y EPP
ITEMS INSTRUCCIÓN

ELEMENTOS DE En esta fila de la hoja de excel se encuentran relacionados los elementos de protección personal que requieren algunos
PROTECION PERSONAL servidores para realizar sus labores

ESPECIFICACIONES En esta fila de la hoja de excel se encuentran relacionadas las normas técnicas colombianas y normas técnicas
TECNICAS internacionales que deben cumplir cada uno de los elementos relacionados
CARGO DEL SERVIDOR En esta columna de la hoja de excel se deben relacionar los cargos de cada uno de los servidores y se deben diligenciar los
PUBLICO campos correspondientes de acuerdo con los elementos de protección que requiere para la realización de la labor
ENTREGA, REPOSICION Y SEGUIMIENTO
ITEMS INSTRUCCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS Indique el nombre y apellido del solicitante.

FECHA Escriba la fecha de solicitud

DEPENDENCIA Indique la dependencia del solicitante

DESCRIPCION DEL
Describa el o los elementos a reponer
ELEMENTO A REPONER

CANTIDAD Indique el número de los elementos solicitados

UNIDAD DE MEDIDA Describa la unidad de medida de los elementos de protección personal.
FIRMA DE QUIEN
Firme en el recuadro indicado.
RECIBE
OBSERVACIONES Escriba las observaciones cuando apliquen
 FORMATO Código 127-FORGT-35

DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Versión 2

- ENTREGA Vigencia desde: 2/14/2019

PROCESO: GESTIÓN DE TALENTO HUMANO DOCUMENTO Y/O PROCEDIMIENTO: MANUAL DEL SUBSISTEMA SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Fecha de Ingreso: Cédula:
Nombre del Trabajador:

Cargo:

RELACIÓN DE DOTACIÓN Y EPP ENTREGADOS

TIPO DE PROTECCIÓN DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO CANTIDAD
Casco de seguridad Tipo I, caida de objetos
PROTECCIÓN
CABEZA
Casco para brigadista tipo rescate
Barbuquejo de Tres Apoyos
PROTECCIÓN Monogafas de seguridad lente claro
VISUAL Monogafa de seguridad lente oscuro
PROTECCIÓN Protector auditivo desechable
AUDITIVA Protector auditivo tipo tapon
PROTECCIÓN Respirador desechable
RESPIRATORIA Respirador media cara (Gases y Vapores)
Guantes vaqueta tipo ingeniero
PROTECCIÓN
MANUAL
Guantes de nitrilo
Guantes de látex
PROTECCIÓN Botas en cuero de seguridad con puntera
PARA PIES Botas de caucho con puntera de seguridad
Overol enterizo tipo piloto para rescatista
Chaqueta manga larga
PROTECCIÓN
CORPORAL
Poncho Impermeable
Pantalon Jean
Camisa manga larga
Chaleco brigadista
Chaleco reflectivo
OTROS
Distintivos
Otros

Fecha Recibido
Firma de Recibido:
C.C.
 Cargo del servidor público
PROCESO: GESTIÓN DE TALENTO HUMANO

EPP Especificación técnica

Casco de seguridad Tipo

NTC 1523 ó ANSI Z89.1
I, caida de objetos

Casco para brigadista

NTC 1523 ó ANSI Z89.1
tipo rescate

Barbuquejo de Tres
ISO 9001/2000
Apoyos

Monogafas de Seguridad
NTC 1825 ó ANSI Z87.1
lente claro

Monogafas de Seguridad
NTC 1825 ó ANSI Z87.2
lente oscuro

Protector auditivo
NTC 2272 ó ANSI S 3.19 1974
desechable

Protector auditivo tipo

NTC 2272 ó ANSI S 3.19 1974
tapón
FORMATO

NTC 2561 - 3852, ó NIOSH N95 Respirador desechable

Respirador media cara

NTC 1584 ó NTC 1728 ó NTC 1733
(Gases y vapores

Guantes en Vaqueta tipo

NTC E-79
ingeniero

EN 420, EN 374 y EN 388. Guantes de Nitrilo

NTC 1726 Guantes de latex

Botas de cuero con

NTC 2396 ó ANSI Z41
puntera de seguridad
DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - MATRIZ

Botas de cáucho, caña

NTC 2396 ó ANSI Z41
alta sin puntera de acero

Overol enterizo tipo

En dril, 100% algodón
piloto para rescatista

N/A Chaqueta manga larga

Capa plastica /
N/A
impermeable

100% algodón Pantalon Jean

100% algodón camisa Manga Larga

Código
Versión

100% algodón Chaleco Brigadista

Vigencia desde:

N/A Chaleco reflectivo

DOCUMENTO Y/O PROCEDIMIENTO: MANUAL DEL SUBSISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N/A Distintivos
2
2/14/2019

N/A Otros
127-FORGT-35
 Código 127-FORGT-35
FORMATO
Versión 2
DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - ENTREGA, REPOSICION Y SEGUIMIENTO Vigencia desde: 2/14/2019

PROCESO: GESTIÓN DE TALENTO HUMANO DOCUMENTO Y/O PROCEDIMIENTO: MANUAL DEL SUBSISTEMA SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

FIRMA DE QUIEN
ITEM NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DEPENDENCIA DESCRIPCION DEL ELEMENTO A REPONER CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA OBSERVACIONES
RECIBE

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