REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA A LAS PAMAR Y PcDS DEL DISTRITO DE CARABAYLLO

NOMBRES Y APELLIDOS: D.N.I.

Estado de Visita
Se realizó la visita y no se pudo localizar a la persona ( )
Se realizó la visita y la persona y/o familiar pidió que no vuelva ser visitada ( )
Se realizó la visita y la persona migro (cambio de domicilio) ( )
Se realizo la visita y autorizo el registro de la Ficha* ( ) aquí se habilita la ficha
Se realizo la visita y persona fallecido/a ( )
N° FICHA 000001 Correlativo según registro

FICHA PARA IDENTIFICACION Y SEGUIMIENTO DE PERSONAS ADULTOS MAYORES CON ALTO RIESGO (PAMAR) Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD SEVERA (PCDS) - COVID 19

¿ Cuenta con un cuidador o una persona de contacto si vive solo?

SI ( ) NO( )
si es SI se habilita registro de datos

N° DNI
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Correo Electronico
Numero de Celular
Numero de Telefono Fijo

I. DIAGNÓSTICO SOCIO - EMOCIONAL

1.1. ¿Cuál es su estado de animo en está última semana? (Darle unos minutos para que nos comente su situación, no olvide ofrecer algunas preguntas orientadoras)
a) Optimista ( ) b) Triste ( ) c) Preocupado ( ) d) Estresado ( ) e) Con miedo ( ) f) Tranquilo ( )
1.2 ¿Vive solo o acompañado?
Solo ( ) Acompañado ( )
En caso de vivir solo
1.2.1 Tiene algun familiar o persona de contacto ante emergencias SI ( ) NO ( )
Si indica SI, preguntar: ¿Este familiar o persona de contacto, cada cuanto tiempo se comunica con usted? :
diario ( ) dos o tres veces por semana ( ) 1 vez por semana ( ) cuando tiene tiempo ( ) cuando la PAMAR y/o PCDS lo llama ( )
1.3 ¿ Necesita ayuda de otra persona para realizar las siguientes actividades? Marcar SI o NO, según corresponda:
a) Bañarse/aseo diario SI ( ) NO ( )
b) Para ir a los SSHH SI ( ) NO ( )
c) Comprar sus alimentos SI ( ) NO ( )
d) Comer SI ( ) NO ( )
e) Movilizarse en casa SI ( ) NO ( )
1.4 ¿Prepara Ud. sus alimentos?
SI ( ) NO ( ) Si indica NO, pregunte: ¿Dónde come? a) Comedor Popular ( ) b) A través de un familiar ( ) c) A través del vecino ( ) d) No he comido ( ) e) Otro ( )
II. ESTADO DE SALUD DE LA PAMAR y/o PCDS Y DE MIEMBROS DE SU HOGAR
2.1. ¿Ha tenido algún contacto con algún caso confirmado o alguna persona que se haya realizado el análisis de descarte del coronavirus durante los últimos 14 días?
SI ( ) NO ( ) NO SABE ( )
2.2 ¿ Actualmente, presenta algunos de estos síntomas? (PAMAR y PcDs de 12 años a más)
a) Tos SI ( ) NO ( )
b) Dificultad para respirar SI ( ) NO ( )
c) Fiebre Alta sobre 38°c SI ( ) NO ( )
d) Congestión Nasal SI ( ) NO ( )
e) Dolor de garganta SI ( ) NO ( )
En el caso de niños (PCDS menores de 12 años)
a) Tos SI ( ) NO ( )
b) Dificultad para respirar SI ( ) NO ( )
c) Fiebre Alta sobre 38°c SI ( ) NO ( )
d) Congestión Nasal SI ( ) NO ( )
e) Dolor de garganta SI ( ) NO ( )
f) Está irritable sin causa aparente ( )
g) No lacta o no come ( )
2.3. ¿Alguien de su familia ha presentado alguno de estos síntomas?
SI ( ) NO ( )
2.4. ¿Ha recibido atención médica por los sintomas que indica tener? (Solo si indica la persona que presenta uno o más sintomas según 2.2)
SI ( ) NO ( ) Si Indica SI, registrar Lugar: Fecha: __/___/____
2.5. ¿Ha sido diagnósticado de COVID-19?
SI ( ) NO ( ) ESTA ESPERANDO RESULTADO ( ) NO SABE ( ) Si Indica SI, registrar Fecha: __/ ___/ _____
2.6. ¿Necesita algún tipo de atención médica, por enfermedad?
SI ( ) NO ( ) Si Indica SI, registrar tipo de atencion: a) recojo de medicinas ( ) b) cita en consultorios externos ( ) c) otros ( )
2.7. ¿Ha recibido la vacuna contra neumococo?
SI ( ) NO ( ) NO RECUERDA ( )
2.8. ¿Ha recibido la vacuna contra la influenza?
SI ( ) NO ( ) NO RECUERDA ( )
2.9. ¿Desea seguir siendo contactado?
SI ( ) NO ( ) NO RECUERDA ( )
III. ESTADO DE PROTECCIÓN DE LA PAMAR y/o PCDS EN SU HOGAR
3.1. ¿ Usted sufre algún tipo de agresión? SI ( ) NO ( )
En el caso que sea SI, preguntar:
a) ¿Es alguien de su entorno familiar?: Si ( ) No ( ) .
b) Especificar el vínculo con la persona agresora: Pareja ( ) Padres ( ) Hijos ( ) Hermanos ( ) Cuidadores ( ) Otros ( )
c) ¿Esa/s persona/s vive/n con usted? Si ( ) No ( )
IV. ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA
4.1. Brindo consejería de prácticas saludables y orientaciones para prevenir el contagio y mitigar los efectos de la infección por coronavirus (COVID-19)
a) Aislamiento social, no salir de casa y mantener un (1) metro de distancia con otros individuos ( )
b) Lávate las manos frecuentemente, con agua y jabón, mínimo 20 segundos o con una loción a base de alcohol ( )
c) Toser o estornudar sobre la flexura del codo o en un papel desechable e inmediatamente el papel, y lavarse las manos. Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ( )
d) Utilizar una mascarilla quirúrgica descartable si presenta síntomas respiratorios durante todo el día ( )
e) Vacunese contra el neumococo e influenza ( )

Fecha: __/___/____ FIRMA: ____________________________