TERMOTASAJERO S.A. E.S.P. TERMOTASAJERO DOS S.A. E.S.P.

TAMIZAJE INGRESO CONTRATISTAS PROVEEDORES Y VISITANTES - PREVENCION COVID-19

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN Y N° DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD:
EMPRESA DONDE TRABAJA:
NACIONALIDAD:
PROCEDENCIA DIRECTA:
DESPLAZAMIENTOS EN COLOMBIA:
FECHA INGRESO O REINGRESO A LA PLANTA:
FAMILIAR A CONTACTAR:
TELEFONO:
CIUDAD:
ANTECEDENTES MEDICOS:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

VACUNACION:
ALERGIAS:
ANTECEDENTES FAMILIARES (HIPERTENSION, DIABETES, CANCER, TIROIDES): SI ____ NO ____
CUÁLES:
CONVIVENCIA CON PERSONAL QUE TRABAJA EN SECTOR SALUD: SI ____ NO ____
PARENTESCO:
TUVO CONTACTO CON PERSONAS SOSPECHOSAS O CON COVID-19: SI ____ NO ____
¿HA TENIDO FIEBRE, TOS, SECRECIONES NASALES O MALESTAR GENERAL EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS?
SI____ NO____
OBSERVACIONES:

FIRMA TRABAJADOR