TRATAMIENTO

 FARMACOLÓGICO  DE  LAS  DEMENCIAS  

 
El  tratamiento  farmacológico  de  las  demencias  primarias  es  sintomático.  
Aún  no  disponemos  de  tratamientos  etiológicos  y/o  neuroprotectores  que  hayan  
demostrado  de  forma  clara  una  modificación  del  curso  de  la  enfermedad.  En  el  
caso  de  las  demencias  secundarias,  el  tratamiento  va  a  depender  de  la  causa,  
disponiendo    en  algunas  casos  de  terapias  capaces  de  revertir,  o  al  menos  
estabilizar  ,el  deterioro  cognitivo.  En  el  presente  capítulo  nos  vamos  a  ocupar  de  
los  tratamientos  farmacológicos  actualmente  disponibles  para  las  demencias  
primarias.    
 
Estas  enfermedades  son  incurables,  pero  existen  tratamientos  que  pueden  
ayudar  a  minimizar  el  impacto  de  la  enfermedad  sobre  el  paciente  y  su  familia.  Las  
únicas  demencias  primarias  con  tratamiento  específico  son  la  enfermedad  de  
Alzheimer  (inhibidores  de  la  colinesterasa  y  memantina)  y  la  enfermedad  por  
cuerpos  de  Lewy  difusos  (inhibidores  de  la  colinesterasa).  Además  de  estos  
tratamientos  “de  base”,  disponemos  de  tratamientos  sintomáticos  para  los  
síntomas  neuropsiquiátricos  y  que  son  aplicables  a  todas  las  demencias.  
 

Tratamiento  específico  de  la  enfermedad  de  Alzheimer  

 
  Actualmente  están  aprobados  cuatro  fármacos  para  la  enfermedad  de  
Alzheimer,  con  dos  mecanismos  de  acción  diferente:  
-­‐  Inhibidores  de  la  acetilcolinesterasa  (IAchE):  donepezilo,  rivastigmina  y  
galantamina.  
-­‐Antagonista  de  los  receptores  NMDA  glutamatérgicos:  memantina.  
 
Sus  efectos,  aunque  modestos,  son  robustos  y  se  han  demostrado  en  la  
mayoría  de  ensayos  clínicos  realizados,  así  como  en  las  revisiones  sistemáticas  
posteriores.  De  ellos  podemos  esperar:  
 
-­‐  Leve  mejoría  en  escalas  cognitivas  
-­‐  Leve  mejoría  en  actividades  de  la  vida  diaria.  
-­‐  Leve  mejoría  de  los  síntomas  neuropsiquiátricos.  
-­‐  Nunca  cambio  en  la  evolución  de  la  enfermedad.    
 
Tanto  los  efectos  beneficiosos  como  los  secundarios  son  dosis  dependiente  
y  requieren  de  periodos  de  titulación  para  intentar  llegar  a  la  máxima  dosis  
tolerable.  En  general  son  fármacos  bien  tolerados,  siendo  la  intolerancia  gástrica  
(nauseas,  vómitos,  dispepsia,  diarrea)  lo  más  problemático,  y  con  pocas  
contraindicaciones.  En  el  mercado  existen  diferentes  formas  de  presentación,  lo  
que  permite  cierta  flexibilidad  y  adaptación  a  las  necesidades  del  paciente  
(dificultades  de  deglución,  intolerancias  gástrica,  etc.).    La  mayor  parte  de  los  
efectos  secundarios    pueden  evitarse  aumentando  el  periodo  de  titulación,  
cambiando  de  vía  de  administración  (si  intolerancia  gástrica  la  vía  transdérmica  es  
útil)  o  con  fármacos  procinéticos  como  la  domperidona  (para  efectos  adversos  
gastrointestinales).  
 
  En  el  caso  de  la  enfermedad  por  cuerpos  de  Lewy,  en  España  el  único  
fármaco  aprobado  es  la  rivastigmina,  aunque  existen  estudios  con  otros  IAchE,  e  
incluso  la  memantina,  que  demuestran  efectos  beneficiosos  similares  a  la  
rivastigmina.  
 
Tratamiento  farmacológico  de  los  síntomas  conductuales  
 
  Los  síntomas  neuropsiquiátricos  que  acompañan  a  las  demencias  son  el  
principal  problema  para    familias  y  cuidadores,  y  uno  de  los  principales  
determinantes  de  su  institucionalización.  No  existen  tratamientos  específicos  y  es  
muy  difícil  valorar  la  eficacia  de  estos  tratamientos  en  ensayos  clínicos  
randomizados,  por  lo  que  muchas  veces  su  utilización  se  basa  en  la  experiencia  
personal.  En  cualquier  caso,  deben  observarse  las  siguientes  líneas  generales:  
 
-­‐  Buscar  desencadenantes  de  los  trastornos  conductuales  y,  en  el  caso  de  
que  se  identifiquen,  tratarlos  apropiadamente.  Especial  atención  merecen  las  
infecciones,  especialmente  de  orina,  y  los  fármacos,  por  inicio  o  retirada  de  
medicaciones  (analgésicos,  benzodiazepinas,  etc).  
 
-­‐  Priorizar  la  puesta  en  marcha  de  medidas  no  farmacológicas  adecuadas.  
 
-­‐  En  caso  de  ser  necesario  un  tratamiento  farmacológico,  probar  con  el  
fármaco  más  seguro  y  a  las  dosis  más  bajas  posibles.  
 
-­‐  Los  IAchE  y  la  memantina  son  útiles  para  el  control  de  los  síntomas  
conductuales  y  por  su  seguridad  deberían  ser  una  de  las  primeras  opciones  de  
tratamiento,  especialmente  para  síntomas  de  leve-­‐moderada  intensidad.  
 
-­‐  En  general  los  inhibidores  selectivos  de  la  recaptación  de  serotonina  
(ISRS)  son  fármacos  útiles  y  eficaces  en  el  tratamiento  de  síntomas  conductuales,  
siendo  de  elección  para  el  tratamiento  de  síntomas  depresivos  en  estos  pacientes.  
También  existen  datos  que  apoyan  el  uso  para  síntomas  psicóticos  en  pacientes  
con  demencia  (por  ejemplo  con  citalopram).  De  esta  familia  debe  evitarse  el  uso  de  
paroxetina,  por  ser  el  único  con  acción  anticolinérgica  significativa.  Por  este  mismo  
motivo  deben  evitarse  también  los  antidepresivos  tricíclicos.  
 
-­‐Otros  antidepresivos  con  mecanismos  de  acción  diferentes  a  los  ISRS  
pueden  ser  útiles,  sobre  todo  en  casos  con  ansiedad,  alteración  del  sueño  e  
hiporexia  (mirtazapina),  ansiedad  y  alteraciones  conductuales  nocturnas  
(trazodona)  o  insomnio  (agomelatina).  
 
-­‐  Si  se  estima  necesario  el  uso  de  fármacos  antipsicóticos,  deberán  evitarse  
los  neurolépticos  típicos  por  el  elevado  riesgo  de  efectos  secundarios  y  optar  por  
neurolépticos  atípicos,  monitorizando  de  forma  estrecha  los  posibles  efectos  
secundarios,  tratando  de  retirarlos  a  la  mayor  brevedad  posible  una  vez  se  haya  
controlado  el  cuadro  conductual  (o  al  menos  intentarlo,  aunque  no  siempre  es  
posible).  Es  importante  tener  en  cuenta  las  alertas  de  seguridad  que  relacionan  el  
uso  de  neurolépticos  (típicos  y  atípicos)  con  un  aumento  de  la  mortalidad,  
especialmente  en  población  anciana,  aunque  muchas  veces  es  necesario  su  uso  en  
estos  pacientes  (valorar  riesgo/beneficio).  
   
Bibliografía  recomendada  
 
1.  Sadowsky  CH,  Galvin  JE.  Guidelines  for  the  Management  of  Cognitive  and  
Behavioral  Problems  in  Dementia.  J  Am  Board  Fam  Med.  2012;25(3):350–66.  
   
2.  Hogan  DB,  Bailey  P,  Black  S,  Carswell  A,  Chertkow  H,  Clarke  B,  et  al.  to  
management  of  mild  to  moderate  dementia.  CMAJ.  2008;179(8):1019–26.    
 
3.  Herrmann  N,  Gauthier  S.  Diagnosis  and  treatment  of  dementia:  6.  Management  
of  severe  Alzheimer  disease.  CMAJ.  2008;179(12):1279–87.