s Innatos del Metabolismo de los Aminoacidos 1: Hiperfenilalaninemias E., ERNA RAIMANN B., Bren Perez G ourves R, Desviat, Introduccion Las hiperfenilalaninemias (14FA) se definen como una elevacion persistente del valor de fenilalanina (fA) en sangre y presentar una relacién entre los aminodcidos FA y tirosina (vin) mayor a 3, siendo esta caracteristica la confirmacién diagndstica. Las HFA se pro- ducen por el déficit 0 ausencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa (AH) codificada en el gen 12q23.1, que cataliza la reaccion de "A a TR, La PAH requiere del cofactor 6R-tetrahidrobiopterina (HH1,) para su normal funcionamiento (Figura 1). Su herencia eg atitosémica recesiva, ambos padres son portadores y el riesgo de recurrencia de la enfermedad es de un 25%, METABOLISMO DE LA FENILALANINA Gr } Gt cidohidobsa —— yane pray dihidropterina trifosfato A “— 4 Poh, ® t FENILALANINA 4 | a: Fenlpinivieo 4g > Melanina > TIROSINAS > Epinelrina ‘© Tiroxina \ H0 C= ” foniletilamina om Heo aes Fenilacetato bptrinn | | | | | | | > eilacetillutamina Figura 1 Metabolismo de ta fenifalanina: Fenilalanina Hidroxilasa (1), Dikidropteridina reductase (2), Dihidhopterina sintetasa (3) 97Clinica y clasificacion ; Hace mas de 80 aiios Asbjorn Félling describié un cuadro clinico en niftos coy dad intelectual profundo y que excretaban grandes cantidades de acido fenilpin la orina, secundario a un aumento de FA en sangre. Los sintomas iniciales Be primeros meses de vida con falta de interés por el medio, convulsiones, frecuent, espasmos masivos con hipsarritmia en el trazado electroencefalografico, eccem, t: s Patamiento y olor a humedad producido por la excrecién del acido fenilace convulsiones se producen por aumento sostenido de fenilalanina plasmitica y eg controlarlas al iniciar el tratamiento nutricional, aunque este comience tarde, reaparecer convulsiones posteriormente si se elevan los niveles de ra. Alrededor d seis meses se hace evidente la presencia de retraso en el desarrollo. En el nifio aparecen ademis graves trastornos de conducta, como agresividad, hiperactividad, conductas autodestructivas y actitudes autistas. La mayoria presenta hipopigment en comparacién a sus padres y hermanos, y ocurre eccema en 20-40% de los pacie Recientemente se ha descrito una relacién de las conductas autistas de la mut IVS10nt1 1-g/a, especialmente cuando esta se encuentra en homocigosis. Un 254 pacientes PKU presenta convulsiones tipo gran mal y las anomalias del electroen grama (FG) son variables. En adultos puede ocurrrir regresion intelectual y dete neuroldgico asociado a desmielinizacién (1,2,3). Niveles de ra menores a 6 mg/dl (HFA benigna) no producen dano neurolég embargo en niveles sobre este valor se han descrito alteraciones neuroldgicas qi ducen dai intelectual y sintomas psiquidtricos. En nuestra experiencia tratamos at nifio con nivel de Fa sobre 6 mg/dl y relaci6n Fa/riR sobre 3 (4,5). Por otro lado, ademas del aumento en la produccién de fenilquetonas, la HFA competitivamente el transporte de aminoacidos aromaticos y otros aminodcic cos y neutros a través de membranas celulares, incluyendo la barrera hematoencef el plexo coroideo. Concentraciones cerebrales altas de ra inducen una reduccién de intraneuronales e inhiben competi e -disminuyendo la sintesis proteica, afectando jielinizacién, aumentando el reciclaje d dopamina y norepinefrina. La sintesis de : ldgicamente sensible a pequenios cambios e le TiR, por tanto la produccién de dopamina en esta zona del cerebro Jequefios cambios de FA. Cudl de todos estos eventos es el mas importante | desarrollo y funcionamiento del cerebro es atin desconocido (6, 7)- Se han descrito diversos espectros ocasionados por el déficit de la enzima ga, de acuerdo con el nivel de ra plasmitica, tolerancia a la ingesta de este aminoacido y tip? de mutaciones, Histéricamente se ha utilizado el término de Fenilquetonuria (rkv) ee las presentaciones mas severas y que requieren de tratamiento y se habla de HFA pa" formas que habitualmente se acompaiian con fenotipos variables: 20 Fenilquetonuria (rxu) cldsica (omim#261600) tiene nivel de ra plasmética sobre mg/dl (> 1200 mol/1). El nivel de ra plasmatica por pesquisa neonatal es mayor # o di, con una raz6n entre FA/TiR mayor de 5. La tolerancia a FA dietaria hasta el afi © oi cs entre 25 y 45 mg/kg/dia (130-330 mp/dia). Entre los 2 y 5 afios es bajo los 20 7% concentraciones de aminodcidos neutro la hidroxilacin de Tir y de tript % a e 10s dis, manteniendo un valor de FA plasmatica inferior a 5 mg/dl (300 ymol/). SOPE. 5 afios tienen una tolerancia menor a 12 mg/kg/dia, logrando mantener U nive abo plasmatica entre 2 y 6 mg/dl (120-360 jrmol/!). El genotipo siempre presenta & * 98una mutacin descrita como clasica que frecuentemente es nula. Su respuesta a js de nit, es muy baja muria (PKU) moderada, tiene nivel de FA plasmatica entre 15-20 mg/dl (000-1200 pmol/). La raz6n entre ra/tm mayor de 3. La tolerancia a ra dictaria hasta ‘dl ano de vida es entre 45 y 50 mg/kg/dia. Entre los 2 y 5 afios es entre 20-25 mg/kg/ dia (350-400 me/dia), manteniendo un valor de ra plasmatica inferior a 5 mg/dl (300 mol/l). Sobre los 5 afios tienen una tolerancia entre 12-18 me/ke/dia, logrando man- tener un nivel de FA plasmatica entre 2 y 6 mg/dl (120-360 pmol/1). El genotipo tiene una mutacién clasica combinada con una moderada o dos mutaciones moderadas. La respuesta a dosis de i, es baja. Fenilquetonuria (rx) leve, tiene nivel de Fa plasmatica entre 10-15 mg/dl (600-900 mol/l). Una raz6n entre ra/Tik mayor de 3. La tolerancia a ra dietaria hasta el afio de vida es de 55 mg/kg/dia. Entre los 2 y 5 afios entre 25-50 mg/kg/dia (400-600 me/dia), manteniendo un valor de Fa plasmatica inferior a 5 mg/dl (300 pmol/1). Sobre los 5 afios tienen una tolerancia mayor a 18 mg/kg/dia, logrando mantener un nivel de Fa plasma- tica entre 2 y 6 mg/dl (120-360 pmol/). El genotipo puede tener una mutaci6n clasica o moderada o leve combinada con una mutacién leve. Tiene una respuesta moderada a dosis de sH,. Hiperfenilalaninemia moderada o zona gris, tiene nivel de Fa plasmatica entre 6-10 mg/dl (360-600 pmol/l). Una raz6n entre Fs/TIR mayor de 3. La tolerancia a Fa dietaria hasta el ato de vida es de 70 mg/kg/dia. Entre los 2 y 5 afios mas de 50 mg/ke/dia, man- teniendo un valor de Fa plasmitica inferior a 5 mg/dl (300 pmol/). El genotipo puede tener una mutacién clasica o moderada o leve combinada con una mutaci6n leve. Tiene tuna respuesta excelente a dosis de BH,. Hiperfenilalaninemia moderada que no requiere tratamiento nutricional: tiene nivel de fenilalanina plasmatica entre 2-6 mg/dl (120-360 pmol/). Nivel de Fa por pesquisa neonatal entre 2,5-6 mg/dl (151-360 pmol/). Una razén entre ra/riR en promedio de 3.3 {entre 0.8-8.25). Tienen tolerancia normal a ingesta de Fa dietaria y mantienen valores de ra normales. Genotipicamente puede tener un mutacion. clasica 0 moderada 0 leve combinada con una mutaci6n leve. Deficiencias de tetrahidropterinas: tienen nivel de ra plasmatica normal o elevada. Nivel en sangre de ra por pesquisa neonatal entre 2-35 mg/dl (120-2.100 pmol/1).Tienen tolerancia a la ingesta de Fa dietaria y valores de Fa variables. No ha sido determinado un genotipo especifico. Muchas de la deficiencias de pterinas requieren de la suplementacién_ de si, y de precursores de neurotransmisores (8,9,10,11). Estudios prospectivos en pacientes PKU detectados precozmente, a los que se habia logrado prevenir el discapacidad intelectual, demostraron que al abandonar la dieta a los 6, 8y 12 afios presentaban una disminucién de su coeficiente intelectual (12,13,14). En nifios mayores, la ura mantenida produce alteraciones conductuales y déficit atencional. En imagenes de resonancia nuclear magnética de cerebro de estos pacientes se han de- mostrado alteraciones de la mielinizaci6n, incluso en adultos. Sin embargo, a esta edad, una dieta estricta permite revertir tanto la sintomatologia clinica como las alteraciones de las neuroimégenes. Sin embargo la mayor utilidad la tiene 1a Resonancia Nuclear Magnética y Espectroscopia que permite evaluar los niveles de Fa intracerebrales (15,16). Es importante demostrar que la Pku cuando es diagnosticada precozmente no altera la calidad de vida de estos individuos, a diferencia de otras enfermedades crénicas, aunque si influye en la tardanza en lograr autonomia en estos pacientes (17,18) 99iagndstico . = Neonatal: Desde 1963 se inicio la deteccién neonatad te ie a esquisa Neonatal: causa de discapacidad intelectual en los pi que han rn Heer eee coremas Esto fue posible gracias al descubrimento por parte aq mend. en Pere mode de inhibicién bacteriana, que permitio de forma il i eee Se cae ra disde ls primeros dias de vida (19), La incidencia varia seg Se ae teas toes cn Berope incidencia promedio es de 1:10.000 9 eee algunas zonas de Europa tienen incidencias muy altas como en‘Tar por su alta consanguinidad es de 1:4.000 0 muy bajas como et alanis au 100.000 recién nacidos. En Asia tambien es variable: por ejemplo en na es @ 1100 500 nacimientos sein fa egidn que se examina; en Japén de 1:70,0¢ landia de 1.200.000 recié nacidos (20,21). En Estados Unidos es en promedio 1:15 000 y en Latinoamérica varia de 1:50,000 a 1:25.00. En Chile se ha logrado determina incidencia para pxu de 1:18.916 y para las HFa de 1:10.198 recién nacidos (22) En la actualidad el diagnéstico de una HFA 0 PKU es realizado a través espectrometria de masa en tandem (s/s), que mide ademas la concentra de tirosina y se puede determi ‘quia que ie es de |. le 1:15.009 000 o en Ta. del método de \cién plasmatica ambos aminoa- Las recomendaciones estableci 50 para PKU del grupo del National Institute of Health (Nui) 2000 (8), sefiala quer * Esnecesario realizar control del valor de Fa durante toda * Se requiere de un equipo de profesi pmol/l), incluyendo la pku ma Se sugiere fuertemente cot miento, Pre se mantenga bajo 6 mg/dl (360 terna ntinuar con la busqueda de nuevas alternativas de trata- En todas las personas con ku se debe realizar est tipo de tratamiento, conse leb ar estudio de mutaciones para determinat }© Benetico, seguimiento ¥ Pronéstico a largo plazo. enética molecular de la Fenilquetonuria han descrito re “Taccub/acfindex, 100 13 exones que codifica por ul muttaciones diferentes (HGM>® Php) siendo mas frecuentes lositidicos que generan cambio de aminoacido o mutaciones missense (>60%), lo de las mutaciones que afectan al correcto procesamiento del mRNA o mutaciones ing (15%), pequefias deleciones (10%) y mutaciones de parada prematura de ‘traduccion (6%). Hasta el momento no se han detectado mutaciones en la secuencia : proximal del gen Fatt ni en secuencias intronicas internas. Sin embargo se han descrito grandes reordenamientos genéticos en el ~3% de los cromosomas PkU analizados (24). Existe una base de datos especifica de locus (PAvdb) donde ademas de las mutacio- nes identificadas se incluye informacién del efecto en la proteina calculado usando sir (wwwhttp://sift.ievi.org/), polyphen2 (http://genetics.bwh harvard.edu/pph2/), FoldX and SNPs3D (http://omictools.com/snps3d-s647.html). Ademis se incluye un valor del fenotipo (APv) en muchos de los casos para el analisis de la correlacién fenotipo-genotipo. Fstan incluidas 851 variantes, la mayoria en el dominio catalitico (61,25%) seguido por Jas mutaciones en el dominio regulador (16,8%) y de oligomerizacién (5,2%). El resto esti localizado fuera de la regién codificante (23). La mayoria de los casos (~75%) son compuestos heterocigotos de dos mutaciones diferentes y con excepcidn de la poblacién del norte o la del este de Europa donde se han descrito dos mutaciones mayoritarias ¢.1315+1G>A y p-R408W respectivamente (25,26) en el resto de las poblaciones estudiadas, las mutaciones mas frecuentes solamente suponen cada una de ellas menos de un 10% de todos los alelos mutantes (27). En la poblacion mediterranea la mutacién mayoritaria es la mutaci6n intronica ¢.1066-11G>A (IVS10nt-1 1g>a) seguida de las mutaciones p.V388M, p.165T, «.441+5G>T y p.R243Q identificadas en numerosos alelos de Espafia (28). En la poblacién latinoamericana las mutaciones més frecuentemente encontradas son aquellas descritas en poblaciones histéricamente relacionadas, como Jas mutaciones dela peninsula ibérica detectadas en México, Brasil, Cuba o Chile (29,30,31,32). En un estudio reciente en la poblacién chilena se ha encontrado una prevalencia de las muta- ciones p.V388M, c.1166-11G>A y una delecién del exon 5 del gen de la rat (Tabla 1). El estudio genético se realiza en muestras de DNA ya que el gen de la rau solo se expresa en higado y no esté justificado la toma de biopsias para anilisis de mana. Dada la gran heterogeneidad genética no esta justificado el estudio de mutaciones especificas, sino que se recomienda un estudio individualizado de cada paciente. En el caso de la FAH Ios trece fragmentos amplificados que contiene toda la regién codificante completa del gen de la Fai, las secuencias intronicas adyacentes implicadas en el proceso de splicing, asi como las regiones 5’y 3° urr del gen de la Fat se pueden secuenciar directamente. Tras la secuenciacién los cambios deberan ser catalogados como polimérficos o causantes de enfermedad mediante la buisqueda en las bases de datos adecuadas (snpdb, HoMp, randb) o la expresion en sistemas de evaluacién funcional (Pey, 2003 #719) La sensibilidad de deteccion de mutaciones utilizando el método de secuenciacién ciclica directa esta entre el 95-98%. Aunque los grandes reordenamientos genémicos o variaciones en el numero de copias estan solo presentes en una proporcién muy baja de pacientes (24), en aquellos casos donde no se han detectado las dos mutaciones debe usarse la téenica de Multiplex Ligation Dependent Probe Amplification (MLPa), que esta también indicada cuando hay discordancia en la herencia en los pacientes aparentemente homocigotos (Figura 2). Con la deteccién de mutaciones por secuenciacion convencional por Sanger y deleciones no se alcanza el 100% de las mutaciones ya que probablemente existan mutaciones intrénicas internas causantes de enfermedad que no pueden ser evaluadas por RT-rcr ya que la proteina solo se expresa en higado. En este sentido se ha analizado el mena mediante transcripcién ilegitima (33,34) y en combinaci6n con las 101nuevas tecnologias de secuenciacin masiva de RNA (RNASeq) permitirén por su sensib completar el espectro mutacional (35). Otra aproximacién seré la secuenciacién, mag genémica para analizar la secuencia completa del gen ra, que incluya exones e intron. y asi poder llegar a identificar todas las mutaciones causantes de enfermedad (36). "* Tabla I: Espectro mutacional de la poblacién pku chilena: anilisis de 30 pacientes, : Muracion EXON N° atstos Frec, () p.V388M (c.1162GA) al a i p.Glu280Lys (<838G>A) Tee 6 10 p-Arg252Tip (c7S4C>T) 7 4 7 pArg261Gln (.782G>A) 7 3 5 |p-Arg243Gln (¢.728G>A) N 7 3 5 ¢.913-7A>G 9 3 ‘S p.Thr278Asn (c833C>A)__ 7 2 | 3 €.1066-3C>T i 2 3 [<44145G>T BS 4 2 3 P.Asn401_Ser439ddel (c.1200-?_1315+?) a 2 pPro275Arg (824C>G) 7 1 Z | pPro28}Leu (842C>T) 7 1 2 pArgl1 1 Term (6.331C>T) 3 1 oe [c1315+1G>A 12 Teel 2 -119945G>A, n 1 2 | pLeu249Phefs*92 (c 745delC) 7 1 Zi e84241G>A 2 Ft | ee [Tom i: an z | 38 7 Para completar el estudio se deben analizar en ambos padres las mutaciones encontradas para poder asegurar que las mutaciones estan efectivamente en homocigosis 0 sobre alelos diferentes (Figura 2). Este estudio es relevante para descartar grandes reordenamient©s genémicos y regiones con disomia uniparental y para evaluar la localizacién de las mt” taciones cuando se han identificado més de dos mutaciones causantes de enfermedat Una vez confirmada la presencia de las mutaciones en alelos diferentes se puede f zar el estudio de portadores en familiares asintomaticos (hermanos, tios, abuelos, mediante el estudio de las mutaciones identificadas en el caso indice. Ademis se PU ofrecer diagnéstico prenatal que se puede realizar en DNA extraido de células del ee amnistico (14-16 semanas) o de villi coriénico (12 semanas) mediante la amplificac® y secuenciacidn de los fragmentos genémicos donde se detectaron las mutaciones ide™ tificadas en el caso indice, : 102€.442-7_50942del (del extn 5) MADRE PADRE ¢42-2_50942del (del exon 5) C:1241AG (p.-Tyr414Cys) €.442-?_50942del (del exon 5) vn penny ira 2. Mutaciones detectadas en un paciente ru y segregacion mendeliana. El paciente rkU ‘una mutacin de cambio de aminoicido (¢.1241A>G (p.Tyr414Cys) y una delecién (c.442- 19+?del). icién Fenotipo-Genotipo en PKU clasificacién de los fenotipos de PKU no es simple. La clasificacin mas usada se hace pase en los niveles de ra en sangre antes de la introduccién del tratamiento (fenotipo tabdlico) aunque una vez. introducida la dieta se tiene en cuenta la tolerancia (37). La distribucién de los fenotipos metabélicos es diferente dependiendo de las blaciones ya que depende del genotipo. El genotipo determina la disfuncion de la teina, la actividad residual y por lo tanto el fenotipo. Asi los fenotipos mas severos n en poblaciones del este y norte de Europa, donde las mutaciones mayoritarias son pR408W y c.1315+1G>A (25,26) mientras en el sur aun siendo la mutacién mas suente c,1066-11G>a, esta se halla en combinacién con otras mutaciones mas leves hacen que el fenotipo mayoritario sea el leve (38). ‘Teniendo en cuenta los fenotipos critos en la iorkt un poco mas de la mitad de los fenotipos son severos, el 27% son ves y el 17,8% son HFA (39), Uno de los beneficios del anilisis funcional de mutaciones es poder realizar la corre- .cién fenotipo-genotipo con el propésito de aportar a los clinicos informacion relevante cuanto al prondstico de la enfermedad y la adecuacion de la terapia. La severidad de variantes se ha definido en base a la correlacién con los fenotipos de los pacientes y 103ll ctividad residual (Pa) recogida de los exper de las mutaciones sobre la estructura de la |as diferentes mutaciones identificadas q residual de las mutaciones aisladas (40,4 pacientes afectados (Fa al diagnéstico y tg aminodcido en niveles terapéuticos) g de acuerdo con la prediccion de la a in vitro o por el anilisis de los efectos Basado en los estudios funcionales de ducen a la determinaci6n’ de la actividad asi como en los datos bioquimicos de los iveles de este cia de FA para mantener los nivel st : : fodido clasfcar ls mutaciones en funcién de sy severidad. Se han descrito nu : : jones de parada prematura de la tr Ce ee ee (¢1315+1G>A, ¢1066-11g>A) y (PRI7O™ PRI ere actividad residual indetectable 0 prxima a cero (p rr $340P)(41) Los pacientes portadores de estas mutaciones, en hom PEZROK, pSMOPIAN) Mipacion entre ella, presentan el fenotipo mas sev. o heterocigosis por combinacién entre ellas, pres meno enfermedad con niveles de FA al diagndstico de mas de 20 mg/dl ( umol/]). ] pacientes presentan una tolerancia muy baja de FA (43). eee En segundo lugar se ha identificado mutantes de cambio de aminoacidos tienen actividad residual en los sistemas de expresion heterdlogos utilizados (4 mutaciones que usualmente impiden el correcto plegamiento de Ja proteina Fan p.V388M, p.L348P etc), Estas mutaciones en combinacién con mutantes severa sentan, en general, una dominancia positiva, ‘estando asociados a formas mis | enfermedad (41). Usando el criterio de evaluacién de pra en un estudio multic europeo (43) se encontré una correlacién del 79% y se propuso una escala de e1 cién de la severidad asignando un valor arbitrario (av). En la mayoria de los s concordancia pero se han descrito algunas inconsistencias que se pueden expli sado en el heteroalelismo que no es evaluado en los experimentos de expresi6n. combinacién de dos mutantes que retengan actividad residual y por lo tanto pr inmunorreactiva pueden estar asociados a diferentes fenotipos bioquimicos. variantes con mayor inconsistencia es la mutacién p.Y4141C. Otras mutaciones a inconsistencia son las pJ65T, p.R261Q, p.R158Q, p.L48S. Son mutantes con, residual que deberian siempre estar asociados a fenotipos leves y en alguna cot se presentan con fenotipos bioquimicos severos (41). Finalmente, se han identificado mutantes con actividades residuales muy ses cuales de expresion de mutaciones (p.A403V, p.A300S etc.) que eel Geen cualquier mutaci6n se asocian con la forma mas benigi . Estas mutaciones se han convertido en marcadores genétit para poder ayudar a distinguir entre pacientes que requi = aquellos que no lo requieren (44) fiuleren tratamiento sAdems Apeleoaae ; lems del anilisis funcional se pueden evaluar los cambios detectados tti {a estructura cristalina de la Fax. El fenot ipo puede ser eval en base a la loca fe a iluado en :le la respuesta al cofactor BH, jgxcurimiento por Kure en 1999 de fos primeras pacientes que esponden a . sponden al pes i (49) se se ue et 20-308 de os pacientes rs pueden contol mie ea meciante Ia administracion del cofactor sn, (50,51). Estos pacientex se Tabs de sobrecarge de on, antes de iatroducielaterapia tected Jenn med pruebas especifias de sbrecrza para os pacientes ya en dieta, En la iro de 3.000 pacientes con fenotpos eves « moderados que se pikes fev SY mento con Kuvan®, I forma comercial sinttca dem (dihidroclo- ‘como monoterapia o en combinacién con la restriccién dietética vel gust, mediante Pry re Sapropterina) 57) $19.) os protocolos que se uilzan para la detecion de pacientes ra que se pueden beneficiar de este tratamiento. Los protocolos iniciales estaban basados x as pruebas de sobrecarga de 8H, que se realizaban para diferenciar pacientes con ayjaas en FaH de pacientes coe deficiencia de si. partir de aqui se han desarro- lado diferentes protocolos en diversos paises, Jo que lleva a tener una gran hetero- veil que resulta en numerosts inconsistencias en la prediccién de la respuesta. semper se asume que [a terapia puede ser usada en pacientes que disminuyen sus tndies de Fa como minimo un 30% durante las primeras 8-24 horas después de Ia administracion oral de BH,, aunque actualmente el objetivo es relajar la tolerancia de sir por [o que se incluyen pacientes con respuesta mas lenta (53). Esta prueba debe durar 4 semanas, aunque muchos centros europeos usan la prueba de 48 horas seoejos dosis consecutivas de 20 mg/kg de x, (54). La respuesta es inversamente proporcional a la severidad de la PKU, ya que se requiere cierta actividad residual de Ja ratt hepatica (50). En los ensayos clinicos la BH, es bien tolerada sin presentar efectos secundarios rese- suble (54), La administracion y efecto se debe monitorizar a traves de la medicion de ra plasmatica modificando Ia dieta en funcién de los resultados. En general los pacientes 2 fenotipo leve liberan totalmente la dieta (56), | cestudios de genotipos combinados con los anilisis funcionales y estructurales de las mutaciones identificadas en los pacientes que responden al tratamiento con sy, han permitido identificar aquellas mutaciones que potencialmente podrian res- ponder a este tratamiento. Los resultados indican que los pacientes son portadores fc mutaciones especificas, todas ellas con actividad residual (52,57) Inicialmente se propuso que las mutaciones que respondian debian estar en el dominio catalitico sspecialmente en una de las cuatro regiones de unin al cofactor o en regiones que ditectamente interaccionaran con ellas. En este sentido los estudios de cinética in vitro de lo proteina recombinante han evidenciado la presencia de varias mutaciones con Km elevadas para el cofactor (52,58). Sin embargo, varios autores han documentado ive lsu, actéa como una chaperona natural estabilizando la proteina (58, 59, 60). \ungue una prediccin al 100% de la respuesta a BH, nO €s del todo posible ya que ‘xisten inconsistencias (61), es recomendable hacer el diagndstico genético para ae la soa terapia con el cofactor (62,63,64) Todas las ee ee hess las a esta respuesta terapéutica estan recogidas en la base de datos Pi www.bhd org) Ademas de las inconsistencias debidas al proceso de evaluacion dela respuesta, el fe- aaa ae la complementacién interproteica puede ser une delasrazones que ne "10s pacientes con una mutacién determinada responden y 08 no. Aunque hay 105jon de dos proteinas mutantes (65) se conog algunas aproximaciones a la expresiO tabilidad o cinética de los heterotetrame; de como afecta a la estructura, funcion, a La sobreexpresién de R261Q con R, la rai y de como esto influye en la respon tran cOmo No es posible en re 9 en combinacion con DESY son ejemP Sin 62). casos predecr la respuesta basind se iad de la Fad en forma de La BH, induce un aumento ‘ mecanismos de accién (59). Sin embargo no es TC ae i To que se han buscado otros firmacos con el mismo efecto, come s al farmacolégicas. Las chaperonas farmacologicas oe , = protean tz aque mejoran de forma especifica el plegamiento de algunas protein dete investigado otras posibles chaperonas identificadas me Tas Tee e compuestos o mediante un rastreo bioinformatico virtual ( Tae = ae nes terapéuticas solo permiten la recuperacién de la activi ad resi eal le mi de plegamiento, por lo que se esta desarrollando otras terapias para a | tratam : en pacientes con mutaciones severas. Uno de los tratamientos en estudio es la zacion de la terapia con la proteina vegetal fenilalanina amonio liasa (PAL) conj con polietilenglicol que cataliza la reaccién de conversion de FA a amonio y transcindmico. Tras los prometedores ensayos en animales que muestran cémo niveles de Fa pueden disminuir hasta un 40% tras la administracién de la pEG- ha comenzado un ensayo clinico (69). Tratamiento Desde el inicio del diagnéstico neonatal la restriccién de FA es utilizada como miento en la Pu, previniéndose las secuelas neurologicas que esta patologia oce El tratamiento optimo requiere de diagnéstico antes del mes de vida, seguii estricto durante toda la vida y mantencién de una dieta restringida en Fa entre los a 500 mg/dia. Un buen control metabélico implica mantener el nivel en sa 2 y 6 me/dl (120-360 mmol) durante toda la vida (70,71) La Medical Research Council ha e: Fa sobre 6 mg/dl, tirosina normal o normal, debe iniciar dieta restringid: mg de Fa /ke/dia, ingesta que varia de un niio iolégico de Ceo) Oo ‘ igesta q ‘ifilo a otro y estado fisiolégico La dieta prohibe todos lo: stablecido que todo niiio que presente ni disminuida y que esté recibiendo alimTabla 2. Ri 46n de nutrientes en fenilquetonuria, ‘FENILALANINA ‘Tinosina, ‘PROTEINA Enercta Liquoo {ACTANTES (me/ke) (mg/kg) (a0/kg) (kcal/kg) (mle) a 25-70 00350 | 95-145 | 160135 | 36m 20-45 300350 69m 15:35 250-300 2m 1035 250.300 25 135-120 (aos (me/dia) (me/dia) (waa) (headin) (ela) 14 200-400 1,723,0 >30 900-1.800 900-1.800 210450 2.2535 335 1300-2300 | 1.300-2:300 220-500 25540 >40 1.6803.300 | 1650-3300 mujeres : 115 250-750 34550 330 | _15003.000 | 1500-3000 15.19 230-700 3.45550 >55 7.2003.000 | _1.200-3.000 >19 220-700 37550 >60, 1,400-2.500 | 2.100-2.500 hombres MIS 225-900 3,38: 255 2,000-3.700 | 2.000-3.700 15:19 295-1.100 42 >65, 2.100-3.900 | 2.100-3.900 >19 290 1.200, 435-65 >70 2,000-3.300 | 2,000-3.300 Tabla 3. Alimentos permitidos y prohibidos en fenilquetonuria, Prouusibos Peaynos usaes Conrmotanos Comes, peseados, marisos, huevos, | Azicar aceite, margarinas vegetal, jugs | Cereales, papas, verduras, fruas, che dervads pan, pastelra ruts | defrata en polvamaicena, alimentos pro colados infantiles sin alimentos, secs, eguminosas, aspartame’ todo | tic, condimentos. prohibidos slimento que los contenga. En la primera semana de tratamiento se suspende la lactancia materna y se entrega el 100% del liquido requerido como formula especial sin ra. Se completa el aporte de calorias con maltosa, dextrina y aceite vegetal (soya o canola) y aceite con acido graso docosahexaenoico (DHA), de acuerdo con las recomendaciones establecidas por la Re- commended Dietary Allowance (DA) para edad y peso real. Semanalmente se mide el nivel de ra en sangre con el método de fluorometria 0 espectrometria de masa en tandem (uis/s) y segin este nivel se realiza el ajuste de ingesta de Fa. ‘AIS dia de tratamiento se evalia el nivel de Fa en sangre. Si este ha descendido bajo Los 6 me/dl, se disminuye la f6rmula especial en 50% y se completa el volumen con lcche materna, colocando el nifio al pecho después de cada mamadera, Esta operacion se realiza cada3 horas y la madre debe registrar cada alimentacion considerando el volumen_ 107- encia horaria. Siempr, dele 1, el tiempo de amamantamiento Y la frecus iemy le formula especial, el tie cho materno. orden es primero formula sin FA ¥ luego pe i san, Protocolo de evaluacién del nivel de FA en sangre tiene la prescripcién. i el tra entre 2-4 mg/dl se man : es Pe aj anil especial en 25%, sumentando ind : la cantidad de Fa dietaria. tamente el volumen de leche me y Bag/dl ee aunnenea ol vohsinen deem S ivel de FA en sangre esta entre mer / Shorea ata en 25%, y se disminuye de forma indirecta la ingesta de le iterna. : . Siel nivel de FA se encuentra sobre 8 mg/dl, se aumenta la formula en 50% del to de liquidos prescritos, segiin el peso real del nifio. En esta situacion, se debe reali una anamnesis a la madre para verificar si esta realizando bien la prescripci6n. El uso de leche materna ha permitido obtener un crecimiento normal, favorece la rela- cién madre e hijo, fortalece la adherencia a la dieta y disminuye el costo del tratamiento durante los primeros meses de seguimiento (Tabla 4)(76). Tabla 4. Consumo de leche materna segin edad y crecimiento en diferentes percentiles | Eoao (ess) Lec Honan (ml) (Pencerrs. 50) | Laci ruatana (ml) (Pencenm. 5 -90) | 02 640 510-740 660 530-780 10 700 560 - 840 20 750 610-920 30 830 670- 1.000 in 900 720 1.060 pf 940 760 - 1.160 8 1.000 790 - 1.200 El Instituto de Nutricién y Tecnologia de los Alim (ita) de la Universidad de Chile utiliza lactanei en PKU, obteniéndose excelentes resultados, Un estudio realizado Permitié demostrar que la leche materna aportaba el 50% de protel i ° manteniendo el nivel deta bajo 6 md, debide sae tae yeas SL mes de eda contenido der (41 mg en 100 ml de leche materna) Adearse se observé que al 6° mes 108En ru se han feporalls deficiencias de micronutrientes como zine, selenio, hierro, y vitamina B,,, Pero la causa es difeil de identificar, considerando que lo aportado por ly formula especial sin "4 esté sobre las recomendaciones (78,79,80). Un estudio realizado en elinta de la Universidad de Chile demostr que la dieta de 17 nifios pxu detectados pre- cozmente no cubria las necesidades de zinc, existiendo un 47% de cobertura con respecto ala recomendacién de la RDA y en hierro un 79% con respecto a la recomendacién (35), La deficiencia de vitamina B,, ha sido descrita en pacientes rku que abandonaron Ja dieta, dejaron de tomar la formula sin ra y no fueron suplementados con vitaminas y mincrales, manteniendo una dieta vegana (81). Es importante sefialar que otro grupo de riesgo son los PKU en tratamiento con SH, que mantienen una baja ingesta de proteinas de origen animal y que no reciben suplementacién de vitaminas y minerales. Los sinto- mas clinicos son espasticidad, paraparesis, temblor y dificultad para hablar. En este caso Ja determinacién de vitamina B,, en plasma y suero no es confiable, raz6n por lo que se recomienda medir dcido metilmaldnico en sangre y orina u homocisteina total en plasma, los que permiten diagnosticar la deficiencia funcional de esta vitamina (82). Otros nutrientes que se han detectado en déficit son los acidos grasos esenciales de {a familia de los Omega 6 y 3, tales como acido araquidénico (as) y docosahexaenoico (oii). Nifios Pku en dieta estricta presentan concentraciones disminuidas de estos acidos grasos en plasma y eritrocitos, y considerando el importante rol que juegan estas grasas en estructuras de tejidos como retina y cerebro, se sugiere mantener una razén entre linoleico y « linolénico de (1:15) para fomentar la sintesis de Aa y DHA a partir de estos precursores (83,84,85). Las recomendaciones nutricionales para DA para la poblacién general no han sido determinadas, pero se sugiere la suplementacién con 150 mg/dia para un nifio y de 300 mg/dia para una mujer nodriza, lo que favorecera el desarrollo cognitivo y visual en nifios con y sin PKU (86,87,88,89). Una adecuada ingesta de calcio, fosforo y vitamina D es esencial para obtener una optima acrecién 6sea, pero no siempre asegura una acumulacién de calcio 6sea normal en nifios PKU. Se ha reportado que nifios con Pku en dieta estricta tienen riesgo de realizar fracturas asociadas a desmineralizacién 6sea en diferentes grupos etarios, pero sin poder identificar la causa de esta deficiencia (90,91,92). Un estudio experimental, demostré que la baja ingesta de proteina natural influy6 en el tamafo y la fortaleza ésea, princi- palmente en el crecimiento radial del fémur al compararlo con ratas que recibieron una dicta con glicomacropéptido (GMP), que es caseina natural baja en Fa (93). Se ha propuesto que cerebros de nifios con Pku tienen baja concentracién de tirosina, sugiriéndose la suplementacion con 100-300 mg/kg para mantener nivel en sangre de 0, 11,8 mg/dl (50-100 mol/)) (94, 95). En nitios mayores la HFA produce cambios conduc tuales y déficit atencional, sintomatologia que se revierte cuando se instaura nuevamente la dieta restringida en Fa. Esto se debe a que la ua altera la sintesis de serotonina e inhibe la L-Dopa, por competencia entre la tirosina hidroxilasa y triptofano hidroxilasa, y hay trastornos en la sintesis de mielina (96). Actualmente a través de estudios neuropsicoldgicos realizados en rk diagnosticados Precozmente y con buen control metabélico se ha demostrado que existe una disminu- on en la funcién ejecutiva y mayor prevalencia en depresién y ansiedad (trastornos de intemalizacion) (97,98). Estas alteraciones se han asociado a un anormal metabolismo le la serotonina y dopamina, pero que no se ha encontrado relacidn entre a valor det plasmaitica y niveles de neurotransmisores en el sistema nervioso central, Se fhe Hes ane ¢ltriptofano como la tirosina utilizan el mismo transportador (LATI) para cr Bara bie rematoencefilica (118), Un estudio doble ciego realizado en adultos rku sin dieta y otro en 109 CRE ee peetratamiento con suplementacion de aminoacidos neutros (LAAN), demostraron que ely sin LAAN presento valores bajos de dopamina y de 6-sulfatoximelatonina en orina leg podria extrapolarse a que hubo disminucién cerebral de ambos neurotransmisores ( ‘Teniendo en cuenta la capacidad de la L-carnitina para cruzar facilmente la ra sangre-cerebro, su suplementacion podria ser beneficiosa en la prevencién de q neurologico derivado de la lesion oxidativa. Un estudio experimental demostré g suplementacién con L-carnitina puede reducir la lesion del ADN int vitro, inducida altas concentraciones de Fa, lo que ha permitido hipotetizar que su ingesta protege, contra el dafio del apN en pacientes con pxu (100,101). El tratamiento es para toda la vida. Estudios prospectivos demostraron que pac tes que suspendieron la dieta a los 6 aijos, 8 afios ya los 12 afios de edad manife alteraciones neuroldgicas, pero que revertian si el nivel de Fa descendia al0n sugiriéndose mantener nivel de Fa bajo 10 mg/dl durante toda la vida (102,103.19 Actualmente la recomendacién es mantener el nivel de Fa sanguinea bajo 6 mg/dl Tratamientos alternativos en PKU Despues de 50 afios del uso de la dieta restringida en Fa, como Unico tratamiento Ja PKu, se ha observado que en la medida que aumenta la edad de un nifio con pxu d minuye la adherencia a la dieta, demostrindose que por cada 2 mg/dl que aumer nivel en sangre de Fa disminuye el coeficiente intelectual en 1.3 a 4.1 puntos (10 EI mal control metabslico en un nifio con rKu diagnosticado precozmente se rela con diversas alteraciones neurolégicas como déficit atencional, cambios de conduc depresién; signos clinicos que revierten cuando el nivel en sangre de FA vuelve a permitidos para PKU. Considerando que para lograr un normal desarrollo intelectual la persona co debe mantener valores de Fa en sangre bajo 6.0 mg/dl (360 pmol/l), que existe u menor adherencia en el transcurso del tiempo, siendo la causa principal el rechazo dicta o intolerancia a las formulas especiales sin FA (106), es asi como en la a han aparecido en el mercado nuevas alternativas de tratamientos, dentro de los q destacan 3 tipos que estan siendo utilizados como alternativa 0 son complement la dieta restringida en Fa (107,108): * Tetrahidrobiopterina (st1,) 0 su marca comercial Kuvan®: En 1997, en uno d Primeros estudios realizados con carga de Bi, se pudo determinar que habi correlacién entre la respuesta a BH, y el genotipo, sugiriéndose, por primera habia ciertos tipos de pKu ocasio: El protocolo consiste en administrar dosis de pit, entre 10 a 20 ir eln Fa sanguinea después de 24 horas y determinar sf responde » See cl con los estudios realizados se ha determinado que un paciente Ku es respondedor @ cuando el valor de ra en sangre disminuye en un 30% con respecte al veloe basal al horas posterior a la carga de ati, (109). Se ha determinado que el 60 a 100% de ki 110Suplenen ete oe reas neutros (LAA): estos aminoacidos compiten con el paso Peles e ae y a través de la barrera hematoencefilica, lo que Mesa ana ea For ae Faen sangre y cerebro, mejorando ls fancionescognitvas (113,114,115). El efecto se basa en que el transportador de aminoicidos neutros a nivel cerebral (L4T1) tiene mayor afinidad con la FA ces y considerando que en esta patologia siempre hay valores elevados de Fa en sangre, ingresa mayor cantidad de este aminoicido al cerebro, Jo que a largo plazo se traduce en dafio neurolégico, a pesar del diagnéstico en periodo de recién nacido En el mercado existen dos formas de presentacién: PreKUnil® y Neo Phe®, los cua- les contienen elevadas cantidades de aminoacido neutros, y han sido suplementados con vitaminas del complejo B, y B,,. Se sugiere usar en adultos con PKU que han abandonado la dieta, mayores de 18 afios que han relajado la dieta, adolescentes con baja adherencia a la dieta, y que tienen problemas conductuales, personas con PKU con diagnéstico tardio y con alteraciones conductuales de dificil control. En nifios mayores de 8 afios de edad se recomienda como complemento una dieta restringida en Fa. Es importante sefalar que este medicamento no puede ser usado en mujeres pxu embarazadas, ya que disminuye los valores de Fa solo en cerebro pero no en san- gre, y es de conocimiento general que la FA elevada en sangre actiia como teratégeno sobre el feto. Glicomacropéptido (cae): proviene de la fraccién peptidica e hidrofilica de la protei- na kappa de la caseina que se encuentra en la solucién acuosa de la elaboracién del queso. Esta proteina ha sido purificada lograndose que contenga entre 2,5 a 5,0 mg de Fa por gr de proteina, y por porcién de alimento puede llegar a entregar entre 5 a 10 gr de proteina intacta de alto valor biol6gico, con mayor cantidad de aminodci- dos neutros, y por sus condiciones organolépticas obtenidas (sabor como leche), se transforma en una excelente alternativa para mejorar la adherencia al tratamiento. Estudios experimentales realizados han observado que disminuye el valor de FA bral en un 20% por el aporte de aminoscidos neutros, manteniendo una relacién ‘ersa entre FA/LAAN, y el nivel sanguineo de FA baja en un 14% después de 5 semanas de su aplicacién. Se enfatiza que esta proteina es limitante en Arginina, Histidina, Leucina, Tript6fano. A nivel clinico se ha visto que la ingesta de Gar mejora la sacie- dad, debido a que al ser una proteina intacta disminuye los niveles de la hormona ghrelina aumentando Ia saciedad, lo que favorece la adherencia al tratamiento en pu (116,117) Fenilquetonuria materna (pkum) Seha decrito ampliamente que una mala adherencia ala dieta restringida en FA es patie larmente perjudicial en mujeres embarazadas con FKU (Pkum), Ya que la we mn de Fa durante el embarazo es teratogénica para el feto en gestacion (1 18). Se ha ae aie 173% presenta microcefalia neonatal, un 92% retraso mental, el 12% sare topes congenita, y un 40% retraso en el crecimiento intrauterino, hay dea A fees 3 un puente nasal amplio y plano, narinas antevertidas, orejas rotadas ( 120 ele frecuencia de estas anormalidades esté relacionada en forma directa con elnive' P 111i é Itados del Intenational Collab, tico de ra durante el embarazo (121). Segiin los resu a ae iy Study of Maternal Bo etl a frecuencia de ancinall {sutnitis samt ivo el nivel de ra durante el embarazg., niveles plasmaticos de ra elevados. Por este motivo z 4 : una preocupacion y la adherencia a la dieta restringida en Sen cs} este Periodg Los datos prospectivos del Centro de Estudio de la pku matern: YY Otros estys dios mostraron que el sindrome Pku materna se puede prevenir con un oe contro] ae nae io a la concepcién y manteniendo un. valor metabélico iniciado al menos 3 meses previo a | Tata 0 de Fa plasmatica entre los 2 y 6 mg/dl (120 a 360 pmol/1) y de preferencia bajo Sg dl (300 pmol) (122,123). : a : La ee efectiva en el manejo de mujeres con PxU y la prevencién del sin. drome de pxum son los protocolos nutricionales estrictos. Si bien existen cons S internacionales y guias para el manejo de mujeres PKU y sus embarazos (Nin 2000; Intern national Conference on Maternal pxu 2002), hay mucha variabilidad en su aplicaci6, en los diferentes paises. La Academia Americana de Pediatria, basindose en el estudio colaborativo de Pxum, recomienda que: : * Toda mujer en edad fértil con concentraciones plasmiticas de FA elevadas debe ser aconsejada acerca de los riesgos fetales del mal control metabélico. La educacion respecto del sindrome de rkum debe comenzar al momento del diagnéstico de PKU y reforzarse durante todo el seguimiento. Toda mujer en edad fértil debe ser referida 2 un centro especializado para evaluacién y consejo genético y nutricional, ademas de asegurarles el acceso a servicios de medicina reproductiva. E * Se debe ofrecer consejo genético a toda mujer antes y después de la concepcién, Mujeres con ura, embarazadas, deben ser evaluadas por ultrasonografia para la de. teccion de anomalias congénitas, ee Madres de nifios con caracteristicas sugerentes de sindrome kum tienen que realizarse Pruebas sanguineas para determinar valor de Fa y estudiar otras causas de teratogenia. Ademas hay que examinar a madres de nifios con concentracion de ra elevade que Posteriormente se normalizan espontineamente. Z El equipo médico especializado debe trabajar con las familias de los pacientes PKU, asegurandoles acceso a apoyo social, suplementos alimentarios y controles periédic en centros especializados en enfermedades metabdlicas. Ademés de la mantencién de los niveles plasmaticos de Fa dentro de los rangos reco- mendados, el equipo tratante tiene que Preocuparse de otros aspectos nutricionales ¥_ obstétricos. En las mujeres embarazadas los controles obstétricos deben ser los habituales, la medicién de ra dos veces a la semana y los controles Por equipo de enfermedades _ metabolicas cada 6-8 semanas, principalmente Para evaluar ganancia de peso, estado utricional, control de ingesta y nivel de Fa (124,125), Tratamiento en pKumjxom (Tabla 5). Para iniciar el seg ce sugiere el siguiente protocolo: . Diferencias 1 Tabla S. Diferencias del seguimiento entre una fenilquetonutia(Pkv) neonatal y una fenilquetonuria matema (kum) [7 Caractertsticas | Duacin tratamiento Iniciar en periodo neonatal y man- | tener durante toda la vida, PRU PKU MATERNA, Iniciar dos meses previos a la con- cepeién y mantener durante todo | el embarazo [Nivel deren sangre (mg/l) 2-85 os [Nivel de mR en sangre (mal) 08-18 mg/dl 08-18 mga | Requerimiento de Fa (mp/kg/dia) maximo 20 Bajo 6 |Soplementacion con tirosina (9/ 03-04 p04 Fundamento ma nervioso central, previniendo de esta forma discapacidad inte- dia) (cuando valor esté <0,8 mg/dl) | (cuando valor esta <0,8 mg/dl) | Aporte calorico. FAO/WHO/UNU FAO/WHO/UNU (segtin ganancia ie de peso) Evitar dafio progresivo en el siste- | Evitar teratogénesis en el feto de Ja mujer rku, la que se manifiesta con retraso del crecimiento i lectual en la persona Pxu. trauterino, microcefalia, retraso mental, malformaciones cardiacas, entre otras, itorizacion de FA y tirosina " Etapa preconcepcional: Mantener concentraciones de Fa entre 2 y 6 mg/dl al menos por 4 meses seguidos; con estos valores se pueden retirar las medidas anticonceptivas. Embarazo: Durante todo el embarazo mantener valores de Fa entre 2 a 6 mg/dl (120 y 360 mol/l), de preferencia bajo 5 mg/dl (300 pmol/l). Durante el embarazo: medir nivel de FA sanguineo dos veces en la semana (tomar muestra entre 2 a 4 horas posprandial). Una vez estable el valor de Fa, se tomara una vez en la semana. El valor plasmatico de tirosina debe mantenerse entre 0,8 a 1,2 mg/dl. Nivel bajo 0.8 mg/dl requiere de la suplementacién farmacol6gica (127). Requerimientos de nutrientes (Tabla 6) * Fenilalanina: se recomienda una ingesta promedio de 6 spe die de fee 20.22 semanas de gestacién los requerimientos de ra aumentin y 1. On feto a este aminosicido es mayor, por lo que los aportes pueden llegar a in hasta un 15%. 1S!Energia: para lograr una adecuacién nutricional y entregar los requerimientos de cq rias necesarias y lograr ganancia de peso aceptable es necesario realizar “una anam nutricional, y establecer el aporte de calorias de acuerdo con los requerimientos q jor |; I » 29). : Reta des el 9.90% de proteinas debe ser de alto valor biol (avs) y provenientes de la formula lactea libre de Fa. i * Lipidos: aportar entre un 30-35% del total de las calorias establecidas. E17% al } del total de grasas debe ser acido linoleico y un 0,7% a 2,5% de acido a-linolén (130). Apartar 300 mg de DHA. * — Hidratos de carbono: se ajustan segin requerimientos de calorias (Tabla 6). Tabla 6, Recomendacién diaria de ingesta de nutrientes para mujeres PKU embarazadas, Troestee ve | Eoap | FeMatanna | Tirosina | PROTEINA ENERGIA Liguoos | | _eweasazo | (805) | (media) (qidia) | (pra) (cada) (mV/dia) | 15-18 | 200-600 | 57-75 3675 | 2.500 (2.000300) | 2.003.500 | ai >19 | 200-600 | 45-70 >6=70 | 2.500 (2.000-3.000) | 2.000.3,000 | a 15.18 | 200-900 | 57-75 >é=75 | 2.500 (2.000-3.500) | 2.003.500 | | 2doTrimestre: | 19 | 200-900 | 45-7,0 >6=70 | 2500 (2.000-3.000) | 2.000-3.000 | ee 15-18 | 300-1200. | 5,7-7,5 >6=75 | 2,500 (2.000-3.500) | 2.000-3.500 | ver Trimestre: | 19 | 300-1200 | 4,5-7,0 >é=70 | 2.500 (2.000-3.000) | 2.000-3.000. Monitorizacién del Peso: controlar la ganancia de peso semanalmente y mantenerla de _ acuerdo con el Indice de Masa Corporal (iic/kg/mt?) que tuvo al inicio del embara (Tabla 7). Tabla 7. Ganancia de peso recomendado a mujeres Pku seguin indice de masa corporal (0c/kg/m?) al comenzar el embarazo. mc | ae NUTRICONAL yin’) cuore a | Bajo Peso <20 =F | Normal 20-25 ne | Sobrepeso | 25-30 7 | Obes ve 30-40 i Control de laboratorio: debido a que la restriccién de Fa dietaria implica la prohibici6 de alimentos de origen animal, algunos micronutrientes podrian estar deficientes, 420" por lo cual debe ser evaluados: Acido folico: nivel plasmatico inferior a 200 ng/ml requiere de suplementaci6n (400 a 800 ug /dia). Vitamina B,,; si el nivel plasmatico esta bajo 300 pg/ml, I. tar 2,2.a4,0 mg/dia. re RE Ss debe le. evaluar la concentracién plasmatica de ferritina mensualmente; si esta bajo e*tandar se debe suplementar con 60 mg de hierro elemental como sulfato diariamente y reevaluar en un mes. Se contintia controlando hasta obtener ptable el valor ferroso el valor ace’ C roles posteriores al parto: al recién nacido se debe realizar: ‘on Exploracion neonatal habitual, con especial atencién a las posibles malformaciones asociadas. oe Prueba de diagnéstico precoz de pku a las 48 horas de vida. * Almes de vida, nueva exploracién clinica y estudio de acilcarnitinas (r/min). valoracion. cardiolégica antes de los dos primeros meses de vida. Seguimiento neuroldgico y psicolégico del nifio al afio, 7 y 14 aiios. Tratamiento con dihidrocloruro de sapropterina en PKU materna El uso de esta droga es una alternativa para personas con PKU que responden positiva- mente a una carga de dihidrocloruro de sapropterina (sH,), disminuyendo el valor de taaniveles desde un 30% menos que el valor de Fa habitual. Como tratamiento en PKU ts usado desde 2008 en Estados Unidos (132) y desde 2009 en Europa (133). Ambos estudios especifican que el tratamiento con BH, se debe considerar solo si una dieta es- tricta no disminuye el valor de Fa en la sangre, y recomiendan tener precaucion cuando se prescriba en PKUM. Estudios experimentales no han revelado efectos adversos con el uso de dosis de 600 me/dia de bi,,considerando que la dosis maxima en humanos es de 20 mg/kg/dia (134). Los estudios en humanos utilizando BH, en pkum son pocos y atin no se ha determinado la dosis a utilizar, Sin embargo se ha reportado que su uso en Pkum tiene efecto positivo, disminuyendo el nivel de FA en sangre, y logrando recién nacidos normales (135,136, 137). Las actuales guias para PKU americanas especifican que a las mujeres PKU que estén omando BH, al momento de embarazarse, se les debe ofrecer la opci6n de permanecer .n el medicamento, y a las mujeres PKU que responden a BH, se les deberia ofrecer su so durante el embarazo (11). Experiencia chilena del seguimiento de pacientes kU en adolescentes "En Chile, desde 1992 se desarrolla el Programa Nacional de busqueda masiva para el diagnéstico neonatal de Pku e Hipotiroidismo Congénito (Hc), lo que a la fecha ha permitido diagnosticar 210 nifios con PKU, los cuales mantienen un seguimiento estricto en el Instituto de Nutricién y Tecnologia de los Alimentos Dr. Fernando Monckeberg Barros (inta) de la Universidad de Chile. Elinta ha implementado un policlinico para mujeres Pxu desde los 10 afios de edad, con el objetivo de monitorizarlas frecuentemente, lograr un buen control metabdlico y Prevenir el sindrome de pkum, Este grupo mantiene controles médicos, nutricionales y Psicométricos en forma periddica. El valor de FA en sangre se mide mensualmente y se debe mantener entre 2 y 6 mg/dl. La formula lictea especial es subvencionada por el J dustetio de Salud hasta los 25 aftos de edad y a mujeres en la etapa preconcepcional ie todo el embarazo. En el seguimiento se enfatiza el autocuidado, el célculo de esta de ra, conceptos de educacién sexual y planificacién del embarazo. 115PY Osticados, a diagnésticg Mujeres en, Los casos con Pxu clasica pesquisados a través del programa fueron diagn una edad promedio de 17,9+10 dias de vida, con niveles plasmaticos de ra al Promedio de 19,928,2 mg/dl. Del total, 102 son de sexo femenino y 20 son edad fertil mayores de 14 afios de edad. Este grupo de 20 nifias Pxu tiene en promedio 13,4+2,2 afos de edad Y Mantienen, promedio un nivel de Fa en sangre de 8,7+2,9 mg/dl. La ingesta de Fa es de 12,929 0°" e/dia, siendo lo permitido para su edad bajo 20 mg/k/dia. Reciben un total de 57,02. 2/dia proteinas al dia, de las cuales 40,9+7,6 g/dia provienen de la formula sin Fa, lo au equivale a un 70%. La ingesta de calorias promedio es de 1.848 cal/dia, con un ] 14%, de cobertura de la recomendacién de calcio, 137% para el zinc y 150% de hierro, En relacién con el estado nutricional el 73,4% tiene un mc normal, 12,5% tiene sobrepecg y 10,9 obesidad. Al evaluar el desarrollo cognitivo, mediante la escala de wisc-x, el 90% tiene un coeficiente intelectual (ci) normal (131). HIPERLEUCINEMIAS Se han descrito cinco defectos enzimaticos mitocondriales en la via catabélica de la leucina (Figura 3), Ia cual normalmente produce dcido acetoacético y acetil CoA: * Deficiencia del complejo enzimatico deshidrogenasa de los cetodcidos de los aminoa- cidos ramificados (Enfermedad de la orina olor a jarabe de arce (MsUD)). * Defecto de la isovaleril CoA deshidrogenasa (Acidemia isovalérica (atv)). © Deficiencia de la 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa (3-metilcrotonil glicinuria). * Defecto de la enzima 3-metilglutaconil-CoA hidratasa (Aciduria 3-metilglutacénica Tipo 1). * Defecto de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa (Aciduria 3 hidroxi-metilglutarica (HG) CoA liasa. Enfermedad de la orina olor a jarabe de arce (omim#248600) Introduccion Se produce por la deficiencia del complejo enzimdtico deshidrogenasa de los a-cetoicidos de los aminodcidos ramificados: valina, isoleucina y leucina (vit) (Figura 4), acumulin- dose los 3 cetoacidos, siendo el 2-oxoisocaproico derivado de la leucina el mas t6xico- Este complejo esta conformado por 3 unidades y 2 componentes: unidad E1 depen- diente de tiamina y con subunidades: Ela (Bckdha) en el cromosoma 19q13-1-13-2, y Elb (Bckdhb) en cromosoma 6q14 dependiente de tiamina. La unidad E2, ubicada en el cromosoma 1p31(pBT), requiere de CoA, y lipoamina. La unidad E3 mapeada en el cromosoma 7q31-32, dependiente de flavina y nicotinamida dinuclestidos (FA? y Nap). La quinasa en el cromosoma 16p11.2 y la fosfatasa mapeada en cromosom? 4q22.1 (138,139). Se han identificado mutaciones en 5 de las 6 alteraciones en este gen, excepto en !2 quinasa. De un total de 78 lineas celulares de pacientes con msup, la gran mayoria tiene Ia mutaci6n en la unidad El, ya sea en homocigosis o heterocigosis compuest2- Bal | poblacién menonita la mutacin més frecuente es la Y393N, ubicada en la subunida Ela (140,141). 116