UNIVERSIDAD LAICA

“ELOY ALFARO” DE MANABÍ

Facultad de ciencias medicas
Carrera de medicina

ESTUDIANTE: MATERIA:
Cedeño Ávila María de los Ángeles Gastroenterología
Cedeño Cedeño Luis David DOCENTE:
CURSO: Dr. Vannessa Elizabeth
Sexto semestre “B” Roca Lino
HEPATITIS B
DEFINICIÓN

Es una enfermedad sistémica

grave que afecta de forma
preferente al hígado causada
por el virus de la hepatitis B que
se puede prevenir fácilmente
mediante una vacuna.

Para algunas personas, la

infección de la hepatitis B se
vuelve crónica.
EPIDEMIOLOGÍA

La OMS estima que ocurren más de 5 millones de

casos de infecciones por hepatitis B anualmente.
La incidencia de la infección por VHB y los
patrones de transmisión varían en todo el mundo
de acuerdo a su endemicidad, con tasas entre 0.1-
120/100.000.
Hay dos millones de personas infectadas a nivel
mundial; 360 millones están infectadas
crónicamente; más de 520.000 mueren cada año
(50.000 de hepatitis B aguda y 470.000 por
cirrosis o cáncer de hígado)
En el mundo desarrollado, la Hepatitis B es una
enfermedad que afecta fundamentalmente a los
adultos de alto riesgo, en las áreas más pobres del
mundo es altamente endémico y está
ampliamente presente en los niños.
 ETIOLOGÍA

Familia Genoma Envoltura Proteínas

Hepadnaviridae Molécula ADN AgHB-rAHP- Jupiter is the
de doble hélice grande biggest one
 VÍAS DE TRANSMISIÓN

1 2 3 4
HORIZONTAL SEXUAL VERTICAL PARENTERAL
De una persona Sexo sin De madre a hijo Objetos
a otra protección cortopunzantes
o transfusiones
 CLASIFICACIÓN

Formas Historia
Determinantes
clínicas natural
• Hepatitis aguda La infección aguda Virales
• Hepatitis conduce a: • Replicación –
fulminante • Asintomático genotipos –
• Infección crónica • Enfermedad aguda mutaciones
• Cirrosis con recuperación Huésped
• Hepatocarcinoma • Fulminante • Edad – sexo –
• Extrahepático • Hepatitis crónica inmunología
• Portador inactivo Ambiente
 Manifestaciones clínicas
MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS
Aguda:
■ Su incubación es 60 días y puede Cutáneas • Erupción maculosa o urticariforme
variar entre 28-160 días • Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-
■ Fatiga, fiebre, artralgias, mialgias y Crosti
síndrome de la enfermedad del Reumáticas • Artralgias, artritis, polimialgia reumática,
suero lesiones vasculíticas, crioglobulinemia
■ Ictericia con hepatomegalia
Renales • Glomerulonefritis
Crónica
Neurológicas • Polineuritis, Guillain-Barré, encefalitis
■ Asintomática, malestar general,
fatiga, anorexia Hematógenas • Linfocitosis, anemia aplásica, trombopenia,
■ Esplenomegalia, venas aracniformes, agranulocitosis
eritema palmar, etc
Otras • Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y
■ Cirrosis (ascitis, encefalopatías, etc) ascitis exudativa
 SEROLOGÍA

HBsAg Anti-HBc Anti-HBs

Su detección indica Indica infección Indica infección
infectividad. aguda o crónica resuelta o inmunidad

HBeAg Anti-HBe HBV-DNA

Indica elevada Indica infección no El más sensible y
replicación e replicativa, de baja específico de
infectividad infectividad replicación viral
 Diagnóstic
o
AcHBc AcHBc
TREATMENT IgM IgG
AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN

Aguda + - + - + - +

Periodo ventana + - - - - - +

Crónica replctva - + + - + - +

Portador inactivo - + + - - + -

Curación - + - + - + -

Vacuna - - - + - - -
 MANEJO

INFECCIÓN HEPATITIS INFECCIÓN

AGUDA FULMINANTE CRÓNICA

Se debe clasificar al paciente según:

I.C 95-99% 1. Niveles de transaminasas (ALT)
Cuidados intensivos
2. Sistema E → HBeAg (+) o (-)
minuciosos

I.D T.A.V Transplante hepático

ortotópico
3. Carga viral (Niveles séricos de
HBV DNA)

4. Hallazgos histológicos
 HBgAgs(+)>6 meses + AntiHBs(-) + AntiHBcIgG(+)

HBeAg (+) + DNA > 20.000 + ALT X 2

● Se asocian con un mayor riesgo de cirrosis y sus complicaciones
● Conducta: Tratamiento

HBeAg (+) + DNA > 20.000 + ALT 1-2

● Ante persistencia o paciente mayor de 40 años, considerar biopsia
● Conducta: Seguimiento y eventual tratamiento según evolución

HBeAg (+) + DNA > 20.000 + ALT normales

● No hay hepatitis significativa, no hay lesiones histológicas
● Conducta: Seguimiento clínico y analítico
 HBgAgs(+)>6 meses + AntiHBs(-) + AntiHBcIgG(+)

HBeAg (-) + DNA > 20.000 + ALT X 2

● Mayor probabilidad de cirrosis, HCC, y muerte que en infecciones
HBeAg (+)
● Conducta: Tratamiento
HBeAg (-) + DNA 2.000 – 20.000 + ALT 1-2
● Ante persistencia o paciente > de 40 años, considerar biopsia hepática
● Conducta: Seguimiento clínico y analítico y eventual tratamiento

HBeAg (-) + DNA < 2.000 + ALT normales

● Puede haberdistintos grados de fibrosis y cirrosis inactiva
● Conducta: Seguimiento con control clínico y analítico
 OTRAS FORMAS

Hepatitis B resuelta
● Es la negativización prolongada del HBsAg luego de una infección
● Presenta anti-HBc (+), con o sin anti-HBs (+), niveles bajos o nulos de
DNA sérico, enzimas normales y ausencia de inflamación
Infección oculta por HBV
● Presencia de HBV-DNA en el hígado con HBsAg (-); con DNA en suero (<
200 UI/ml) o no, asociados o no a marcadores serológicos
● Su importancia clínica radica en el potencial riesgo de transmisión HBV

Reactivación hepatitis B
● Reaparición de inflamación en un portador crónico inactivo, o en un
individuo que presentaba hepatitis B resuelta
BIOPSIA HEPÁTICA

• Evalúa el grado de necro-inflamación y el estadío de

fibrosis
• Presencia de daño crónico en hepatitis aguda
• Es de utilidad en donde el nivel de ALT y/o de viremia
no cumplen con los criterios para comenzar tratamiento.
• Es recomendable en co-infectados VIH que son
evaluados para tratamiento
• Ante evidencia de cirrosis no está indicada la biopsia
 TRATAMIENTO
OBJETIVOS PRINCIPALES PARAMETROS NECESARIOS:

● Supresión sostenida de la replicación viral ● Normalización sostenida de las ALTs

● Disminución del daño hepatico crónico ● Disminución sostenida del DNA viral
● Prevención de evolución a cirrosis, falla ● Mejoria histológica
hepatica y HCC ● HBeAg positivo

¿CUÁNDO TRATAR? OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Sin contraindicación, tener 2/3: ● HBeAg (+): seroconversión duradera del

● Elevación de ALT>2 VN Sistema E
● Carga viral alta: ADN >2000 Ul/ml ● HBeAg(-) o HBeAg(+) no conversión:
● Biopsia con actividad inflamatoria - ADN no detectable
moderada-severa o fibrosis - ADN <2000 Ul/ml después de PEG-INF
 CRITERIOS DE
RESPUESTA
RTA BIOQUIMICA RTA SEROLÓGICA

• HBeAg (+):
• Rta bioquímica sostenida: Sc E, monitorear cada 24 semanas hasta la Sc
ALT normal cada 12 semanas duraste 1 año, de ADN no detectable por PCR.
finalizado tratamiento • HBeAg (-):
ADN no detectable en PCR.

RTA VIROLÓGICA

Tratados con IFN Tratados con nucleotidos • Rta sub-óptima:

• RTA virológica:
- AND <2000 Ul/ml
- Evaluar 24 sem y 48 sem
sostenida
- ALT y sistema E
• Falla terapeutica 1°:
- Descenso < 1 log del AND a 3 mese
de terapia, en relacion a basal. Cambio.
• RTA virológica:
- ADN indetectable en PCR. Evalúa
3-6 meses
- Sostenida ADN <2000Ul/ml 12 m.
- Dismi inicial DNA <1-2 log Ul/ml, con
persistencia a las 24 semanas. Cambiar
o adicionar
• RTA intra-tratamiento:
- Aumen DNA >1 log Ul/ml en trat
con analogos nucleótidos. aumento
de las enzimas hep (recaída )
 RECAÍDA ● Aumento del DNA serico > o = 1log.
Despues de 4 semanas de finalizado el
VIROLÓGICA tratamiento.

● Disminución de 2 puntos en la actividad,

RTA. HISTOLÓGICA sin progression de la fibrosis.

● Respuesta bioquimica y virologica, con

RTA. COMPLETA negativización del HBsAg.
 LAMIVUDINA ADEFOVIR

Antiviral directo que inhibe la replicación Menor o igual inhibición viral que la lamivudina. Alternativa a las cepas
viral en forma sostenida. No es de 1° línea. mutantes resistentes a la lamivudina.
Seroconversion E es < 20% anual Dosis: 100 mg/dia Seroconversion E es del 12% Dosis estandar: 10 mg/dia
anual
Ventajas: Desventajas:
Desventajas: Ventajas:
No existen efectos colaterales Tratamiento prolongado. Ajustar
importantes. Uso en función renal (Cl < 50 ml/min). Resistencia, en especial después Produce menor resistencia viral
inmunosuprimidos y enf hepática Presenta resistencia y del 2° año de tratamiento. (nula el 1° año, alcanza el 15% a
avanzada con adefovir. Bajo emergencia de mutantes a los 5 Ajustar según función renal (Cl < los 4 anos)
costo. anos de tratamiento 50 ml/min).
 ENTECAVIR INTERFERON PEGILADO
ALFA 2ª Y 2b

Antiviral más potente. Efecto inmunomodulador. Mejor que INF estándar y lamivudina.

Sc HBeAg es del 21% al ano Dosis: 0.5 mg/dia Contraindicaciones: transplante, 180 ug/semana x 48 sem
cirrosis descop. Enf psiquiátrica,
Ventajas: Desventajas: autoinmune, leucopenia,
trobocitopenia severa, embarazo
- Demostró mayor mejoría histológica, Alto costo.
disminución del DNA viral y Ajustar según Ventajas: Desventajas:
normalización de ALT. función renal (Cl
- Útil para el tratamiento de cepas < 50 ml/min) No resistencia. - No buenos resultados en HBeAg
salvajes y mutantes post tratamiento Presenta alto grado de negativos.
- Baja tasa de resistencia (<1% a los 5 seroconversión - Efectos adversos y poca tolerancia.
anos, en vírgenes de tratamiento) - Ins. Hep en enf avanzada
- Costoso
 TELBIVUDINA TENOFOVIR

Antiviral mas potente que la lamivudina y el adefovir. Inhibidor de la polimerasa del HBV y de la transcriptasa reversa del
VIH. Mayor actividad antiviral que lamivudina y adefovir.
Muestra resistencia del 5-25% a 2 anos de tratamiento Sc E del 21% al ano, con DNA Dosis: 300 mg/dia
mayor que tecavir y tenofovir indetectable al ano en el 74%
Resistencia cruzada con lamivudina Ventajas: Desventajas:
Ha quedado en desuso, no debe ser indicada como No se ha reportado resistencia en El tratamiento prolongado se ha
tratamiento de 1° línea tratamientos durante 5 anos asociado a osteopenia. Ajustar
según función renal (Cl < 50
ml/min)
 TRATAMIENTO DE
HEPATITIS AGUDA SEVERA
Tratamiento
individual

Iniciar con
Entecavir y

01 02 03
tenofobir

Duración no
establecida
Contacto con Tratamiento No pueden
centro de antiviral con IFN
transplante nucleósidos en
acceder a TH: contraindicado
posible
transplante
 TRATAMIENTO SUGERIDO
PEG IFN ALFA 2a ENTECAVIR TENOFOVIR

Pacientes jóvenes
Intra tratamiento
Sin comorbilidades Sistema E y
6 y 12 meses
DNA
ALT alta y DNA bajo Post tratamiento

Solicitar HBsAg Indetectables Sc E

al año

SI PIERDE Anti – HBs

Laboratorio y TSH c/3 meses

 TRATAMIENTO SUGERIDO
PEG IFN ALFA 2a ENTECAVIR TENOFOVIR
Pacientes con DNA muy alto

01 Niveles de ALT bajos <2 VN

Duración
HBeAg (+) HBeAg (-)
Respuesta negativa a IFN

02 Falta de respuesta a IFN -

-
1 año,
hasta
meses luego de
12
- Hasta HBsAg – sostenida
(5-10 años), con anto-HBs +
6 meses.
Contraindicaciones a IFN
obtener Sc E - Pacientes adherentes con
Intolerancia a IFN - Ausencia de tasa de remisión virológica
DNA indefinido >95% de 3-5 años

03 Controlar cada 6 meses DNA y

ALT, HBeAg y anti HBe Suspender por falla terapéutica y recaida
virológica intra tratamiento.
 RESISTENCIA AL
TRATAMIENTO
Irrupción virológica de 10 veces el valor previo de DNA viral
SOSPECHA
Reaparición en suero del DNA, luego de indetectabilidad.

Elevación >1 log durante el trat, luego de respuesta.

Lamivudina Entecavir Tenofovir

Reemplazar por, o agregar Se ha demostrado Deberia adicionarse

Tenofovir (o Adefovir) actividad de Adefovir o Entecavir. (El cambio a
Tenofovir, se sugiere ETV podria ser suficiente
combinacion, en pacientes
adicion o cambio que no fueron tratados con
Lamivudina (LVD)

Solicitar DNA viral cada 3 meses

TRATAMEINTO CON
DNA detectable a las 24 semanas → Fallo primario
ANALOGOS NUCLEOSIDOS del tratamiento. Riesgo aumentado de resistencia
 02
POBLACIONES
ESPECIALES
 CIRROSIS

• Independiente de nivel de enzimas, DNA,

carga viral <2000 Ul/ml.
• PEG-IFN: Child A y criterios favorable o
CIRROSIS ETV o TDF
COMPENSADA • Duración indefinida
• Nivel viremia controlar cada 3 meses

• Cualquier nivel de viremia, enzimas

• Dirigido a frenar el estado replicativo y
prevenir mutantes resistentes
CIRROSIS • IFN contraindicado
DESCOMPENSADA • Tratamiento conbinado adefovir+lamivudina,
entecavir, o tenofovir. En conjunto equipo de
transplante.
 MUJERES
EMBARAZADAS
Proteger la salud de la madre
Análogos nucleosidos
Prevenir la irrupción virológica en el recién nacido vacunado

Sin signos de fibrosis

Madres con carga viral
Embarazadas con cirrosis avanzada, posponer
alta >10(6) Ul/ml durante
o fibrosis avanzada tratamiento para después
ultimas 4 a 12 semanas.
de embarazo

Transmisión vertical
Droga de elección
prevenida al administrar Lamivudina ultimo
Tenofovir, continuar
al recién nacido 3 dosis de trimestre disminuye carga
tratamiento hasta 3
vacuna y 1 dosis de viral
meses post parto
inmunoglobulina
 CO- INFECCIÓN
HBV-VIH
5-10% de los pacientes VIH se encuentran co-infectados con HBV

pacientes con CD4 < 200 C/ml, puede empeorar con progresión mas rápida a cirrosis, descompensaciones y muerte
de causa hepática.

Considerar el tratamiento antiviral Tratamiento del VIH puede llevar a la reactivación

siempre que haya injuria hepatica de la hepatitis B por reconstitución inmune.

Pacientes que no requieran TARV (CD4 >500C/ml

Ante tratamiento: drogas sin efecto sobre trat de VIH:
DNA <2000 Ul/ml no tratar y monitoriar cada 6 meses
adefovir o peg-interferon

Pacientes con CD4 <350 C/ml o bajo tratamiento con TARV

Drogas con efecto sobre ambos virus: tenofovir, o tenofovir + lamivudina
 CO – INFECCIÓN
HBV-HCV
Prevalencia de 10-66%

mayor injuria hepatica y mayor probabilidad de cirrosis y HCC.

Predominio de HCV Seroconversión de HBV

tratar con PEG-IFN + puede alcanzarse tras
RIBAVIRINA, tratamiento para HCV, o
controlando replicación permanecer como
del HBV. portador crónico inactivo

En caso de persistencia o Tratamiento combinado:

aumento en la replicación análogos
del HBV agregar nucleósidos+PEG IFN
Entecavir o Tenofovir +rivabirina
 PACIENTES CON TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
Prevalencia de 20-50%

Se manifiesta por un aumento abrupto del DNA (≥ 1 log UI/ml) en un Remisión espontanea de la reactivación
paciente con HBV resuelto o inactivo, con anti-HBc (+), con o sin
HBsAg. Hepatitis severa

Lamivudina preventiva
Investigar HBsAg, anti-
Vacunación para HBV en reduce frecuencia y
HBc. DNA viral y anti-
pacientes seronegativos severidad de
HBs.
reactivación.

Si el tratamiento de IS Comenzar 2-4 semanas

será >6 meses, o alto antes de la IS, y continuar
IFN contraindicado
DNA, usar Entecavir o hasta 6-12 meses luego
Tenofovir. de finalizada.