Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 25 Jun 2020 00:00 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 86045095
Nombre : JOHN JAIRO CASTRO VIUCHE Fecha Nacimiento : 25 Sep 1974
Dirección : CR 27 53 33 SUR Telefono :0
Departamento : META Municipio : Villavicencio
Telefono Celular : 3166229459 E-Mail : JOTADOSabc33@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : INVERSIONES CLINICA META SA Nit : 892000401 Código : 5217
Dirección : CL 33 36 50 BARZAL Telefono : 6614400
Municipio : Villavicencio Departamento : META
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 22 Dic 2020
Diagnosticos :M16.5 Nap Anterior : 05217-2012462046
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06242020083683
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

7866010000 1 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN ROTULA Todos los conceptos - Fija

[Exgracción de banda de tensión rotula izquierda]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 313 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : FelipeDA Cargo o Actividad : Supervisor Pool CTC
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES