PÓLIZA PROTECCIÓN COVID PLUS

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Y SOLICITUD DE SEGURO

Formato aprobado por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros –APS mediante Resolución Administrativa APS/DS/Nº 106-2020
Código Nº 206-934219-2016 04 068 3002

El interesado solicita a Nacional Seguros Vida y Salud S.A, un seguro de vida, basado en las declaraciones que siguen a continuación,
las mismas que formaran parte integrante e indivisible de la póliza:

I. DATOS PERSONALES DEL CONTRATANTE:

Nombre del Tomador: _____________________________________ Apellidos: ________________________________________________

Nacionalidad: __________________ País de Residencia: __________Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: ___________________
Nº Documento de Identidad: ________________Extensión: _______NIT: ______________Peso: __________Estatura: ________________
Dirección Domicilio: _______________________________________Correo Electrónico: _________________________________________
Estado Civil: _______________ Teléfono Domicilio: _____________ Teléfono Oficina: ______________Teléfono Celular: ______________
Lugar de Trabajo ____________Profesión: ___________Ocupación: ______________Cargo: ____________Fecha de Ingreso: ___________
Dirección Comercial: _______________________________________________________________________Zona: ____________________
Actividad: Contacto: __ _____
Actividad Económica: _______ ____________________________________________________________________
Nombre del Cónyuge (Si corresponde): _________________________________________________________________________________
Referencia Personal y/o bancaria y/o comercial: __________________________________________________________________________

II. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO: (a completar solo si el Asegurado es diferente al Tomador del Seguro)

Nombres del Asegurado: ___________________________________Apellidos: ________________________________________________

Nacionalidad: __________________ País de Residencia: __________Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: ___________________
Nº Documento de Identidad: ________________Extensión: _______NIT: ______________Peso: __________Estatura: ________________
Dirección Domicilio: _______________________________________Correo Electrónico: _________________________________________
Estado Civil: _______________ Teléfono Domicilio: _____________ Teléfono Oficina: ______________Teléfono Celular: ______________
Lugar de Trabajo ____________Profesión: ___________Ocupación: ______________Cargo: ____________Fecha de Ingreso: ___________
Actividad: _
Actividad Económica: _______ ____________________________________________________________________
Dirección Comercial: _______________________________________________________________________Zona: ____________________

III. ELECCION DEL PLAN

Planes del Seguro – EXPRESADO EN BOLIVIANOS

COBERTURAS CAPITALES ASEGURADOS

COBERTURA PRINCIPAL PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3

Muerte por Cualquier Causa

Incluye a consecuencia de COVID Bs. 7,000 Bs. 10,500 Bs. 14,000
19 (SARS-CoV-2)
COBERTURAS ADICIONALES PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3
Renta Diaria por Hospitalización Bs. 350 por día por Bs. 525 por día por Bs. 1,050 por día por
Covid-19 por un periodo máximo Hospitalización sin unidad de Hospitalización sin unidad de Hospitalización sin unidad de
de quince (15) días calendario y terapia intensiva; Bs. 700 por terapia intensiva; Bs. 1,050 por terapia intensiva; Bs. 2,100 por
con franquicia de tres (3) días. día por hospitalización en día por hospitalización en día por hospitalización en
unidad de terapia intensiva unidad de terapia intensiva unidad de terapia intensiva
(UTI). (UTI). (UTI).
Pago Anticipado del Capital
Asegurado en caso de Enfermedad Bs. 7,000 Bs. 7,000 Bs. 7,000
Grave Covid-19 (SARS-CoV-2)
Aclaración: El límite máximo de rentas diarias por hospitalización con y sin unidad de terapia intensiva es de 15 días.
IV. BENEFICIARIOS
Carnet de Proporción
Beneficiarios Nombre Completo Parentesco
Identidad %
Beneficiario 1

Beneficiario 2

Beneficiario 3

V. CUESTIONARIO: (Marque con una X si corresponde)

1. ¿Usted padece de alguna de las siguientes enfermedades?

Cáncer Coronopatías
Diabetes Cardiopatías
Sida HIV Arritmias
Insuficiencia Renal Enfermedades Pulmonares
IMC >40 Enfermedades Pulmonar Crónica Obstructiva
Enfermedades del Corazón Neumonía recurrente
Enfermedades Cerebro Vasculares Enfisema
Hipertensión Arterial Asma con uso de inhaladores

SI NO
2. ¿Ha contraído Usted el Covid-19 (SARS-CoV-2) o se encuentra en aislamiento por sospecha de contagio con
el Covid-19 (SARS-CoV-2)?

3. ¿Ha experimentado en los últimos 14 días de manera repentina fiebre acompañada de alguno de los
siguientes síntomas: tos, dificultades respiratorias, fatiga, debilidad/malestar, producción de
esputo/expectoración (flemas), dolor de garganta, falta de apetito, dolores musculares?

En caso de respuesta afirmativa detallar:

4. ¿Está o ha estado en contacto con personas contagiadas con el Covid-19 (SARS-CoV-2)?

VI. PERIODICIDAD Y FORMA DE PAGO

Pago Anual

Pago Mensual

Puntos de Pago habilitados

(Farmacias, Bancos, Cooperativas)
Plataforma Web Compañía
Pagos QR
Pagos por Internet
Transferencias/depósitos
Débito Automático

Número de Cuenta 1
Número de Cuenta 2
Tarjeta de Crédito
El contratante debe llenar el Formulario F - 606 AUTORIZACIÓN DE DEBITO EN CUENTA BANCARIA O TARJETA DE CRÉDITO

Declaro haber contestado con total veracidad y máxima buena fe a todas las preguntas del presente cuestionario y no haber omitido u
ocultado hechos y/o circunstancias que hubieran podido influir en la celebración del contrato de seguro, las mismas que son completas
y verídicas.

Las declaraciones de salud que hacen anulable el Contrato de Seguros y por las que el asegurado pierde su derecho a indemnización, se
enmarcan en los artículos 992: OBLIGACION DE DECLARAR; 993: RETICENCIA O INEXACTTUD; 994: AUSENCIA DE DOLO; 999: DOLO O
MALA FE; 1038: PERDIDA AL DERECHO DE LA INDEMNIZACION; 1138: IMPUGNACION DEL CONTRATO; 1140: ERROR EN LA EDAD DEL
ASEGURADO, del Código de Comercio.
Por la presente acepto que esta solicitud no es un contrato de seguro y que este solo existirá si se emite y entrega el Certificado de
Cobertura de acuerdo con esta solicitud y los reglamentos de Seguros Masivos autorizados por la APS.
Autorizo a Médicos, Clínicas e Institutos de Salud para suministrar a Nacional Seguros Vida y Salud S.A., todos los datos que requiera
sobre mi estado de salud antes o después de mi fallecimiento.
Intermediario:
Fecha: _________ Firma: __ _
SOLICITANTE
Aclaración de de firma: