ARTRITIS REUMATOIDE

ETIOPATOGENIA

Se considera que la artritis reumatoide es el resultado de la interacción de un antígeno

desencadenante y una base genética predisponente. La naturaleza del factor desencadenante es
desconocida. A pesar de que se ha buscado con tenacidad la posible responsabilidad de un agente
bacteriano o vírico, hasta el momento no hay ninguna prueba definitiva que confirme esta
posibilidad. Se ha logrado producir una artritis experimental semejante a la artritis reumatoide
humana mediante la inoculación de diversos microorganismos, pero no hay razones firmes para
identificar estas artritis experimentales con la artritis reumatoide humana. [ CITATION Loz011 \l
12298 ]

Existe una predisposición genética a padecer la enfermedad. Así lo indica la tendencia a la

agregación familiar, la elevada concordancia para la AR en los gemelos monocigóticos y la
asociación significativa con algunos antígenos de histocompatibilidad. La asociación más
significativa en los enfermos de raza blanca es con el HLA-DR4, el cual se considera además un
marcador de gravedad de la enfermedad. En otros grupos étnicos están implicados otros
antígenos HLA. Con seguridad, la contribución genética a la AR es más amplia que la atribuida a
los genes ligados al complejo mayor de histocompatibilidad. La activación de los linfocitos T
implica el reconocimiento del antígeno asociado al HLA. Este reconocimiento está supeditado a
la formación de un complejo entre el antígeno, las moléculas del HLA de clase II y los receptores
de los linfocitos T.

Se considera que la artritis reumatoide es el resultado de la interacción de un antígeno

desencadenante y una base genética predisponente. El antígeno provoca una respuesta inmune en
el huésped, de la cual se deriva una reacción inflamatoria. Los macrófagos y las células
dendríticas tienen, entre otras, la función de procesar el antígeno y presentarlo a los linfocitos T,
que a su vez activan clonas de linfocitos B. Como consecuencia de su activación, tales células
proliferan y estimulan a las células plasmáticas, secretoras de anticuerpo. Entre los anticuerpos
formados destacan el factor reumatoide y los anticuerpos anticolágeno. Al propio tiempo la
activación de los linfocitos T induce la producción de linfocinas como la interleucina 2,
interleucina 4, interferon gamma, factor inhibidor de la migración de los macrófagos, factor
quimiotáctico de los monocitos y el factor inhibidor de la migración de los leucocitos. En el
líquido sinovial se halla la interleucina 1, citocina derivada de los macrófagos, con un amplio
espectro de funciones, inmunológicas y de otro tipo que explican algunas manifestaciones
locales y sistémicas de la artritis reumatoide.

En la reacción desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial se activan numerosos

procesos que perpetúan la inflamación: sistemas del complemento, cininas, coagulación y
fibrinólisis. El resultado de la activación de la coagulación es la formación de fibrina. Los
mediadores de la inflamación estimulan las células sinoviales, las cuales proliferan, y en las
capas profundas activan los fibroblastos para producir más tejido conjuntivo. Asimismo, se
estimula la proliferación vascular; la angiogénesis (desarrollo de nuevos vasos a partir del lecho
microvascular) influye en la destrucción del cartílago y del hueso. El hueso yuxtaarticular se
reabsorbe por acción de los osteoclastos activados por las prostaglandinas o por productos
solubles de las células mononucleadas. [ CITATION Loz011 \l 12298 ]

Los polimorfonucleares, atraídos por factores quimiotácticos liberados en el proceso de

activación del complemento (C5a), por las linfocinas de las células T y por el leucotrieno B 4,
atraviesan el endotelio y emigran hacia el líquido sinovial, donde fagocitan los complejos
inmunes y se autodestruyen. Las moléculas de adhesión juegan un papel importante en la
migración de las células inflamatorias hacia la sinovial. La liberación de enzimas lisosómicos
perpetúa la respuesta inflamatoria. También se liberan radicales de oxígeno. Las prostaglandinas
tienen una gran influencia en el desarrollo del proceso inflamatorio, aunque algunas, como la
PGE2, inhiben la proliferación de las células sinoviales y la formación de radicales libres.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Los criterios de clasificación en general permiten la categorizacion de grupos de pacientes en

aquellos con y sin AR, para generalizar asi la inclusion de pacientes en estudios de investigacion,
brindando una base para una aproximacion comun a la definicion de la enfermedad y permitir asi
la comparacion a traves de diferentes estudios y centros.
Para determinar el diagnóstico de una enfermedad reumática, se basan en los criterios de
unanimidad de diagnóstico establecidos por el ACR revisados en 1987 (Tabla 1), basándose en
características clínicas cuya presencia implica la existencia de daño tisular previo.

1. RIGIDEZ MATUTINA Mayor o igual a 1 hora.

Se observa un aumento de las partes blandas o derrame
articular de manera simultánea en las siguientes
2. ARTRITIS DE 3 O MÁS
localizaciones: IFP (Interfalángicas proximales), MCF
ARTICULACIONES
(Metacarpofalángicas), muñeca, codo, rodilla, tobillo o MTF
(Metatarsofalángicas)
3. ARTRITIS DE LAS
Debe afectarse al menos una de las siguientes IFP,MCF,
ARTICULACIONES DE
muñeca
LAS MANOS
Artritis simultánea de dos áreas simétricas en ambos lados del
4. ATRITIS SIMÉTRICA cuerpo, aunque la afección de las IFP, MCF o MTF puede ser
aceptable sin absoluta simetría.
5. NÓDULOS Se observa en áreas periarticulares, superficies extensoras o
REUMATOIDES prominencias
6. FACTOR Se determina por cualquier método cuya tasas de positividad
REUMATOIDE entre los sujetos sanos con controles sea inferior al 5%
Cambios típicos de la enfermedad en la radiografía postero-
7. CAMBIOS anterior de la mano y muñeca, como erosiones o signos
RADIOGRÁFICOS inequívocos de osteopenia localizada en el área articular
comprometida o adyacente a ésta.
Tabla 1: Criterios diagnosticos de la artritis reumatoide 1987

Recientemente el ACR y la Liga Europea contra el reumatismo (EULAR), ha establecido unos

nuevos criterios de clasificación para la AR. [ CITATION Gut121 \l 12298 ].

Los nuevos criterios de clasificación de AR se aplican a una población con las siguientes
características:

1. Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica y que dicha sinovitis no pueda
explicarse por el padecimiento de otra enfermedad.
2. Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se presenta en
la tabla y que considera la distribución de la afectación articular, serología del FR y/o
anti-CCP, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o superior a
semanas.
Estos criterios que también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que presenten
una AR evolucionada siempre que:

1. Tengan erosiones típicas de AR

2. Presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) cuyos datos
retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.

AFECTACIÓN ARTICULAR
1 articulación grande afectada 0
2 – 10 articulaciones grnades afectadas 1
1 -3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4 – 10 articulaciones pequeñas afectadas 3
>10 articulaciones afectadas 35
SEROLOGÍA
FR y anti-CCP negativos 0
FR y/o anti-CCP positivos bajos (<3 VN) 2
FR y/o anti-CCP positivos altos (>3 VN) 3
REACTANTES DE FASE AGUDA
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
DURACIÓN
<6 semanas 0
≥6 semanas 1
Criterios de clasificaion para AR. Factor Reumatoide (FR), Anticuerpos anti Péptido
Cíclico Citrulinado (anti-CCP), Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), Proteína C
Reactiva (PCR), Valoración Normal (VN).

COMPROMISO CLÍNICO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

La evaluación clínica de los pacientes con AR debe comprender el estudio articular completo,
incluyendo la evaluación sistémica exhaustiva, dado la condición de la enfermedad, con
posibilidad de comprometer otros diferentes a las articulaciones.

Por ello es necesario realizar una historia clínica detallada que se extiende desde la forma de
presentación de la enfermedad hasta la evaluación de la clase funcional del paciente.

COMPONENTE ARTICULAR
El compromiso de la AR es simétrico e inflamatorio (artralgias, con rigidez matinal que cede a lo
largo del día). La enfermedad puede iniciar con un compromiso monoarticular, oligoarticular o
poliarticular. El compromiso principal está dado a nivel de manos y pies. La inflamación
persistente lleva a la destrucción del tejido cartilaginoso y óseo, así como de los tejidos blandos
con la consecuente deformidad y mal alineamiento articular.

Compromiso en manos

Frecuentemente causa alteración en las articulaciones MCF, llevando incluso a la destrucción del
tejido blando tendinoso, el cual favorece el imbalance y debilidad de las fuerzas activas y
pasivas, con la subsecuente inestabilidad, dolor y deformación. Subluxación palmar y desviación
ulnar.

En las fases iniciales, la cápsula de las MCF y las estructuras ligamentarias se expanden por la
proliferación sinovial, llevando a la pérdida del ligamento colateral y disminución de la
motilidad ligamentaria con disminución de la estabilidad de la articulación. Normalmente, en la
posición de flexión de las MCF existen un mínimo movimiento lateral, pero con el incremento de
la latitud de los ligamentos colaterales ocurren desviaciones de hasta 45 grados.

La subluxación volar es causada también por la debilidad de los ligamentos colaterales y del
mecanismo dorsal extensor, especialmente cuando los extensores se encuentran desplazados
entre las cabezas de los metacarpianos.

En fases iniciales de la AR se producen dedos fusiformes por la presencia de sinovitis y derrame

articular a nivel de las IFP. Dentro de las deformidades más frecuentes descritas en las fases
avanzadas de la AR nivel de los dedos, se encuentra el dedo en botonera.
En la muñeca se puede presentar un compromiso severo y destrucción como resultantes de la
sinovitis crónica, precedidos de dolor, disminución de la funcionalidad y repercusión a nivel de
los dedos, por comprometer las MCF e IFP. El compromiso ulnar se manifiesta por alteración y
destrucción de los tendones que estabilizan el carpo a dicho nivel. La porción distal de la
articulación radiocubital se puede erosionar y comprometer paralelamente a la cápsula dorsal.

Compromiso en codos y hombros

El compromiso a nivel del codo se manifiesta con dolor y limitación de los arcos de movimiento
inicialmente la extensión y luego la flexión. La articulación cúbito troclear frecuentemente se
afecta al inicio y después se compromete el movimiento rotatorio del antebrazo. La pérdida de la
congruencia ósea, con o sin destrucción de los tendones estabilizadores; puede resultar en
inestabilidad sintomática. Estas alteraciones pueden llevar a limitación de las fuerzas mecánicas
y de movilidad. La sinovitis a nivel cubital puede producir neuropatía comprensiva cubital. La
presencia de nódulos reumatoides es frecuente a nivel de la zona extensora cubital del codo y en
la zona olecraneana, en donde también se puede presentar bursitis.

A nivel del hombro el compromiso es variable y muchas veces subvalorado, dado que en sus
fases iniciales puede ser sutilmente manifiesto desde el punto de vista clínico por lo que muchas
veces es evaluado de manera tardía.
Hasta el 65% de los pacientes con AR acusan sintomatología a nivel del hombro y en algún
momento de la enfermedad.

La inflamación del hombro con AR es difícil de reconocer clínicamente siendo evidente casos de
bursitis aislada, lesión de manguito rotador o artritis severa.

La sinovitis crónica puede llevar a disminución del espacio articular, evidente por medio de la
radiografía, lo cual predice el compromiso erosivo a dicho nivel que con el paso del tiempo
termina en destrucción articular.

El grado de compromiso tendinoso del manguito rotador puede ser variable, llegando incluso a la
destrucción completa con migración superior de la cabeza humeral como secuela.

Compromiso en cadera

La cadera se encuentra afectada entre el 5% a 15% de los pacientes con AR, siendo en algunos
casos un proceso destructivo gradual y lento. En pocos casos existe una rápida destrucción de la
cabeza femoral con compromiso severo inflamatorio.

Generalmente el proceso inflamatorio inicia con sinovitis y efusión, lo cual genera una
reacomodación de la cabeza femoral, asumiendo una posición en flexión, rotación externa y
abducción.

Entre el 15% - 20% de los pacientes con compromiso de cadera por AR, desarrollan protusión
acetabular, complicándose con fractura del acetábulo en algunos casos.
El compromiso de las bursas puede llegar a ser evidente clínicamente, en el caso de la bursa del
iliopsoas se presenta como masa a nivel inguinal, y en el caso de la bursa trocantérica, con dolor
a nivel del trocánter mayor, siendo está más frecuente que la del iliopsoas.

Compromiso en rodilla

El compromiso de rodilla tiene un espectro amplio. En los estados iniciales las manifestaciones
pueden consistir en edema articular secundario a proliferación sinovial y derrame sin evidencia
de daño cartilaginoso.

Usualmente la enfermedad afecta a ambas rodillas de manera simétrica, pero la presentación

monoarticular inicial se ha descrito. En la medida en que la enfermedad progresa, se compromete
el tejido cartilaginoso, óseo subcondral y los tejidos blandos articulares. Paralelamente se
produce compromiso de los arcos de movimiento flexo extensores. La deformidad en valgo es
frecuente acompañándose en ocasiones de contractura en flexión; aunque menos frecuente, la
deformidad en varo también se puede presentar. Esta deformidad se
puede acompañar también de rotación externa de la rodilla con
repercusión a nivel del pie, llevándolo a severa pronación.

En estados avanzados de la enfermedad, se puede presentar

inestabilidad de los ligamentos cruzados, así como de los ligamentos
colaterales.

Compromiso en pie

La incidencia del compromiso reumatoide en el pie se encuentra entre el 85% - 90% de los
pacientes, siendo la primera manifestación en el 15% de ellos.

El pie reumatoide compromete principalmente el antepié. Los síntomas inician como

compromiso de las articulaciones MTF en el 90% de los casos. La inflamación crónica sinovial
conlleva a distensión de la cápsula articular, compromiso de los ligamentos colaterales, laxitud
de la fascia plantar conduciendo a subluxación y luxación de las cabezas de los metatarsianos,
deformidad característica en estado avanzado de la enfermedad. En el antepié se encuentran
también deformidades como el hallux valgus, dedo en garra, dedo en martillo, dedo en mazo, así
como zonas plantares de hiperqueratosis, en ocasiones con perforaciones y riesgo de
osteomielitis. La prueba de comprensión lateral de las metatarsofalángicas, positiva denominado
squeeze test con presencia de dolor durante la misma, es predictora del desarrollo de artritis
erosiva persistente.

La AR también compromete el retropié y el tobillo, en cerca del 30% - 60% de los pacientes. El
valgo del retropié y el pie plano son frecuentes, en algunos casos, esta deformidad está asociada
a la disfunción por alteración del tendón tibial posterior. El compromiso inflamatorio de la
articulacion subtalar - calcaneo - astragalina y tibioastragalina, pueden generar también la
deformidad en valgo del retropié. Las articulaciones talonavicular y calcáneo - cuboidea se
pueden ver comprometidas hasta en un 25% de los pacientes. El mediopié de manera aislada no
se encuentra comúnmente afectado, sin embargo, la primera metatarso - cuneiforme es una de las
articulaciones afectadas con frecuencia, causando inestabilidad del mismo.

Compromiso en otras articulaciones

Articulación temporomandibular en la cual se puede generar una

limitación para la apertura oral, cefalea y transtornos masticatorios.

Articulación cricoaritenoidea, generando ronquera y en casos severos

obstrucción de la vía aérea.

Columna cervical, se puede manifestar con dolor occipital y cefalea,

dolor cervical en estados avanzados, limitación para los movimientos.
El compromiso de la articulación atlanto - axoidea, dado por laxitud,
presencia de pannus y erosiones, puede llevar al desarrollo de
subluxaciones tanto anteriores como posteriores, superiores o
laterales; tales alteraciones pueden llegar a comprometer el canal medular, generando
cuadriparesia progresiva e incluso poner en peligro la vida.

COMPONENTE EXTRAARTICULAR

La presentación de la AREA se ha relacionado con algunos factores de riesgos genéticos clínicos

y medioambientales.

Las manifestaciones más frecuentemente descritas son la nodulosis, pleuritis, pericarditis,

vasculitis cutánea, neuropatía y el compromiso oftalmológico.

Manifestaciones pueden ser cardiovasculares, pulmonares, oculares, dermatológicas y

hematológicas.

Cardiovascular

Es la principal causa de mortalidad de pacientes con AR, siendo esta la primera causa de muerte
en más del 50%. El compromiso CV en la AR puede darse en cualquier lecho como el coronario
o el cerebral entre otros. La hipertensión arterial es un predictor de mortalidad CV en pacientes
con AR cuando son evaluados retrospectivamente y en estudios de comorbilidad. Los pacientes
con AR tienen un incremento de la enfermedad CV y una mayor mortalidad asociada a esta
cuándo son comparados con controles sanos.

Pulmonar

Las manifestaciones respiratorias son más prevalentes en la medida en que la AR progresa, se

pueden presentar paralelamente al compromiso articular, e incluso en algunos casos antecederlo.
La mayoría de las manifestaciones pulmonares están relacionadas con la AR en sí, siendo el
resultado de las alteraciones en la inmunidad e inflamación crónica; otras son secundarias a
alteraciones exposiciones o medicamentosas.

El compromiso intersticial manifiesta clínicamente se encuentra entre el 6% a 9% de los

pacientes. En general este compromiso ocurre en pacientes con AR bien establecida y en pocos
casos precede a las manifestaciones articulares.
El compromiso pleural está dado por pleuritis, derrame pleural, engrosamiento pleural y
neumotórax. El engrosamiento es el compromiso de la pleura más frecuente. Las manifestaciones
pleurales predominan en hombres, la manifestación clínica más frecuente es el dolor pleurítico y
disnea.

Ocular

El ojo seco, como manifestación del síndrome de Sjogren asociado a la AR es uno de los
compromisos oculares más frecuentes en estos pacientes. Esta poliautoinmunidad se presenta
está en el 30% de los pacientes con AR. Por lo general el SS que acompaña a la AR es de
aparición posterior a la AR, no obstante en algunos adultos puede ser la manifestación inicial.

La escleritis es otra de las manifestaciones oculares severas, se manifiesta como ojo rojo,
doloroso en algunos casos severo y puede ser localizada o generalizada.

Otras complicaciones oculares son la uveítis, retinopatía y cataratas (pueden ser

medicamentosas) hemorragia retiniana e iridociclitis.

Dermatológica

Los nódulos reumatoides han sido considerados componentes clásicos de las manifestaciones
clínicas de la AR. Clínicamente se encuentran subcutáneos más frecuentemente en las superficies
extensoras, como en el olécranon y en raras ocasiones se encuentran presentes en ausencia de
artritis evidente. Existen casos en los cuales hay nódulos y severa en la zona palmar asociado a la
presencia de factor reumatoide positivo, lo que es llamado nodulosis reumatoidea.

Otra de las manifestaciones dermatológicas presentes es la vasculitis, la cual también se puede

presentar en órganos diferentes a la piel, como manifestación sistémica y severa del tipo
pericarditis, neuropatía periférica (mononeuritis multiple) y artritis visceral.

Manifestaciones Extrarticulares Hematológica en AR.

La anemia como afección de la línea roja en los pacientes con AR puede asociarse a esta
enfermedad crónica Inflamatoria, manifestándose esta como Normocítica y Normocrómotica
resultante de la inhibición de la utilización del hierro y producción de la eritropoyetina por la
activación de citosinas.
Debe diferenciarse de la anemia micro citica hipocromía resultante del déficit del hierro
ocasionada por múltiples causas, entre ellas el uso de antinflamatorios no esteroides AINES y
pérdida gastrointestinales.

El síndrome de felty ha sido descrito como la triada de artritis, neutropenia y esplenomegalia

siendo la presencia de tres componentes extremadamente variable. Dado que su frecuencia es
rara, y se ha involucrado múltiples mecanismos en el desarrollo de la neutropenia entre los cuales
está el inhibidor de factor estimulante de colonias granulocito-macrófago.

La linfadenopatía se puede hallar en los pacientes con AR activa, en varios estudios

retrospectivos, se ha demostrado un incremento de la presencia de malignidad linfoide –
hodgking y no hodgking asociado a la AR.

La trombocitopenia inmunológica puede ser una manifestación autoinmune asociada a la AR con

buena respuesta al tratamiento con esteroides.

Renal. El compromiso renal como resultado directo de la artritis reumatoide es de baja

frecuencia sin embargo puede ser el resultado del comorbilidades asociadas. La amiloidosis se ha
descrito hasta en el 20 % de los pacientes con AR de larga data y se asociado a la actividad de la
misma siendo causa más importante de enfermedad renal terminal en algunas serie de pacientes.

Otras manifestaciones

Extrarticulares y comorbilidades.

Por diversos mecanismos patogénicos, el sistema nervioso central y periférico se puede ver
afectados por la AR, manifestándose de diferentes maneras, entre ellas miositis, miopatía por
esteroides, neuropatías por atrapamiento del tipo túnel del carpo, tarso y cubital, vasculitis
reumatoide que comprende los vasa nervorum con mononeuritis resultante.

Las alteraciones gastrointestinales más frecuentes asociadas a la AR son las relaciones al uso de
medicamentos del tipo AINE o esteroides, generando ulcera gástrica asociada a no helycobacter
pylori.

Existen recomendaciones internacionales para tratar la AR dirigidos a una meta, considerando

dentro de los principios globales que la principal meta de tratar al paciente con AR es maximizar
la calidad de vida a largo plazo a través de control de síntomas, se destaca que la eliminación de
la inflación es la vía más importante para alcanzar este propósito.

Se ha demostrado que la progresión radiográfica

y el daño estructural están relacionados para
evaluar el efecto del tratamiento. La progresión de
daño – lesión o alteración estructural –

radiográfica.

La progresión radiográfica sido evaluada

en los pacientes con ART, permitiendo clasificar el desenlace como progresiva – aparición de
erosiones – y esto ha servido de criterio para establecer la medida del efecto terapéutico – tanto
en ART como establecida – con diferentes medicamentos entre ellos los inductores de remisión
DMARD y terapia biológica. El uso de radiografía simple en los pacientes con artritis temprana
– menor de un año de evolución – permite clasificar el tipo de enfermedad y realizar diagnóstico
diferencial especialmente en predecir tempranamente la AR cuando se utiliza concomitante la
radiografía de manos y pies, pues esta última aumenta la sensibilidad, de predicción.

TRATAMIENTO DE ARTITIS REUMATOIDE.

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, de origen desconocido que comprende grandes
y pequeñas articulaciones.

El curso natural de la enfermedad puede llegar a ser severo con limitaciones funcionales, que
impactan directamente en la actualidad laboral de quienes la padecen. Hasta el momento no hay
curación para la enfermedad y de lo que se trata es de hacer un diagnóstico temprano, entrar en
la ventana de oportunidad para obtener un mejor resultado terapéutico, e iniciar cuanto antes la
terapia disponible para combatirla.
La actividad de la enfermedad, así como la respuesta terapéutica se mide de acuerdo con los
índices de actividad válidos. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C
reactiva (PCR), son valore que se correlacionan con la actividad de la enfermedad, no así el
factor reumatoide, ni los anticuerpos anticitrulinas.

La terapia actual de la artritis reumatoide debe llevar a remisión completa o al menos disminuir
los índices validados de actividad basados en el DAS 28, SDAI o CDAI, lo cual se logra
indicando el MTX a dosis óptimas en la artritis moderada a severa, combinar con otros DMARD
cuando sea necesario pasar la vía oral a la subcutánea en casos de intolerancia al fármaco, o
respuesta sub óptima para mejorar la biodisponibilidad, valorar cada 1 a 3 meses y ajustar la
terapia de acuerdo con los hallazgos clínicos con el fin de alcanzar el objetivo de remisión o
mejoría lo antes posible.

DMARD Tradicionales.

Metotrexato.- Este es el medicamento de la artritis reumatoide prácticamente todos los esquemas

de tratamiento lo consideran. Se puede utilizar por vía oral o parenteral, esta ultima ruta de
administración se ha preferido últimamente porque mejora el cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente.

Algunas desventajas del MTX incluyen:

La necesidad de efectuar controles de laboratorio frecuentes – función hepática, renal, cuadro

hemático, al inicio de la terapia – cada 15 días, aunque la periodicidad disminuye en el tiempo,
aceptándose entre seis y nueve controles durante el año.

La aparición de efectos gastrointestinales como estomatitis, náuseas vómitos diarreas, y en

algunos pacientes caída de cabellos y otros efectos pulmonares, renales y hematológicos son
poco frecuentes.

Las contraindicaciones al uso de Metotrexato incluyen:

Insuficiencia renal, creatinina sérica por encima del límite superior, método inadecuado de
anticoncepción, enfermedad hepática activa, consumo regular de alcohol, leucopenia o
trombocitopenia, enfermedad sistémica seria.
Antimaláricos.- Han sido medicamentos utilizados desde inicios de los años cincuenta en el
tratamiento del AR, sin embrago, el entusiasmo inicial alcanzado en la década de los 60 fue
frenado por la aparición de la toxicidad oftalmológica, los compuestos más utilizados so la
cloriquina y la hidroxicloroquina cuyo uso reciente a dosis que no sobrepasen los 200 mg y
400mg respectivamente.

La cloriquina parece ser más efectiva en el control del compromiso articular, pero es más toxica
desde el punto de vista oftalmológico, que la hidroxicloroquina.

Zulfasalazina.- se introdujo en el tratamiento de la AR en 1939, bajo la presunción de que el

origen de la enfermedad era infecciosa, su utilización ha perdurado a través del tiempo y ha
llegado a ser el medicamento utilizado con mayor frecuencia en algunos países de Europa.

Los ensayos clínicos controlados y aleatorizados con leflunomida, utilizando una dosis de carga
de 100 mg/día durante tres días continuando con una dosis de mantenimiento de 20 mg /día
demostraron que la leflunomida es efectiva y segura para la reducción de los signos y los
síntomas de la AR activa.

Terapia Biológica.

La terapia biológica, que hace referencia a la utilización de tecnología, recombinante para

producir medicamentos, que interfieran con la acción de sustancias mediadoras de la inflación,
ha sido utilizada para el tratamiento de la artritis reumatoide desde finales de la década de los 90,
en general la terapia biológica ha mejorado notoriamente le resultado clínico terapéutico en los
pacientes con AR, demostrando en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados y controlados
un beneficio respecto a la mejoría del dolor, de la capacidad funcional, de la calidad de vida
sobre todo la disminución de la progresión radiológica.

TERAPIA BIOLÓGIA ARTRITIS REUMATOIDEA

Los tratamientos biológicos son un grupo de fármacos que suprimen el sistema inmunológico y
reducen la inflamación en las articulaciones. Aunque la supresión del sistema inmunológico
puede hacer algo más difícil combatir las infecciones, también ayuda a estabilizar un sistema
inmunológico demasiado activo. Al reducir la inflamación el objetivo es ayudar a prevenir el
daño a las articulaciones. Ha sido utilizada desde finales de la década de los 90.
Medicamentos biológicos para el tratamiento de artritis reumatoidea

Infliximab= Es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa). El Infliximab está compuesto por las regiones humanas constantes y las
variables murinas. También es el primer fármaco que inhibe específicamente la actividad del
TNF. Una única infusión de infliximab es suficiente para producir una respuesta clínica o la
remisión en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severamente resistente a otros
tratamientos.

Etanercept= es una proteína de fusión recombinante constituida por dos moléculas del receptor
p75 del TNF (factor de necrosis tumoral) unidas a la porción Fc de la IgG humana. Esta forma
dimérica, soluble, del p75 del TNF se une de manera específica al TNF-α y TNF-β de la citocina
natural. La unión de etanercept a TNF, una citocina natural que participa en las respuestas
inflamatorias e inmunes, la hace biológicamente inactiva. Se postula que por este mecanismo
reduce la inflamación y destrucción de las articulaciones que se observa en pacientes con artritis
reumatoide.

Adalimubad= es un anticuerpo monoclonal incluido entre el grupo de fármacos llamado

tratamiento biológico. Su mecanismo de acción es doble: por una parte, disminuye el efecto del
factor de necrosis tumoral (TNF-α), que es una citocina que producen diversas células de nuestro
cuerpo y que aumenta los síntomas inflamatorios. Por otra, induce la apoptosis (muerte celular)
de linfocitos que se encuentran anormalmente activados. Entre las aplicaciones de adalimumab
se emplea para el tratamiento de la artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, la artritis
psoriásica, la psoriasis y la Hidradenitis supurativa.

Rituximab= Un anticuerpo monoclonal quimérico múrido y humano, e une específicamente al

antígeno CD20, una fosfoproteína transmembranaria no glucosilada que se expresa en los
linfocitos pre-B y B maduros. En pacientes con artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico
se observa una disminución inmediata del número de linfocitos B en sangre periférica después de
las dos perfusiones de 1.000 mg de rituximab separadas por un intervalo de 14 días.

Tocilizumab= Es un medicamento biológico aprobado para tratar la artritis reumatoide (AR) en

adultos, la artritis reumatoide juvenil (ARJ) poliarticular y la forma sistémica de la artritis
idiopática juvenil (AIJ) en niños. Bloquea el receptor de interleucina (IL)-6 para detener la
producción de inflamación en el cuerpo. Este medicamento se inyecta cada una o dos semanas o
se realiza una infusión en el cuerpo por vía intravenosa todos los meses.

Golimubad= Es un anticuerpo monoclonal humano que forma complejos estables de gran

afinidad con las dos formas bioactivas del TNF-α humano, la soluble y la transmembranosa,
impidiendo así la unión del TNF-α a sus receptores. No hay evidencia de que los anticuerpos de
golimumab se unan a otros ligandos de la superfamilia de TNF, en particular, no se unen ni
neutralizan la linfotoxina humana.

Certolizumab= Es un fragmento recombinante de un anticuerpo humanizado, Fab’, bloqueante

del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). Este fragmento está combinado con un
polietilenglicol de aproximadamente 40 kDa (PEG2MAL40K). El fragmento Fab 'es sintetizado
por en E. coli genéticamente modificado y posteriormente se somete a purificación y
conjugación con PEG2MAL40K, para generar el certolizumab pegol.

Abatacep= Es una proteína de fusión, formada por el dominio extracelular del antígeno 4
asociado al linfocito-T citotóxico humano (CTLA-4) y un fragmento modificado de la
inmunoglobulina humana G1 (IgG1), que se obtiene mediante tecnología de ADN recombinante
en células de ovario de hámster chino. El abatacept se utiliza en combinación con metotrexato
para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos que
hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a otros fármacos antirreu-máticos.

Anakinra= Inmunomodulador. Polipéptido recombinante antagonista del receptor de la

interleuquina-1 (IL-1), producido en células de Escherichia Coli. Anakinra inhibe la acción
biológica de la IL-1 bloqueando competitivamente la unión de la IL-1 con su receptor, que se
expresa en numerosas células. La IL-1 es una citoquina proinflamatoria implicada en la
patogenia de diferentes enfermedades reumáticas, especialmente con un componente
autoinflamatorio.

Artritis Idiopática Juvenil.

La artritis idiopática juvenil (AIJ) Es un término que se utiliza para describir un grupo de
trastornos en niños, el cual abarca la artritis. Se trata de enfermedades prolongadas (crónicas) que
causan dolor e inflamación articular. Los nombres que describen este grupo de afecciones han
cambiado con el paso de varias décadas en la medida que se sabe más al respecto. La incidencia
oscila entre 0.83 y 20 casos por 100.000 por año y la prevalencia entre 16 y 150 casos por
100.000. En general se considera que es poco usual en menores de seis meses y la edad más
frecuente está entre los 1 – 3 años de edad.

Manifestaciones clínicas:

Artritis sistémicas: artritis en una o más articulaciones con o precedida de fiebre de por lo
menos dos semanas de duración, documentada como cotidiana por lo menos por 3 días y
acompañada de:

 Exantema eritematoso evanescente

 Adenopatías generalizadas
 Hepatoesplenomegalia
 Serositis

Oligoartritis: Artritis que afecta a una o cuatro articulaciones durante los primeros seis meses de
la enfermedad. Se conocen 2 subcategorías:

 Persistente: No afecta más de cuatro articulaciones durante el curso de la enfermedad.

 Extendida: Afecta más de 4 articulaciones luego de los primeros seis meses de la
enfermedad.

Poliarticular factor reumatoide positivo: Presencia en cinco o más articulaciones durante los
primeros seis meses de enfermedad, asociada a la presencia del factor reumatoide isotipo IgM.
La presentación articular típica es una poliartritis simétrica que afecta articulaciones de cualquier
tamaño con predominio en las pequeñas manos y pies.

Poliarticular factor reumatoide negativo: Afecta en cinco o más articulaciones durante los
primeros seis meses de enfermedad en ausencia de FR. Predomina más en el sexo femenino. Se
puede presentar de 3 maneras: Oligoartritis, con un número mayor o igual a 5 articulaciones
afectada durante los primeros seis meses, la segunda por artritis simétrica que se caracteriza por
afectar pequeños y grandes articulaciones y tercero por sinovitis seca, la cual muestra edema
discreto pero notorio, rigidez y contracturas articulares en flexión, con VSG normal o levemente
aumentada.

ARTRITIS RELACIONADA CON ENTESITIS (ARE)

Esta categoría representa a las formas juveniles de las espondiloartropatias diferenciadas e
indiferenciadas con excepción de la artritis Psoriatica que se clasifica en:

Las espondiloartropatias son un grupo de enfermedades con una definida predisposición genética
relacionada con el alelo hla-b27.

La entesitis (inflamación en la inserción de tendones, ligamentos y fascia al hueso) y la artritis

periférica que afecta principalmente extremidades inferiores.

La clasificación y el diagnostico de las espondiloartritis juveniles son complejos.

El termino ARE comprende pacientes con espondilitis anquilosante juvenil.

La ARE predomina en el sexo masculino generalmente en niños mayores de 6 años de edad, la

artritis en las fases iniciales usualmente es monoarticular u oligoarticular asimétrica y afecta
principalmente en miembros inferiores.

ARTRITIS PSORIATICA:

Se define como la asociación de artritis y psoriasis en personas de 6 años o menos, sin embargo,
no necesariamente se presentan ambas condiciones simultáneamente.

Las manifestaciones clínicas son variadas: las artritis es una manifestación inicial en el 50% de
los casos, la psoriasis el 40% y ambas en forma simultánea en el 10%. En general la psoriasis
aparece en el transcurso de dos años luego del inicio de la artritis.

En general la psoriasis aparece en el transcurso de dos años luego del inicio de la artritis, al
inicio el 70% de los niños tienen oligoartritis la mayoría desarrollan poliartritis en miembros
superiores e inferiores. La dactilitis es relativamente común especialmente en niños pequeños
menores de cinco años la afección es la columna cervical y otros segmentos espinales.

UVEÍTIS: LA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ) es la principal causa de la uveítis

en niños.

Las manifestaciones clínicas: depende del tipo de uveítis observada en las diferentes categorías
de AIJ. La uveítis asociada a la categoría oligoarticular, poliarticular y sistémica se clasifica en:
iridociclitis crónica tiende ser bilateral se caracteriza por ser asintomática, puede producir
sinequias posteriores entre el iris y la superficie anterior del cristalino.
Complicaciones: queratopatia en banda, catarata, glaucoma, edema del disco óptico, edema
macular o ptisis bulbi.

La detección temprana por medio de evaluación oftalmológica periódica es fundamental para

evitar la mayoría de las complicaciones descritas.

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL DE LA ARTRITIS IDIOPATICA

JUVENIL:

AIJ CON AFECCION MONOARTICULAR:

Artritis séptica

Sinovitis transitoria de la cadera

Deslizamiento epifisiario femoral

Artritis tuberculosa

Enfermedad de perthes

AIJ CON AFECCION OLIGO O POLIARTICULAR:

Lupus eritematoso

Fiebre reumática

Vasculitis, Poliarteritis, Enfermedad de Kawasaki.

Artritis reactiva

Artritis virales

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)

IBUPROFENO, NAPROXENO

TOLMETIN Y ASPIRINA (EEUU)

DICLOFENACO, INDOMETACINA, PIROXICAM (REINO UNIDO)

ESTEROIDES SISTEMICOS:

PREDNISONA 0,5 – 1mg/kg/dia

METILPREDNISOLONA 30mg/kg/día