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CONSENTIMIENTO QUIRÚRGICO PARA

F0289
PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

Fecha Día Mes Año Documento Tipo N°

Apellido y Nombre

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO / PREVIO

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ESTADO DE SALUD

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PROCEDIMIENTO PROPUESTO Urgencia Programado

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BENEFICIOS ESPERADOS

El tratamiento quirúrgico propuesto tiene como objetivo mejorar los síntomas y las alteraciones físicas que la patología
de base está produciendo. La derivación de la circulación del líquido cefalorraquídeo intentará mejorar el estado de
conciencia, las cefaleas, náuseas, vómitos, diplopía, cervicalgia, los trastornos de marcha, memoria y esfinterianos
generados por la alteración de la presión del líquido.

RIESGOS, MOLESTIAS Y EFECTOS ADVERSOS

Se me ha informado claramente sobre:

•La necesidad de controles postoperatorios para detectar disfunción del sistema de derivación de líquido
cefalorraquídeo pudiendo requerir revisión quirúrgica de los mismos con reemplazo parcial o total del sistema y
modificación periódica de los valores de presión en caso de válvulas programables.
•La posibilidad de complicaciones durante el acto quirúrgico, especialmente la hemorragia, que puedan modificar el
plan de tratamiento previsto inicialmente.
•Las complicaciones del procedimiento quirúrgico como hemorragia intracerebral, epidural o subdural, accidente
cerebro-vascular, infección del abordaje quirúrgico, absceso, pioventriculitis y meningitis, crisis convulsivas,
hipertensión endocraneana, déficit neurológico, afección de áreas elocuentes, trastornos visuales y del lenguaje,

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 alteración de pares craneales, defectos cosméticos, ventrículo excluido, higromas subdurales, cefalea, alteraciones
cognitivas, modificaciones del patrón de sueño, alteraciones de la personalidad, defecto cosmético del abordaje
quirúrgico, arritmias cardíacas y dolor abdominal entre los más comunes.
•Las complicaciones sistémicas extra-neurológicas que pueden requerir tratamientos específicos, incluyendo cirugías o
prolongar la internación más allá de lo previsto inicialmente.
•Los riesgos de mortalidad del tratamiento propuesto.
•La posibilidad de requerir internación postoperatoria prolongada en unidad de cuidados intensivos, sala general y/o
centros de rehabilitación como parte integral del tratamiento.
•La posibilidad concreta de reoperación para colocar sistemas de derivación de líquido cefalorraquídeo en casos de
tercer-ventriculostomía endoscópica no funcionante.
•Los plazos considerados necesarios para esperar mejorías y los tratamientos de rehabilitación que pudiese requerir en
el postoperatorio así como las restricciones laborales y físicas que está cirugía implica.
•La posibilidad de que los síntomas y alteraciones físicas al momento del diagnóstico no mejoren con la cirugía
pudiendo persistir en el tiempo.
•La posibilidad de requerir transfusiones de sangre o hemoderivados.

ESPECIFICAR ALTERNATIVAS: RIESGOS Y BENEFICIOS

Se me ha informado sobre las distintas opciones terapéuticas alternativas, como la tercer-ventriculostomía

endoscópica, las derivaciones ventrículo-peritoneal, ventrículo-atrial y la derivación lumbo-peritoneal y otros, con la
referencia a las ventajas y desventajas de cada una, las tasas de efectividad y complicaciones posibles de dichos
procedimientos.

CONSECUENCIAS DE NO REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

En cuanto a la patología que motiva mi consulta, se me explicaron sus efectos o riesgos en cuanto a crisis comiciales,
déficit neurológico motor o sensitivo, cefalea, diplopía, alteraciones cognitivas, de memoria, esfinterianas y de la
marcha, trastornos de personalidad y mortalidad. Se me ha explicado que estos son los más frecuentes en caso de no
recibir tratamiento.

Luego de toda la información brindada, dejo debida constancia de haber recibido en forma clara y sencilla las
explicaciones e información relevante del procedimiento que se me va a realizar, las cuales están contenidas en este
escrito que he leído. Asimismo, todas mis dudas y preguntas han sido convenientemente aclaradas y he comprendido
toda la información que se me ha proporcionado.
Consiento y autorizo además, a la ejecución de prácticas médicas y procedimientos auxiliares que resulten
necesarios, producto de situaciones imprevistas y que los médicos puedan considerar útiles o convenientes.
Sin perjuicio de lo expuesto, dejo constancia también que tal como se me ha explicado, toda la información médica
será tratada con la debida confidencialidad y reserva, cumpliendo con las pautas y recaudos establecidos por la ley de
Protección de Datos Personales (Ley 25.326). Consiento, entonces, la presencia de observadores, dispuesta por la
Institución, así como la filmación o fotografía con fines docentes, pero preservando mi identidad.
Dejo constancia de haber sido informado que puedo revocar esta autorización en cualquier momento previo al
procedimiento, bajo mi responsabilidad, conforme a lo que dispone la legislación vigente (Ley 26.529).

PACIENTE / RESPONSABLE
(especificar vínculo) MÉDICO

Firma, aclaración y documento Firma y sello

Obervaciones:...................................................................................................................................................................................................
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