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 Capítulo 3(*)

La planificación estratégica en Salud

Índice:
Las escuelas de administración y los modelos de planificación
Lo estratégico y la planificación en salud
La Planificación, los modelos de programación
Los momentos de la Planificación
Momento explicativo
Momento Normativo:
Momento Estratégico
Momento Táctico Operacional:
Acerca de la investigación de problemas
El Programa operacional
Planificar en Bioética
1.- La modalidad Académica
2.- Modalidad Normativa
3.- La modalidad espontánea:
La Bioética como programa de reforma social
(Un camino hacia el cambio de paradigma)
1.- Quiénes toman las decisiones
2.- El paradigma o modelo conceptual desde el cual se toman las
decisiones
3.- Cómo se toman las decisiones
4.- Sobre qué decisiones se trabaja
¿Cómo lo hacemos?
Los niveles de lo estratégico y la Bioética

(*)“Constitución, Formación y Capacitación de Comités Hospitalarios de Bioética”

(historia, método y práctica)
Vidal Susana María
Trabajo de Tesis de Maestría en Bioética. Universidad de Chile/OPS. Año 2000.
Cap. 3: La Planificación Estratégica en Salud pp36- 55

Pág. 37
 Se ha visto en el Capitulo anterior la historia que ha tenido el desarrollo de
la Bioética y sus Instituciones, particularmente, los Comités Hospitalarios de
Bioética.
En el siguiente desarrollo se tratará de introducir a una metodología para
implementar de forma sistemática la creación de estos CHB en ámbitos de salud
desde estructuras centrales o desde ámbitos de toma de decisión, como el
político institucional.
Para la estructuración de este proyecto se ha propuesto como metodología
de diseño la llamada Planificación estratégica.
Esta metodología fue elaborada por autores como Carlos Matus, Mario
Róvere, Mario Testa, Paulo Mota que en los años 70/80 realizaron una revisión
crítica de los modelos de planificación en el campo de la salud y abrieron la
puerta a estrategias “transformadoras” de los modelos de planificación que se
empleaban hasta entonces.

Las escuelas de administración y los modelos de planificación.

Los Antecedentes

Los distintos modelos de planificación en salud han estado relacionados

con sendas escuelas de administración y éstas, a su vez, con modelos
provenientes del campo económico y de corrientes de pensamiento político.
Como lo establece Kliksberg “la evolución del pensamiento administrativo se
halla muy ligada a la historia económica contemporánea de Occidente y
principalmente a un fenómeno descollante en esa historia: la concentración
monopólica o gran empresa”1.
Sin lugar a duda el campo de la salud no se puede entender aislado del
desarrollo general de los modelos de administración generados en otros ámbitos,
especialmente el de la empresa, que luego fueron trasladados al sector.
Mejorar la administración fue una preocupación que surgió precisamente
en el período que comienza con la revolución industrial, relacionado con las
empresas de producción y que apuntó fundamentalmente a lograr una mayor
productividad y eficiencia dentro de los surgentes modelos de desarrollo. Las
llamadas “escuelas tradicionales” fueron el primer intento de constituir una
concepción administrativa, global y orgánica de la empresa, sistematizando un
marco conceptual general2. Surgieron entre los años 1880 y 1920 y en los años
siguientes se siguieron alimentando.
Las primeras corrientes de influencia en este sentido estuvieron dadas por
algunos pensadores como Taylor3 o Fayol, que fueron los mentores de considerar
al hombre como engranaje dentro de la máquina de producción y de quien se
debía esperar el máximo rendimiento en el menor tiempo. Los sistemas de
organización propuestos plantearon la necesidad de una estructura vertical con
formación de “administradores” capaces de controlar a los individuos y
eficientizar los procesos productivos.

1
Kliksberg, B. El Pensamiento Organizativo. Del Taylorismo a la Teoría de la organización. Ed. Paidos, Bs, As,
1985, p: 194.
2
Kliksberg, B. Op cit, p:178.
3
Taylor, Fredirick Winslow (1856- 1915), ingeniero estadounidense que desarrolló reglas que permiten
aumentar el rendimiento de las máquinas- herramientas, que luego trasladó al trabajo humano; desarrolló un
modelo de organización “científica” del trabajo. Sus obras (1911) Shop Management y The Principles of
Scientific Management.

Pág. 38
 Estos modelos con escasa revisión, fueron trasladados e incorporados por
las escuelas de Salud Pública y posteriormente a los Servicios de Salud. Sin duda
también determinaron las estrategias educativas, en este caso tendientes al
“adiestramiento” de los profesionales, en el sentido de mejorar habilidades para
eficientizar los servicios.
El modelo propuesto estuvo basado en tres pilares a saber: la “autoridad”,
la “responsabilidad” y la “disciplina”.
Es importante hacer un breve comentario sobre las concepciones que
estableció esta escuela, porque aunque se originó a principio de siglo su vigencia
fue enorme y se mantuvo casi hasta hace 20 años, dejando modelos
hegemónicos de pensamiento en la administración basados en una serie de
concepciones que aún hoy se encuentran vigentes en quienes toman decisiones.
A pesar de haber sido defenestrada como teoría por distintas escuelas de
pensamiento, (sociológicas, antropológicas, psicológicas, etc), en la práctica se
mantienen concepciones muy arraigadas, en el caso que nos ocupa las
Instituciones de Salud.
Sin embargo esto no debe entenderse como un fenómeno casual. Los
modelos económicos del final de siglo están tendiendo a reformular estas teorías
con otros enunciados, pero igual significado, el modelo de mercado neoliberal, y
dentro de él el nuevo management han reestablecido el concepto de eficiencia y
productividad y cosificado nuevamente al sujeto.
Las concepciones que ha dejado la escuela tradicional han sido
desarrolladas vastamente por Kliksberg 4, de lo que se ofrece un breve resumen:

a.- Idea clásica del equilibrio. Concepción económica llamada

“equilibrio natural” que considera que el libre juego de las fuerzas económicas
llevará a una situación de equilibrio. Esto introdujo la idea de “productividad”
como ideal a alcanzar, ya que de la mano de la productividad se aumentarán
todos los otros objetivos de la empresa.

b.- La ahistoricidad: No se profundizó sobre la causalidad social e

histórica de los modelos.

c.- Primacía absoluta del valor “eficiencia”: Este que fue el valor
básico se entendió en la práctica como la maximización de las utilidades de la
empresa. De este modo el criterio se aplicó a todas las actividades desarrolladas
dentro de la empresa, desde las más pequeñas, (hasta los movimientos del
trabajador) hasta el cumplimiento de los grandes objetivos.

d.- Imagen irreal de la organización: Entendida como algo estático y

fijo con una corriente funcional que podía ser ordenada y previamente
establecida.

e.- Concepción errónea del hombre, entendido como objeto de

producción, hombre máquina, aislado de su entorno, que actúa solo por móviles
hedónicos, y que busca tareas donde deba pensar menos.

4
Kliksberg, Op cit, pp: 178-185

Pág. 39
 f.- Ignorancia del grupo social y omisión del contexto. Lo que pone a
la empresa y los individuos que en ella están “fuera” de su grupo interno y
externo, de tal manera que no tiene en cuenta lo que sucede en el contexto y
menos aún los posibles impactos que el desarrollo de esa eficiencia pueda
producir en otros sectores del campo social.

La siguiente influencia de peso en el campo de la administración fue la

llamada “Escuela Psicosocial”. Su nacimiento se encuentra por los años 30 y
está relacionada con diversas circunstancias: el crecimiento de los sindicatos, el
surgimiento de legislaciones que protegían los derechos de los trabajadores, un
desarrollo del soporte teórico de las ciencias sociales que se presentaban como
teoría alternativa que venía a dar respuesta a la necesidad de cambio existente.
La propuesta cambiaba sustancialmente la concepción del hombre y el rol
que ocupa su entorno social, también promovió la asociación de trabajadores
para mejorar la productividad pero siempre pensando desde un modelo vertical
de organización que, en este caso, pudiera estar presidido por un “experto”, tal
vez desde una mirada psicosocial. La perspectiva del “experto” aún hoy tiene una
gran vigencia en los servicios, como este “observador” que, desde un lugar de
liderazgo, es capaz de interpretar los fenómenos y proponer alternativas de
solución para los problemas, sin ninguna participación de los integrantes de la
organización.
Figuras como Kurt Lewin fueron importantes referentes de esta teoría
neoclásica. Este autor proponía como de máxima eficiencia lo que llamó el
liderazgo “autoritario”, del cual en la obra de Max Weber se encuentra su origen
y desarrollo. Al decir de Kliksberg “las elaboraciones de la escuela dejaron de
lado los problemas fundamentales que ofrecía la realidad de la industria y se
fueron concentrando en la producción de un conjunto de técnicas básicamente
manipuladoras del hombre conocidas con el pomposo nombre de relaciones
humanas” 5 .
Más adelante y bajo la expansión continua de las empresas, surgieron las
llamadas “Escuelas de la Teoría de la Organización” que intentaron
confrontar con las escuelas clásicas y neoclásicas. Esta escuela tuvo pretensiones
de ser científica en su planteamiento y aportar teorías y tecnologías para
aumentar la eficiencia de la gran empresa en expansión y que lo hiciera a largo
plazo. En ellas tomaron por primera vez un lugar de interés las intervenciones
educativas como mecanismos de construcción de influencias 6, dentro de la
estructura de la organización. Priorizaron el logro de objetivos al mantenimiento
de las estructuras de poder verticalmente soportada. Pero con su desarrollo
terminaron avalando ideológicamente la gran concentración del poder de las
grandes empresas, así como los propios fines de las grandes organizaciones.
Casi sin tiempo entre ellas ocupó el lugar preponderante en las escuelas
de Salud Pública la llamada “Teoría General de los Sistemas” con un
importante soporte en las ciencias biológicas por lo que tuvo un enorme
desarrollo en la administración en general y como propuesta para el campo de la
salud, en particular. Las instituciones vistas como sistemas que deben tender a
5
Kliksberg, Op cit, p: 196
6
“Influencia es, entonces, la conjunción de la autoridad con la comunicación, con el entrenamiento, con la
identificación y con la eficiencia” en Róvere, Mario. “Gestión de la educación permanente: Una relectura desde
una perspectiva estratégica”. Documento mimiografiado. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en
Salud. OPS/OMS.

Pág. 40
un orden o a un equilibrio terminaron por ser formas de freno a cualquier idea
innovadora o revisora de la hegemonía de poder o de liderazgo existente. Así, a
pesar de presentarse como renovadora la propuesta terminó por ser de neto
corte conservador.
En la década de los 70, los modelos de organización entran en crisis, de la
mano de la gran crisis económica mundial, lo que se llamó en el campo de la
salud “la explosión de costos”, y del enorme desarrollo científico tecnológico que
ingresaba al mercado sanitario. La situación de la empresa mundial dio lugar al
surgimiento de una nueva revisión y de propuestas para la administración que
hicieron una ruptura profunda con los modelos tradicionales existentes hasta ese
momento.
Esta ruptura dio lugar a la llamada “Administración Estratégica”, de la
cual hasta el presente se han desarrollado al menos ocho escuelas diferentes7.
En lo que sigue se intentará profundizar en lo que se ha llamado el
“pensamiento estratégico”, enfoque que cambia sustancialmente el eje de las
escuelas tradicionales y coloca como protagonista al sujeto de la administración.
Se ponen en cuestionamiento, en primer lugar el concepto del individuo
como mano de obra intensivo y se prioriza el talento y la iniciativa que puedan
tener los integrantes de un servicio o estructura de la administración, en
segundo lugar la estructura de organización vertical y su eficiencia, proponiendo
alternativas de participación y finalmente, se introduce la idea de la capacitación
como herramienta de crecimiento en el terreno organizacional.
Aquí la capacitación va dirigida a lograr que el individuo sea protagonista
del proceso de la organización y no un mero ejecutor de órdenes. Se introduce el
concepto de “emprendedor interno”, erradicando la idea previa de que “desde
afuera” se puede resolver, desde cierto poder legitimado los problemas de las
instituciones.
Ya en los años 80 se comenzó a relacionar el análisis organizacional con la
planificación de recursos humanos, introduciendo estrategias educativas a través
de la llamada “educación problematizadora”, metodología que introduce al sujeto
de la organización como agente transformador de las prácticas y por tanto
protagonista en los procesos de cambio.

Esta introducción tiene el sentido de ubicar histórica y teóricamente,

(desde su fundamentación), el tema que ocupa esta propuesta.
No es el objetivo de este trabajo el desarrollo de las distintas estrategias
que ha seguido el campo de la administración. Sin embargo, es de utilidad
esbozarlo ya que el modelo de organización vigente podrá tener una importante
influencia en el éxito o el fracaso de una propuesta de planificación o una
propuesta educativa.

Lo estratégico y la planificación en salud

La respuesta a la crisis económica y organizacional de los años 70 vino de

la mano de las nuevas escuelas de administración antes referidas, las que se
fueron incorporando al campo de la salud, junto al surgimiento de estrategias
novedosas en el campo de la planificación sanitaria.

7
Serra, R.; Hermida, J. Administración y Estrategia; un enfoque competitivo y emprendedor. Ed. Macchi, Bs.
As., 1991, p: 40; en Róvere, Mario, Op cit 6.

Pág. 41
 Para ingresar en la fundamentación de la metodología propuesta
deberemos especificar a qué se hace referencia cuando se habla de lo
estratégico.
La palabra estrategia es un término bélico usado en el ámbito militar que
“da por supuesta la idea de una confrontación entre partes real o potencial”, y
esa idea es la que ha sido trasladada a distintos ámbitos de la organización,
primero al campo del deporte y posteriormente a la planificación.
La idea que sustenta este concepto es que dentro de determinado campo
social, existe un “juego” en el que se pueden identificar códigos comunes y
donde hay aliados y oponentes. Estos son vistos como “campos de batalla,
campos de tensión, campos de lucha” o también llamados “campos turbulentos”
donde el conflicto es central y permanente, y el objeto sobre el que se trabaja
entra dentro de esta conflictividad 8.
Es decir, un espacio en movimiento que se plantea como un juego. El
juego presenta situaciones de conflicto que le son propias y que no pueden ser
obviadas a lo largo del mismo. Su desarrollo no es lineal porque cuenta con
escollos y contrincantes que forman parte de él y que también llevan adelante su
propio juego.
El campo social es entendido como un campo de tensiones con distintos
niveles de poder y donde los actores y grupos sociales juegan un rol fundamental
en las facilidades o dificultades para alcanzar un objetivo determinado por un
actor o grupo de actores determinados.
Bourdieu define un campo de la siguiente manera “una campo puede
definirse como una red o configuración de relaciones objetivas entre posiciones.
Estas posiciones se definen objetivamente en su existencia y en las
determinaciones que imponen a sus ocupantes, ya sean agentes o instituciones,
por su situación (situs) actual y potencial, en la estructura de la distribución de
las diferentes especies de poder (o capital) –cuya posesión implica el acceso a
las ganancias específicas que están en juego dentro del campo- y, de paso, por
sus relaciones objetivas con las demás posiciones, (dominación, subordinación,
homología, etc)” y agrega “se puede comparar el campo a un juego, (aunque, a
diferencia de este último, no se trate del producto de una creación deliberada y
obedezca a reglas, mejor dicho, a regularidades que no son explicitadas o
codificadas)” 9 .
El concepto presentado será de utilidad para comprender el enfoque
planteado, ya que de la definición se desprende una concepción diferente del
lugar que ocupa el individuo y el grupo en la sociedad.
Así entendido el modelo empleado, para llegar al cumplimiento de un
objetivo debe prever que este camino no será lineal, que en su trayecto habrá
innumerables obstáculos y que está sujeto a permanentes marchas y
contramarchas que dependen de la correlación de fuerzas de los actores sociales,
de los sectores, como de los diferentes contextos, etc., como se ha visto.

8
Rovere, Mario. Planificación estratégica de Recursos Humanos en Salud. Serie Desarrollo de Recursos
Humanos Nro 96. OPS/OMS, 1993, p:16.
9
Bourdieu, Pierre; Wacquant, Loie J D. Respuestas. Por una antropología reflexiva. Grijalbo, México, 1995, pp:
64. 65.

Pág. 42
 Mario Testa sostiene que lo estratégico es “una manera de ponerse en
situación, de aproximarse a alcanzar la meta: ganar espacio, ganar tiempo,
establecer condiciones favorables a nuestro propio desempeño” 10 .
Se toma así distancia de los modelos normativos de programación que
consideran que se puede programar llevando una línea directa hacia el
cumplimiento de objetivos. Desde esta perspectiva “tradicional” o “normativa”
quien programa puede tener una percepción objetiva de la realidad que puede
ser conocida a priori. Establece objetivos fijos a los cuales intenta aproximarse
fraccionariamente, a través de etapas que plantea inicialmente y que suelen ser
inamovibles.
En este tipo de planificación no suelen tenerse en cuenta los contextos
locales, ni histórico culturales, con lo cual suele planificarse “desde afuera” del
escenario 11 que se pretende modificar o del objetivo al que se pretende llegar.
En la misma línea los individuos son considerados como “objetos” y no como
“sujetos”, (menos aún como sujetos de cambio o transformadores) y los
escenarios sociales están plasmados en un plano sin movimiento.
Estos modelos verticales no contemplan además la participación de
aquellos que intervienen en el proceso de cambio planeado o en el camino hacia
el cumplimiento de objetivos, es en ese sentido que son concebidos como
objetos .
Sostiene Róvere que lo aquí entendido por estratégico se refiere a
“acciones o resultados que puedan considerarse un avance significativo en
relación a poner un objetivo al alcance, avance que necesariamente debe
considerarse como un cambio en la correlación de fuerzas entre dos o más
actores sociales” 12.
Estos modelos en ocasiones han sido condenados por parecer
subjetivistas, sin embargo desde las teorías sociales modernas, no parece
posible abordar el campo social sin entender que los campos de estudio son
espacios dinámicos y conflictivos, debiendo necesariamente incluir en sus análisis
a los sujetos que participan de él, entendidos como parte esencial de la
transformación y del cambio esperado. Los modelos que pretenden ser objetivos
tienden a dejar fuera del análisis, elementos de suma importancia, lo que puede
conducir el proyecto al fracaso y, en el terreno de la programación, pueden no
alcanzarse nunca lo que se pretende lograr.
Este enfoque estratégico, propone que los objetivos de la planificación
deben formar parte de la idea de conflicto.
Lo estratégico tiene su fundamentación en la llamada teoría de juegos,
(especialmente en la teoría norteamericana), y esta ha sido su base teórica
originalmente. La fundamentación de esta teoría y sus posteriores modificaciones
serán desarrolladas más adelante.
De igual modo se ha afirmado que cada campo en menor escala reproduce
modelos semejantes al de toda la sociedad, por lo cual se hace indispensable

10
Testa, Mario. Pensamiento estratégico y lógica de programación (el caso de salud). OPS/OMS, Publicación
Nro 11, 1987, p: 3. )
11
El concepto de “escenario” aquí está relacionado a la idea de campo que ya fue vista. Implica un espacio
donde se desarrolla la acción que es objeto de las actividades estudiadas, pero que tienen una articulación con
el fenómeno mismo. Es un espacio dinámico donde interactuan el espacio, la acción, los actores y el contexto.
Se lo ha llamado mejor, espacio social o campo de fuerzas. En Testa, M: Pensamiento estratégico... Op Cit 10,
pp: 57- 58.
12
Róvere, Mario. Planificación Estratégica...; Op cit 8, p: 18.

Pág. 43
definir los actores, y sectores que participan en él y un marco de delimitación
para luego incidir en él como parte esencial de la mirada. Este marco
necesariamente es histórico cultural y político social.
Justamente es la “mirada” lo que inicialmente ha cambiado desde esta
perspectiva. Quien planifica ya no es alguien imparcial y objetivo que, desde
afuera, y desde una aparente racionalidad puede prever lo que va a suceder. La
mirada ahora es parte del campo.
En este caso, los campos a los que se hace referencia son, el sector salud,
el campo científico tecnológico, los recursos humanos en salud y los servicios de
salud.

Algunas de las premisas que rigen los modelos tradicionales, referidos a

los recursos humanos en salud, han sido planteadas por Róvere de la siguiente
manera13:

1.- Concepción racionalista y normativa de la planificación

y de la arquitectura del poder de las organizaciones más ligados a
como “deben ser” las cosas que al análisis de cómo son en
realidad.
2.- Concepción instrumentalizada y cosificada del trabajo
humano implícito en la concepción de “Recursos” humanos,
dando lugar a la gerencia o administración de un “recurso” más,
como las máquinas, los insumos, el dinero, etc.
3.- Una concepción de la estructura universitaria como
“fábrica de mano de obra calificada”. (A lo que agregamos la
misma concepción en referencia a otras fuentes formadoras como
ya veremos más adelante en temas de Bioética, por ejemplo14)
4.- Una concepción sistémica y ahistórica de la Educación
que supone la posibilidad de construir “perfiles” de formación y de
ocupación de alta superposición, en el supuesto de la existencia
de sistemas homeostáticos en los que cualquier cambio es
percibido como una amenaza.

Y propone Róvere como alternativa desde la perspectiva estratégica:

1.- Una concepción estratégica de la planificación en Salud

y de Recursos Humanos que detecte que en los espacios sociales
el impulso transformador no surge de “arriba para abajo” o de
“abajo para arriba” sino desde donde se puede, desde donde se
generan las propuestas más innovadoras o las estrategias más
exitosas. En este sentido es evidente que la emergencia de la
categoría “poder” recoloca la problemática de Recursos Humanos
en el centro del análisis.
2.- Una concepción igualmente estratégica de la
administración que permita visualizar que los “recursos humanos”
no están “dentro” de las organizaciones sino que más bien “son”
las organizaciones y que estas organizaciones son recortes de la

13
Róvere, Mario. Planificación Estratégica...; Op cit 8, p: 9.
14
En este sentido las iniciativas universitaria para la formación en Bioética no es una excepción.

Pág. 44
 estructura social, donde, la coacción, la cooperación, la
competencia o el conflicto forman parte de una dinámica de alta
especificidad , aunque a la vez son atravesadas por los
determinantes más amplios de la sociedad en su conjunto a la
que contribuyen a construir. (…). Todas las escuelas innovativas
en el campo de la administración redescubren la problemática de
los RRHH a través del análisis de la cultura, la comunicación, el
liderazgo, etc. como ejes básicos del cambio organizacional.
3.- La universidad y otras entidades formadoras, son
organizaciones complejas, que no necesariamente “forman” ni
deben “formar” “el personal que el país necesita”, (…) , sino más
bien pueden formar profesionales y técnicos críticos capaces de
comprender, participar y estimular procesos de cambio y
transformación de los servicios de salud, (…), se trata menos de
“liderar” esos cambios y más de comprenderlos y no
obstaculizarlos interpretando correctamente la dinámica de las
diferentes fuerzas sociales, (específica a su vez en cada país o
región) que constituyen, reproducen y /o transforman los
sistemas de salud.

Esta mirada, o enfoque estratégico plantea que existe más de una

racionalidad para interpretar la realidad y por tanto no hay una única solución
posible a los problemas y “lo que se ponga en práctica tendrá que ser producto
de acuerdos, negociación, concertación u otro tipo de coordinación de
voluntades”15.
Ya se va presentando la similitud con algunos de los procedimientos que
propone la Bioética, en este caso para el desarrollo de la tarea normativa de los
CHB, (lo que será analizado más adelante en este trabajo).
Establecido a priori que quien programa no es ajeno al proceso de
programación y su conflictiva, este tipo de advertencias son imprescindibles para
delimitar el terreno en el que esta propuesta se desarrolla.
Los participantes del proceso de planificación, deben pasar de objeto,
(concepción tradicional) a sujeto, (estratégica). Esto quiere decir que es un
agente creador que participa y transforma, no solo la realidad, sino al propio
proceso de planificación. No es así un sujeto neutral, (no podría serlo, su mirada
del campo en cuestión ya no lo es) y desde el momento que elige una
metodología ya se está posicionando, pero va más allá, ya que parte de una
interpretación histórico cultural de la realidad, una concepción ideológica, un
diagnóstico contextual y una concepción acerca de lo correcto y lo incorrecto
que debe ser incorporada al proceso de planificación estratégica y juega un papel
más dentro del campo dinámico y plural en el que planifica.
Es desde allí desde donde se piensan los objetivos del plan. En la
confrontación y la participación de “otros” en el campo de juego se construye un
modelo plural donde se encuentran distintas percepciones de la realidad, valores
e intereses.
El enfoque estratégico considera el campo de la salud como reflejo del
resto de la sociedad, (ya fue mencionado como “espacio social”), y por tanto las

15
Planificación Local Participativa. Metodología para la promoción de la Salud en América Latina y el Caribe.
OPS/OMS. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud, Nro. 41, 1999, pp: 45-60.

Pág. 45
propuestas transformadoras dentro de ese campo pueden “multiplicarse” a otros
campos, pero básicamente crear agentes de transformación.
La propuesta está pensada para sociedades y estructuras democráticas, ya
que su propia esencia es la participación de todos los implicados siendo
impensable su desarrollo en sistemas totalitarios. De igual modo para estructuras
organizativas que no sean verticales o autoritarias en donde su implementación
sería más compleja
Sin embargo, como se ha visto antes, los modelos existentes en los
servicios de salud no se caracterizan por ser plenamente democráticos y, en
general, guardan severos sesgos autoritarios y verticalistas. Estos modelos
pretenden implantarse en un sector salud que se caracteriza por su
fragmentación y heterogeneidad16.
En estos escenarios el enfoque estratégico puede pensarse como una
perspectiva de análisis y una estrategia de planificación aunque no se haya
logrado cambiar la propia estructura de la organización. En este sentido lo
importante a considerara y, tomando distancia de modelos funcionalistas
normativos, es que la programación estratégica no solo pretende realizar
“movimientos relevantes para alcanzar objetivos sociales conflictivos”, sino que
pretenden además asegurar que “esos movimientos permitirán cambiar la
correlación de fuerzas actuales o futuras de una manera favorable para algún
actor social” 17.
Es interesante intentar confrontar la organización de los servicios de salud,
los modelos de planificación, (cuando hay alguno) y los modelos educativos en el
mismo terreno en los países de América Latina, para ver cuán vigente están esas
premisas que remedan las escuelas de organización tradicional referidas antes, a
pesar de que muchas veces se presentan con la imagen de “modernización” de
proyectos o de reformas de Estado. Todo ello entremezclado con intentos de
modernización de la gerencia y algunos pocos sectores con modelos estratégicos.
Este análisis será de enorme utilidad cuando, ya entrando al tema que
ocupa este trabajo, sea de interés realizar una intervención en las Instituciones
de Salud, que conduzca a un cambio y que tenga la pretensión de crear
estructuras nuevas, (los Comités Hospitalarios de Bioética), modificar modelos de
toma de decisión en la práctica, intervenir en esos procesos, llevar adelante
planes de capacitación para profesionales de la salud, o promover regulaciones,
etc.
Si estas premisas no son tenidas en cuenta es probable que las
intensiones de transformación que plantea la Bioética queden sólo en el plano
declamativo, pero no lleguen verdaderamente a transformar la realidad.

La Planificación, los modelos de programación

Ya se hizo referencia antes que las distintas corrientes de pensamiento

provenientes de las Escuelas de Salud Pública influyeron fuertemente en la
organización del sector salud y en los distintos modelos de planificación para los
servicios.

16
Belmartino, Susana. El sistema de Salud en Argentina: perspectivas de reformulación. Cuadernos Médico
Sociales; Nro 6, CESS, Rosario, 1992, pp 1-5.
17
Róvere, Mario. Planificación Estratégica...; Op cit 8, p: 18-19.

Pág. 46
 El modelo de programación estratégica fue una respuesta a otros llamados
“tradicionales”, que habían entrado en crisis en los años 70.
Las ideas desarrollistas habían tenido un gran impacto particularmente en
los campos económico, educativo y sanitario. La Alianza para el Progreso impulsó
la expansión de estas ideas en todos los países de la Región, contando para ello
con la adhesión de entidades internacionales como OPS a través de las cuales las
ideas fueron difundidas.
Los autores que impulsaron este nuevo modelo cuestionaban el
fraccionamiento entre teoría, metodología y práctica.
La teoría determina, o marca el espacio o campo de posibles metodologias
y estas a su vez demarcan el espacio de posibles prácticas. Estos tres niveles
están indivisiblemente relacionados de una forma dialéctica.
Así concebido el proceso de planificación responde a una teoría, propone
algunas metodologías y, desde ya, prácticas en el campo social .
El enfoque estratégico introduce la idea de planificación vista como
“herramienta de libertad, planificación para la libertad, sujeta a control
democrático”18.
Al decir de Róvere “la planificación se plantea como una tarea para
quienes no se desalientan, para quienes no quieren limitarse a registrar la
historia, sino también quieren construirla” 19.
El enfoque estratégico se introdujo como pilar fundamental de la
planificación, se encuentra presente a lo largo de todo el proceso de planificación
y es justamente esa “mirada” a la que se hacía referencia antes. Pero hay una
momento en que lo estratégico se hace planificación y que se ha llamado
planificación situacional, lo que Matus describió como “el arte de gobernar en
situaciones de poder compartido”20 .
En este caso, la planificación estratégica identifica dirección con
planificación, considerando que estos dos lugares no pueden estar separados,
quien planifica tiene que estar vinculado al lugar de las decisiones.
Matus introduce el concepto de “situación” que se aleja de los modelos de
planificación normativos originados en el campo económico e introduce
concepciones acerca de distintos tipos de recursos escasos, (no solo
económicos), puede referirse así a recursos humanos, a recursos de poder, a
legitimidad o a credibilidad, eficacia política, etc., que se incorporan al proceso
de planificación
La noción de situación abre la puerta al concepto de “problema”,
construcción fundamental de este enfoque en la planificación, que será revisado
más adelante.
El concepto de situación permite ampliar la visión a distintos sectores,
(salud, educación, economía, política, etc.) y un problema construido bajo el
concepto de situación se analiza desde distintas perspectivas y permite
“representar una realidad compleja de múltiples dimensiones”21.
Se presentan así como “metodologías abiertas”, que pretenden ser
construidas en distintos contextos, a la luz de las propias realidades.

18
Manheim, K. Ideología y utopía. Fondo de Cultura Económico. México, 1987, en Róvere, Mario. Planificación
Estratégica..., Op cit 8, p: 6.
19
Róvere, Mario. Planificación Estratégica..., Op cit 8, p: 6.
20
Matus, Carlos. Planificación, libertad y conflicto. Serie Planificación Nro 16, OPS / OMS, Bs, As, 1984.
21
Matus, Carlos. Planificación, libertad..., Op Cit 20, p: 31

Pág. 47
 El enfoque estratégico estará presente a lo largo de todo el proceso, sus
marchas y retrocesos, e irán ayudando a redefinir los objetivos.
Algunas conclusiones parecen de interés sobre el modelo:
1.- que la realidad cultural y social y el contexto político económico, son el
marco de referencia indispensable para poder planificar y plantearse objetivos en
cualquier campo social.
2.- que el sentido de la planificación debe ser transformador, (modificar las
relaciones de poder) y por tanto está orientado por unos principios que se
consideran rectores, (equidad, participación, solidaridad, democracia, etc).
Tomando distancia así de los modelos que se presentan como neutrales desde la
perspectiva ideológica. También en el campo de la salud al planificar
pretendemos lograr un cambio en un sentido y no en otro y desde esa
perspectiva la planificación para el cambio no puede plantearse como neutral
3.- Debe de igual modo tomar distancia de los modelos meramente
instrumentales que se plantean como único objetivo el logro de utilidades para
determinados intereses en juego.
4.- El proceso debe ser participativo y pluralista y requiere por tanto un
ámbito democrático para llevarse adelante.
5.- No es sólo una herramienta de análisis, (enfoque estratégico), sino que
es posible plasmarlo en metodologías para la implementación de prácticas.

Los momentos de la Planificación

Distintos autores han propuesto unos pasos y momentos para desarrollar

un plan desde el enfoque estratégico. Existe así una gran producción bibliográfica
que permite profundizar en esta temática. Aquí se presentarán dos marcos para
pensar estratégicamente una planificación institucional.
Primero los llamados “momentos” aportados por Carlos Matus 22, uno de
quienes más ha trabajado teórica y prácticamente esta propuesta y ha sido de
los primeros autores en desarrollar estas metodologías; y segundo el aportado
por M. Róvere23, en la misma línea, haciendo la salvedad de que no todos los
autores han planteado un método sino más bien un modelo de razonamiento o
una “mirada” para posicionarse antes y durante el proceso de planificación en
salud como es el caso de Mario Testa.
En los llamados “momentos” por Matus 24 el proceso de planificación es
entendido dinámicamente, como una corriente que se inicia pero no se sabe bien
cuando termina. El autor realiza tres advertencias que ponen de manifiesto la
base teórica del modelo, a saber25:
1.- Que cada ámbito problemático requiere de un diseño particular de
planificación situacional.
2.- Que la planificación es una dinámica de cálculo que precede y preside
la acción, que no cesa nunca. Es un proceso continuo que acompaña la realidad
cambiante realizando el cálculo del plan en una velocidad mayor que la del
cambio de los hechos en la situación.

22
Matus, Carlos. Planificación, libertad..., Op Cit 20, pp: 47- 80.
23
Róvere, Mario. Planificación Estratégica..., Op cit 8, pp: 61-67.
24
Matus les llama momentos y no etapas porque son instancias que se repiten constantemente en orden
cambiante en el proceso de planificación. Es este concepto lo que le aporta su mayor cuota de dinamismo.
25
Matus, Carlos. Planificación, libertad..., Op Cit 20, p: 47-48.

Pág. 48
 3.- Que no se dispone de una ciencia social suficientemente sólida como
para acertar en el análisis causal de las consecuencias de las decisiones que
tomamos y entonces la única forma de entender la planificación es “como
proceso de aprendizaje - corrección - aprendizaje” Permanentemente se realizan
rectificaciones donde la referencia necesaria que orienta esa corrección es la
situación – objeto.

Una breve descripción de estos momentos sería la siguiente 26:

Momento explicativo: este es el que se llama la instancia del

diagnóstico, el que pregunta acerca de lo que nos pasa. Aquí se construyen los
problemas de la realidad y se ordenan según su importancia. Este proceso de
construcción de problemas se refiere a que no solo se trata de enunciar
dificultades sino de tratar de indagar sobre sus posibles causas en el contexto
real. La única manera de realizar esta construcción es a través de la participación
de quienes sufren las consecuencias del problema enunciado

Momento Normativo: Establece el ideal a alcanzar, el cómo debe ser la

situación a la que aspiramos llegar. Nuestra idea de cómo debe ser la realidad.
La pregunta que trata de responderse es ¿adonde queremos ir?. Aquí es donde
se realiza el diseño del plan y debe prestar atención a no quedarse en un mero
cálculo de recursos disponibles para alcanzar el objetivo.
Dice Matus: “Los que asumimos la planificación situacional... vemos en la
técnica de juegos o la simulación humana una herramienta imprescindible para
comprender y reproducir simuladamente los problemas del “juicio estratégico” o
del “cálculo situacional interactivo” entre los actores en conflicto. En el “juego”
podemos articular modelos matemáticos en los ámbitos estables que resulten
eficaces”27 .

Momento Estratégico: es probablemente el momento clave de la

planificación y el que la diferencia sustancialmente de los modelos tradicionales y
de aquellos que se quedan en el paso previo del cálculo.
Aquí quien planifica se pregunta ¿como llegar hasta el “deber ser”
planteado en el momento anterior? Se realiza un análisis de probabilidades, de
obstáculos y de facilidades, qué o quiénes retrasarán la marcha del proyecto, qué
grupos o sectores o individuos o factores o conductas, etc. La pregunta clave es
¿cómo construirle viabilidad a nuestro plan?
Cómo se pasa de un plan escrito a la situación real, a la acción. Es el
momento de relacionar cálculo con acción. Se trata de “sortear los obstáculos
que nos presentan los diferentes recursos escasos, que no son solo económicos”
A pesar de que el enfoque estratégico está presente en todo el proceso de
planificación, este es el núcleo de aplicación de este modelo, aquí se hace un
puente entre el deber ser y lo posible, lo viable. Se establece un camino, se
prevén los obstáculos y se diseña una manera de saltearlos o modificarlos para
poder avanzar, pero esa revisión es una actitud permanente de quien planifica,
cada paso que avanzamos la realidad cambia y por tanto la viabilidad de un
proyecto.

26
El libro citado de Matus dedica un capítulo a cada uno de ellos
27
Matus, Carlos. Planificación, libertad..., Op Cit 20, p: 58

Pág. 49
 Se incluye en este análisis cuestiones como el poder real o potencial con
que se cuenta, los recursos necesarios y disponibles y las facilidades o
dificultades que ofrece la institución para alcanzar el objetivo buscado. Debe
incluir además un modelo de predictibilidad que permita estimar los resultados a
largo plazo.

Momento Táctico Operacional:

No hay un método único y rígido para planificar, más bien hay un diseño
que se realiza para cada situación concreta.
Este es el momento en que contrastamos todo el análisis realizado antes
con la realidad concreta y establecemos los problemas concretos y las acciones
específicas que realizaremos para darles solución. Es el lugar del programa de
acciones concretas, de los procesos de decisión, de la evaluación a través de
indicadores previamente diseñados.
Se prevén aquí según Matus28, los siguientes submomentos:
a.- La apreciación de la situación en la coyuntura
b.- la pre - evaluación de las decisiones posibles
c.- la toma de decisión y ejecución
d.- la post - evaluación de las decisiones tomadas o apreciación de la
nueva situación.

Como se ha visto hasta aquí, al referirnos a metodologías abiertas se está

proponiendo una perspectiva dinámica que incorpora categorías, instrumentos y
conceptos para ser construida, pero bajo la advertencia que ella debe
desarrollarse en cada lugar concreto, en cada correlación de fuerzas, y por cada
actor que se enfrenta con la necesidad de planificar 29.
Róvere propone como “proceso metodológico” de la planificación
estratégica, seis momentos de reflexión para la acción.
Estos llamados “momentos” son “representaciones que el actor o fuerza
social que planifica construye para la comprensión y transformación de la
realidad que lo problematiza”30 .

28
Matus, Carlos. Planificación, libertad..., Op Cit 20, p: 71.
29
Róvere, Mario. Planificación Estratégica..., Op cit 8, p: 62
30
Róvere, Mario. Planificación Estratégica..., Op cit 8, p: 62

Pág. 50
El Cuadro está tomado de Róvere Mario.

Distancia con el Ver / Ser Deber ser Poder Ser

objeto
Mayor globalidad Análisis de Identificación de la Construcción de
Situación (1) visión (2) Viabilidad (3)

Mayor especificidad Investigación de Diseño de Programa

Problemas (4) Proyectos (5) operacional (6)

Definición de los criterios

1.- La distancia con el objeto. Establece desde donde se realiza la “mirada”

del objeto que se pretende cambiar. El espacio de mayor globalidad permite
tener una visión integrada de todo el campo de transformación y desde donde se
analiza, proyecta y diseñan intervenciones para él.
En el cuadro de mayor especificidad se toma una parte del campo y se
identifican sus problemas y necesidades.
2.- El segundo criterio es el del ser, deber ser y poder ser.
a.- El ver /ser esta constituido por los distintos momentos en que los
programadores observan la realidad y tratan de identificarla y reconocerla.
b.- El campo del deber/ser representa los deseos y valores que los actores que
planifican proyectan al construir la estructura de su propuesta.
c.- El poder ser identifica los movimientos, (táctica y estrategia) llevados a cabo
para alcanzar el objetivo.
Dos advertencias son importantes aquí, la primera es saber que quien
programa es parte del escenario en el que lo hace y no un actor externo o
independiente a ello, lo que ya ha sido comentado antes, esto significa que es
también un protagonista del campo de conflictos en el que se mueve.
La segunda es que el enfoque estratégico está presente a lo largo de los 6
momentos y no solo en el último, al igual que advirtiera Matus para sus cuatro
momentos.
Solo se hará un breve desarrollo de dos de estos momentos, que serán de
utilidad más adelante, para este trabajo.
El punto 4 en referencia a la Investigación y construcción de problemas y
el punto 6 sobre la elaboración del programa operacional.

Acerca de la investigación de problemas

El concepto de “problema” es central en este modelo de análisis o enfoque

y lo será de igual manera, como veremos más adelante para el diseño de un
programa educativo, así como en el modelo de razonamiento sobre los
problemas éticos en las actividades de grupos institucionales.
Se trata de ingresar a una modalidad que será desarrollada más adelante
llamada “modalidad problematizadora” que implica una actitud ante la realidad,
que como ya se verá se ha llamado el método de la pregunta.
Preguntarse sobre lo que sucede y sus causas permite ampliar el campo de
comprensión de los conflictos que se presentan.

Pág. 51
 Problematizar la realidad significa adoptar una actitud crítica frente a ella y
hace presente la necesidad de transformarla.
Róvere define un problema como “una brecha entre una realidad o un
aspecto de la realidad observada y un valor o deseo de cómo debe ser esa
realidad para un determinado observador, sea individual o colectivo” 31.
El problema es una construcción subjetiva que realizan un individuo o
grupo de individuos, frente a la realidad. El término es de uso bastante
generalizado por lo que horizontaliza los debates y establece una plano de mayor
comunicación entre quienes interactúan para su identificción.

Se ha clasificado a los problemas de diversas formas, terminales o

intermedios, actuales o potenciales, pero hay una tercera distinción que se
presenta de mayor importancia, a saber 32:

* presentan “causas”, que se

Problemas estructurados
vinculan con el problema de
Predominantemente físicos, lógicos o
forma determinística, (si A
matemáticos.
siempre B)
Problemas semiestructurados
Predominantemente biológicos o de * las causas o explicaciones se
juegos de azar, se puede aplicar vinculan con el problema bajo
enfoque de riesgo, (Si A puede relaciones probabilísticas de
ocurrir B en el 75% de los casos o C incertidumbre bien definida.
en el 25%).
* las explicaciones se
relacionan con el problema en
Problemas inestructurados
forma interactiva y creativa, no
Predominantemente sociales y
es posible enumerar todas las
psicológicos se puede aplicar teoría
explicaciones ni asignarle
de los juegos, cálculo interactivo.
probabilidad de ocurrencia,
incertidumbre mal definida.

Como puede verse un problema estructurado a través del modelo

problematizador de la pregunta puede convertirse en problema inestructurado.
La mayor parte de los problemas en el campo de la salud son de este tipo y por
tanto las acciones no siempre pueden asegurar que serán resueltos.
Como parte de la construcción del problema se debe ahondar en sus
posibles causas, ya que será justamente allí donde apuntaremos nuestras
acciones. En el análisis de causas se puede diseñar un flujograma que vaya de
las causas probables, pasando por el núcleo problemático y terminando en su
manifestación o signo por el cual detectamos el problema. Este modelo de
razonamiento como veremos después es semejante al que realiza un médico al
investigar una patología en un paciente, (comienza por un síntoma, que lo
transforma en signo, trata de objetivarlo y luego indaga sobre las causas).
Finalmente se intentará realizar una priorización de problemas. Este
también es considerado como momento estratégico ya que los criterios de
priorización pueden ser diversos. Puede priorizarse por el grado de impacto que

31
Róvere, Mario. Planificación Estratégica..., Op cit 8, pp: 79-90.
32
El cuadro está tomado de Róvere, Mario. Planificación Estratégica..., Op cit 8, p: 82.

Pág. 52
el problema tenga en sí, por ejemplo para la población, o por criterios de
legitimidad, es decir su valor político o de ganancia de poder, (los llamados
problemas terminales, que se ven “afuera” y su resolución otorgan mayor
legitimidad), aunque en realidad no sean demasiado importantes.

El Programa operacional

En el momento 4 de Matus o 6to de Róvere se plantea el programa de

acción ya en situación, es decir relacionado con una parte del campo que
deseamos transformar. Presentamos aquí seis pasos para el armado de un
programa de acción que han sido propuestos para lo que en salud se ha llamado
programación local participativa, de lo que existe una vasta bibliográfia33.
Aquí solo emplearemos el marco y los pasos para el diseño del programa
de acción, (esto será retomado en el capítulo referido a diseño del programa
educativo). También se tendrá en cuenta algunos criterios o requisitos necesarios
para llevar a delante esta metodología34, que son aplicables a distintas instancias
de programación, como por ejemplo quien programa dentro de una Institución
de Salud de alta complejidad 35. En estos núcleos o campos también se puede
apuntar a un proceso de democratización interno como se verá.
a.- descentralización, en referencia a que los programas deben construirse
localmente, en cada grupo pero con transferencia real de la capacidad de
decisión de un nivel a otro.
b.- Participación. La participación tanto en la definición de los problemas
como en la toma de decisiones es entendida aquí como derecho y no como
simple formalidad.
c.- Socialización del conocimiento: Es indispensable que para poder decidir
debe haber información amplia y suficiente de todos los implicados. El
conocimiento puede de otro modo ser empleado como herramienta de poder. Se
intenta democratizar el conocimiento.
d.- Derecho a la información. Esto se refiere a datos necesarios para
realizar la programación y la toma de decisión
e.- Construcción colectiva. El punto es central. El programa debe
responder a una instancia de participación real y conformación de grupos
interdisciplinarios y plurales con intervención de todos los implicados.
f.- El enfoque estratégico. Como ya se planteó estará presente en todo
momento, también en el nivel local de programación. Todos los conceptos
expuestos antes son en realidad categorías de poder, categorías políticas que
requieren un enfoque de este tipo.

La técnica de programación local participativa propuesta por Róvere

cuenta con seis pasos en el diseño del programa de acción 36:

1.- Paso 1: Análisis de situación: Se trata de realizar el diagnóstico de

problemas y realizar la construcción de dichos problemas, según lo que hemos

33
Programación local participativa .
34
Róvere, M; Pellón, José. Programación Local Participativa. Fotocopia sin fuente.
35
La aclaración se realiza porque la propuesta de Programación local ha sido diseñada como estrategia de Atención Primaria
de la Salud, para pequeñas comunidades.
36
Róvere, M; Pellon, J. Op cit 34.

Pág. 53
visto, preguntándose acerca de sus causas, sus repercusiones su importancia
real y potencial. Esta explicitación dará como resultado la elección de la acción a
desarrollar. Se intenta de igual modo diseñar una lista por importancia de
problemas, de mayor a menor jerarquía, según el grado de influencia que el
mismo tenga entre el grupo o el campo en el que se trabaja.
Las preguntas a responder en esta etapa son

¿Qué problemas tenemos?

¿Por qué?

2.- Paso 2: Determinación de Objetivos

En este paso se establecen los resultados que pensamos obtener para dar
cuenta de los problemas detectados antes. De igual modo el tiempo en que
aspiramos concretar ese objetivo.
Las preguntas a responder en esta etapa son

¿Qué queremos lograr?

¿Cuándo?

3.- Paso 3: Identificación de actividades

Aquí se explicita lo que se va a hacer en términos de actividades concretas
estableciendo el tiempo y la duración de la actividad y el responsable de llevarla
adelante.
Las preguntas a responder en esta etapa son

¿Qué vamos a hacer?

¿Cuántas veces?
¿Quién lo realizará?

4.- Paso 4: Cálculo de recursos.

Aquí hay que establecer el cálculo real de lo que hace falta para realizar la
actividad prevista. También de donde puede obtenerse y quien lo habrá de
conseguir.
Las preguntas a responder en esta etapa son

¿Qué necesitamos?
¿En qué cantidad?
¿Quién lo consigue?

Paso 5: Definición de tiempos y responsables

Se realiza aquí un listado de todas las actividades previstas para un
período y sus responsables, así como los tiempos estimados. Es un paso hacia la
organización de la tarea.
Las preguntas a responder en esta etapa son

¿Cómo nos organizamos?

Pág. 54
 ¿Qué, quienes y cuándo?

6.- Paso 6: Evaluación

Se establece aquí los resultados esperados en el paso 2 con los logros que
se van alcanzando en los tiempos previstos. Se pueden aquí elaborar unos
indicadores que sirvan para saber el grado de avance logrado.
Las preguntas a responder en esta etapa son

¿Cómo sabemos si avanzamos?

Estos pasos serán revisados en el capítulo de Educación Permanente en

Salud para la elaboración del programa educativo.

Pág. 55
 Planificar en Bioética

Existen numerosas publicaciones que relatan experiencias de Bioética

Institucional que han sido referidas al comienzo de este trabajo (en
antecedentes).
Solo con la intención de establecer unas categorías se propone llamar a las
distintas formas de desarrollo institucional de la siguiente manera:

* Modalidad Académica
* Modalidad Normativa
* Modalidad Espontánea

1.- La modalidad Académica. La gran mayoría de estas experiencias

refieren a centros que luego de su fundación comenzaron a desarrollar una tarea
educativa y de extensión de la disciplina. Buenos ejemplos de ellos fueron el
Kennedy Institute of Ethics o el Hasting Center o, en nuestro país la Escuela
Latinoamericana de Bioética y otros centros universitarios como la Universidad
de Mar del Plata, Flacso, etc.
2.- Modalidad Normativa. Una segunda modalidad ha sido la de los
desarrollos a partir de normativas y regulaciones, locales o nacionales. Este es el
caso de los IRB, (Institutional Revew Board) norteamericanos que a partir de las
resoluciones del gobierno federal de EEUU comenzaron a crearse.
En este sentido, esta modalidad de desarrollo ha tenido bastante inserción
en los países anglosajones, con buena respuesta. No parece ser igual la
experiencia en los países periféricos. Las razones son de diversos órdenes, en
primer lugar porque muchas veces no existen normas o regulaciones locales, o
porque no existen las estructuras para que las normas sean implementadas o,
finalmente porque no se plantan estrategias de control sobre el cumplimiento de
las mismas. Esta realidad no refiere solo al tema de CHB sino a la mayoría de las
regulaciones éticas de los países de la región. En este sentido se han publicado
diversos informes sobre la situación en Latinoamérica 37. Sin embargo, debemos
decir que la misma va cambiando y mejorando año tras año, a pesar de lo cual
todavía es necesario avanzar mucho aún.
También son buenos ejemplos de ello, referidos a la constitución de CHB,
lo ocurrido en Chile y Argentina que también han sido comentados al principio 38,
y lo detectado en referencia a la precariedad de la conformación de estos comités
en la mayoría de los países de la Región 39.

3.- La modalidad espontánea. Una tercera modalidad ha sido la llamada

espontánea. Grupos que se autoconstituyen por vocación o voluntad en un

37
Serrano Lavertu, D.; Linares, Ana M. “Principios éticos de la investigación biomédica en seres humanos:
aplicación y limitaciones en América Latina”. Boletín de OPS. Vol 108, Nros. 5 y 6, 1990. pp. 489-499. Véase
además: Dranne, James, F. el al. “Medical Ethics in Latin America : A new interest and Commitment” Kennedy
Institute of Ethics Journal . Vol. I, Number 4, 1991. pp 325- 338. Cit en Bioethics Yearbook: Volumen 2.
Regional Developments in Bioethics. 1989- 1991. The Center for ethics, Medicine and Public Issues. Kluwer
Academic Publishers. Houston, Texas. El tema fue desarrollado en el capítulo de Bioética Institucional.
38
Kottow, Miguel. Temática y Funcionamiento de los Comités Institucionales de Etica Médica / Bioética.
CIMBIO. Publicación Especial Nro 4, Universidad de Chile, Chile, 1995, y la Ley nacional 24742 /96 de la
Argentina.
39
Véase el Capítulo de Comités Hospitalarios de Bioética.

Pág. 56
Hospital o una unidad académica y comienzan a trabajar en la temática para
luego adherir a estructuras mayores.
Esta es la clara experiencia de la Argentina donde los CHB han ido
surgiendo espontáneamente y luego sumados a una estructura mayor de Red de
CHB.
Aún hoy, de todos modos gran cantidad de ellos no están en contacto con
alguna Red y se conforman y funcionan aisladamente, en muchos casos sin
contacto con fuentes formadoras o educativas en Bioética.

En los tres casos existen distintas propuestas que han tenido éxitos y
fracasos .
Sin embargo parece que es posible lograr un desarrollo más eficiente y
amplio de la disciplina desde lo que se ha llamado el enfoque estratégico en
programación, antes desarrollado.
Esta metodología puede aplicarse a cualquiera de las modalidades antes
referidas.
Para especificar mejor esta afirmación, se deberá ampliar ligeramente
sobre el concepto de bioética como programa de reforma social, (el que
fuera ya desarrollado al principio de este trabajo en Bioética institucional),
concepto a partir del cual la idea de programación estratégica no sólo toma
sentido sino que se presenta como indispensable para el desarrollo de la
Bioética, desde una perspectiva político institucional.

La Bioética como programa de reforma social

(Un camino hacia el cambio de paradigma)

Como ya se ha visto, la Bioética ha sido trabajada en distintos niveles,

(ver introducción). Ha sido su pretensión la de introducir cambios en los modelos
de gestión a nivel, macro, mesoasistencial y micro asistencial.
Esto refiere a los procesos de toma de decisión (quién, qué, cómo se
decide), y a los cambios a los que se aspira a través de la Bioética a diversos
niveles:

1.- Quiénes toman las decisiones: partiendo de modelos verticales y

autoritarios, para girar a modelos interdisciplinarios, que aseguren una
participación plural de carácter horizontal.

2.- El paradigma o modelo conceptual desde el cual se toman las

decisiones en el campo de la salud que ha cambiado

Del modelo científico natural de la medicina  a un modelo antropológico, psicológico y

sociológico
De un modelo determinista  a un modelo probabilístico

Del modelo de neutralidad moral de la ciencia  modelo de responsabilidad civil y social.

De una moral monológica  a una moralidad pluralista

Del modelo paternalista en la RMP al modelo autonomista

De la idea de la Salud como objeto de consumo a un modelo de equidad en salud, (justicia

distributiva)

Pág. 57
De un modelo que explota la naturaleza y el medio a un modelo de desarrollo sustentable
ambiente irracionalmente (mercado)

Estos entre otros cambios

3.- Cómo se toman las decisiones

En este sentido el cambio tiene la pretensión de introducir procedimientos
racionales para la toma de decisión con mayor calidad, (principialismo, casuismo,
teorías de la virtud, etc), y que a través de la interacción dialógica, conduzcan a
la construcción de consensos.

4.- Sobre qué decisiones se trabaja. Este punto también hace referencia a las
incumbencias de la Bioética cuando intenta modificar actitudes y por tanto las
prácticas de la salud.
Sin lugar a dudas el compromiso esperado por la disciplina en este
sentido, excede ampliamente el campo sanitario y se introduce en la esfera
política. Como ya lo estableció Mario Testa “no se puede hablar de salud si no se
habla del poder y la política”. En tanto esta afirmación, desde su nacimiento la
Bioética ha deliberado acerca del poder y las consecuencias que las
confrontaciones de fuerzas tienen en referencia a él. El reflejo de este campo o
escenario del poder es la política y en tanto tal se presenta como estrategia.
Así Testa define a la política como una propuesta de distribución del poder,
y estrategia como la forma de implementación de una política 40.
La Bioética como programa de reforma social no puede ni debe evadir
el tratamiento de la problemática ético política.
Ningún análisis que se precie de ser profundo puede hacerlo, así como
ningún proceso de toma de decisión que parta de un diagnóstico parcial de la
realidad puede ser correcto.
Las líneas aquí planteadas refieren a que el objetivo primordial de la
Bioética como programa de reforma social tiene la pretensión de llevar adelante
una profunda transformación de los propios “decisores”, de los modelos de
referencia para tomar esas decisiones, de los procedimientos empleados y de la
priorización de los problemas acerca de lo que se decide.

Diremos con Mario Testa que, el saber que sostienen esta postura es “la
convicción de que las sociedad moderna brinda los espacios sociales virtuales
que pueden convertirse en los espacios reales de lucha política, que no se
encuentran cerrados los caminos de avance hacia propuestas transformadoras”41.
Cuando se intenta iniciar un proceso de transformación no siempre están
visibles los lugares donde se debe comenzar, pero debe quedar claro que todo
“propósito de transformación (o de conservación), es un propósito político y que
la manera de alcanzar ese propósito se denomina estrategia”42.
Tratando de contextualizar, el cambio antes planteado, en el caso que nos
ocupa, se refiere al campo de la salud y dentro de él al desarrollo de CHB, sin
por ello desatender las repercusiones en el discurso político y las estructuras
Institucionales (hospitalarias ) y sociales que su existencia pueda determinar.

40
Testa, M: Pensamiento estratégico...Op Cit 10, p: 10.
41
Testa, M: Pensamiento estratégico...Op Cit 10, p: 7
42
Testa, M: Pensamiento estratégico...Op Cit 10, p: 10

Pág. 58
 Los CHB en el cumplimiento de sus tres funciones pueden constituirse en
verdaderos agentes de transformación.
La pregunta que se presenta entonces es:
¿Cómo lo hacemos?
Se ha visto al principio que hay al menos tres modalidades que el
desarrollo de la Bioética ha adoptado: la modalidad académica, la modalidad
normativa y la modalidad espontánea.
Al intentar responder esta pregunta debe saberse en qué lugar nos
ubicamos para responder a ella, sabiendo además que se trata de la pregunta
que se ha formulado la Salud Pública desde hace ya muchos años : ¿cómo lograr
cambios y alcanzar objetivos en salud? Para que a partir de estas respuestas sea
posible construir programas y políticas sanitarias.
Las respuestas han sido diversas a lo largo del tiempo.
La programación estratégica parece ser el modelo que permite de mejor
manera contextualizar, comprometer y delimitar los objetivos de transformación
que la Bioética plantea, en este caso a través de la creación de CHB en las
instituciones de salud de un Ministerio de Salud Pública y a través de ellos a toda
la comunidad.

Los niveles de lo estratégico y la bioética

Acercándonos a esta propuesta, de lo que se trata es de proponer una

metodología para la planificación en salud con el objetivo de introducir un cambio
en este campo. Este cambio significa una modificación de actitudes en las
prácticas, una capacitación en nuevas temáticas y una implementación de
estructuras que lo lleven adelante. Esto es, la implementación de un proyecto
para la constitución de Comités Hospitalarios de Bioética en las instituciones de
Salud.
Sin embargo no se reduce a eso. También se trata de definir la
direccionalidad de este cambio en el sentido que la Bioética en los países
latinoamericanos deberá tener ciertas características que se relacionen a los
propio contextos y esas características deben estar modeladas de forma
participativa por quienes son protagonistas del proceso.

El modelo estratégico tiene también su desarrollo en el campo de la

filosofía relacionado a determinadas teorías que buscan maximizar los
resultados, (relacionado con la teoría de la decisión racional y la teoría de los
juegos, que se verá más adelante); en la llamada racionalidad estratégica y en el
marco del procedimentalismo, (donde se intenta establecer un pacto de
utilidades entre personas particulares).
Estos modelos han recibido duras críticas y han confrontando con modelos
éticos que aspiran a posibles formas de universalización de los contenidos
morales y a no sumirse al mero procedimentalismo desde una racionalidad
estratégica 43, meramente instrumental.
En este sentido este trabajo no está haciendo referencia a esa manera de
entender lo estratégico y cuando esto se emplee será previamente especificado.
Este tema será desarrollado en el apartado siguiente.

43
Véase la polémica Habermas - Rorty en Gracia, Diego. Procedimientos de decisión en ética clínica. Eudema,
Madrid, 1991, pp: 111- 122.

Pág. 59
 El enfoque estratégico aquí empleado refiere a los métodos diseñados para
crear las condiciones necesarias para “introducir” un campo en al área de salud.
Este es el campo de la Bioética y su desarrollo. Así, se diseñan estrategias en el
terreno de la planificación en salud, (tendiente a la constitución de CHB) y en el
terreno de la programación de acciones educativas en Bioética, (para la
formación de quienes trabajarán en los CHB) o de nuevas regulaciones.
Ese es el límite planteado para su desarrollo, y por tanto no está
propuesto como metodología para el análisis de los problemas morales a pesar
de que el “método de análisis de los conflictos” ha sido tenido en cuenta como
modelo de razonamiento en varios de los momentos de desarrollo de la
capacitación de los grupos institucionales, (ver después).
En cuanto a los modelos elegidos para la educación en Bioética se ha
tendido ha establecer un punto de contacto entre los procedimientos del enfoque
estratégico y algunos lineamientos para la resolución pacífica de conflictos
planteado por las éticas dialógicas, en lo que Cortina llama “lo moral como
aptitud para la resolución pacífica de conflictos” 44 , así como por las éticas
narrativas.
Se pretende así delimitar las dificultades que genera un enfoque
meramente estratégico, (procedimientos soft en la Bibliografía) en el análisis de
los problemas morales dentro de los CHB abriendo la puerta a procedimientos
que han sido llamados hard 45 a ese nivel.
La advertencia final es que este trabajo no desarrollará la temática de
procedimientos de toma de decisión dentro de los CHB, sino que sólo se intenta
construir herramientas educativas que abran a estos contenidos.
Sus límites están dados por, aportar el marco de la programación, la
elección del modelo educativo y sus instrumentos, y la definición de los
contenidos a incorporar en el programa.

La idea de estrategia será empleada, entonces, a distintos niveles en este

trabajo y con diversa modalidades.
a) Programación estratégica de objetivos político Institucionales. En el intento de
insertar en el campo organizacional un Area de Bioética. Generar un espacio
para una política en bioética que tenga permanencia y durabilidad e insertar
los contenidos de la Bioética en el discurso político institucional en salud.
Este objetivo tiene tres líneas de desarrollo:
* En primer lugar, en el terreno de la estructura organizacional, a través de la
creación de un área de trabajo en el ámbito central de un Ministerio de Salud, (lo
que no ha sido desarrollado a lo largo de este trabajo, pero se menciona en los
capítulos finales)
* En segundo lugar, en el campo de los discursos, pretende incorporar al
discurso político las problemáticas que aborda la Bioética, (que tampoco ha sido
desarrollado en este trabajo pero sí mencionado en las conclusiones).
* En tercer lugar, en el terreno Institucional la creación y legitimación de los
CHB. (Sobre lo que se ha trabajado en este proyecto).

44
Cortina, Adela. Etica Aplicada y democracia radical. Ed. Tecnos, Madrid, 1993, p:
45
Gracia, Diego. Procedimientos de... Op cit 43, p: 113. Llama Gracia procedimentalismo blando al “real” o
“estratégico”, es decir, al que intenta establecer un pacto de utilidades entre personas particulares, y duro al
“ideal” o “racional”, que considera que solo son éticos los pactos que tienen en cuenta a la totalidad de las
personas virtualmente implicadas en el asunto, lo que en ultima instancia obliga siempre a incluir en el pacto a
toda la Humanidad presente y futura.

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b) Planificación estratégica de programas de capacitación, (Institucional). Un
enfoque estratégico de la capacitación en Bioética para los integrantes de los
CHB desde la metodología de Educación Permanente en Salud, EPS que
contempla el modelo de programación a partir de los problemas. Se introduce
aquí a la pedagogía de la problematización, y su desarrollo como modelo de
educación en Bioética, desde una perspectiva mayéutica.
c) Programación social participativa. Programación social. Desde la misma
perspectiva se pretende proponer metodologías de trabajo para los CHB que
desarrollen actividades de extensión a la comunidad en los temas vinculados,
(lo que se presenta como línea de trabajo futura).

Debe quedar claro, entonces que esto es una propuesta metodológica

abierta, que incluye el enfoque estratégico, en el sentido que Testa le asigna y
que se ha tratado de adecuar este enfoque a las metodologías que la Bioética ha
planteado para el desarrollo educativo de la disciplina.
Se ha podido detectar que existen interesantes puntos de encuentro entre
las escuelas que incluyen el enfoque estratégico en la planificación y modelos
deliberativos que pueden interactuar para proponer que:
 la planificación estratégica es útil como método para el desarrollo
institucional de la Bioética.
 Que la estrategia de EPS es útil para el desarrollo de los distintos
momentos del proceso educativo de Comités de Bioética y finalmente
que
 el modelo de la problematización encuentra relación con otros métodos
de enseñanza de la bioética y por tanto es de valor para educar en
Bioética.
Los contenidos de Bioética de esta propuesta no sólo limitan el campo de
trabajo, (educativo, político y social) sino que lo condicionan seriamente en el
sentido que ya desde su presentación en el título de una propuesta se abre un
pre concepto acerca de lo que los sujetos intervinientes tienen de la cuestión
ética.
Esto se presenta en el terreno político, en las instituciones de salud y en el
seno de cada comité. Pero de igual modo en el espacio de comunicación que
existe entre estos Comités y la comunidad con la que ellos trabajan fuera de los
profesionales de la salud es decir los ciudadanos, los pacientes, etc.

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