Diabetes Mellitus Gestacional

Es una condición en la que se desarrolla una intolerancia a los carbohidratos durante el

embarazo.
- Cuando solo se controla con dieta = DMG A1
- Cuando se controla con insulina = DMG A2.
Como no todas las mujeres tuvieron un screening de diabetes antes del embarazo puede
ser difícil diferenciarla de la DM preexistente.
Si embargo se ha estimado que, en el 2009, 7% de los embarazos se complicaron por
cualquier tipo de diabetes y que aproximadamente 86% de estos casos eran DMG.
Adicionalmente, la prevalencia de la DMG varia directamente proporcional a la
prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 en cierto grupo poblacional, étnico o racial.
Las mujeres caucásicas generalmente presentan menos DMG.
Hay un aumento en la prevalencia de DMG en las hispánicas, africanas, americanas,
nativas americanas y asiáticas o de las islas del pacifico.
DMG también aumenta con los mismos factores de riesgo que se tienen para DM tipo 2
como obesidad y edad avanzada, como mayor prevalencia en los obesos con estilo de vida
sedentario, la prevalencia entre las mujeres en edad reproductiva esta aumentando
globalmente.

Complicaciones materno fetales

Mujeres con DMG tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia (9,8% de los que
tienen glicemia en ayunas < 115 y 18% en los que tienen glicemia en ayunas >115) y mas
riesgo de terminar en cesárea (25% de las mujeres con DMG que requieren medicación y
17% de las mujeres que están controladas con dieta requirieron cesárea versus 9,5% de
los controles). Adicionalmente, mujeres con DMG tienen un riesgo aumentado de
desarrollar diabetes (ppalmente DM tipo 2) posteriormente en su vida. Se estima que
hasta el 70% de las mujeres con DMG van a desarrollar diabetes dentro de los 22-28 años
posteriores al embarazo. La progresión a diabetes también esta influenciada por la raza,
etnicidad y obesidad. Por ejemplo, 60% de las mujeres latino americanas con DMG
pueden desarrollar DM tipo 2 dentro de 5 años de su embarazo.
Los bebes de las mujeres con DMG tienen riesgo aumentado de macrosomia,
hipoglicemia neonaltal, hiperbilirrubinemia, distosia de hombros y trauma al nacer.
Además, hay mayor riesgo de mortinato, aunque la relación que tiene con el control
glicémico todavía esta debatido. Los resultados de la HAPO , un estudio multicéntrico,
demuestran una relación continua entra los niveles de glicemia materna en cada uno de
los 3 valores de la CTOG con 75 gr y el parto por cesárea, peso por encima del P90,
hipoglicemia neonatal y hiperinsulinemia fetal otros estudios demuestran que la
exposición fetal a la diabetes materna, contribuye a obesidad en la infancia, la
adolescencia y de diabetes en estos bebes, y esto es independiente de los riesgos
asociados con la obesidad y con la predisposición genética.
Tamizaje, diagnostico y beneficio del tratamiento
Históricamente, el tamizaje para DMG consiste en obtener la historia médica del paciente
y enfocarse principalmente en los antecedentes obstétricos y en los antecedentes
familiares de DM tipo 2. Un estudio de 1973 propuso el uso de 50gr en una curva de
tolerancia a la glucosa como método de tamizaje para la DMG. Este paraclínico es
aceptado mundialmente y el 95% de lo obstetras en USA lo usan como método de
tamizaje.
El uso de antecedentes personales (historia familia o personal de diabetes, resultados
obstétricos adversos en embarazos anteriores, glucosuria y obesidad) para identificar
DMG falla en identificar 50% de las mujeres con DMG. Aunque algunos factores ponen a la
mujer con bajo riesgo de DMG y no seria costo efectivo hacerles el tamizaje, estas solo
representan el 10%. Por lo que se recomienda hacer tamizaje a todas las mujeres en la
semana 24 a 28 de gestación.

Consideraciones y recomendaciones
Diagnóstico:
- Todas las mujeres se deben tamizar para DMG usando los niveles de glucosa en
sangre.
- Tamizar entre la semana 24-28 de gestación.
- Tamizaje previo para DM2 se recomienda en las mujeres con sobrepeso y con
factores de riesgo de diabetes:
Sobrepeso u obesidad (IMC >25) y tienen 1 de los siguientes:
o Vida sedentaria.
o Familiares de primer grado con diabetes
o Raza de alto riesgo: afroamericanas, latinas, nativoamericanas, asiáticas
americanas y de las islas del pacífico.
o Feto previo > 4000 g.
o AP de DMG.
o Hipertensión > 140/90 o en tratamiento para la hipertensión.
o HDL < 35, triglicéridos >250.
o Mujer con ovario poliquístico.
o HbA1 > 5,7%, intolerancia a la glucosa o glicemia en ayunas alterada en
laboratorios previos.
o Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina: IMC > 40,
acantosis nígricans.
o AP de enfermedad cardiovascular.
**Si no se Dx DM pregestacional, se hace CTOG en la semana 24 y 28 igual.
*No se sabe cual es el mejor test de tamizaje, se puede usar la CTOG con carga de
75gr. Algunos obstetras usan el proceso de tamizaje de 2 pasos que se usa en la
DMG y empiezan con CTOG de 50 gr.
*LA CTOG con 50gr: se dan 50gr de glucosa VO y a la hora se mide la glicemia en
sangre, si los niveles son mayores a los valores estándar del laboratorio (130 o
140), deben someterse a la CTOG con 100 gr y se diagnostica con 2 valores
 alterados (no se ha llegado a un acuerdo de cual es el valor que se considera
alterado).

En las mujeres que tienen la CTOG con 50gr positiva y después el los exámenes de
seguimiento sale negativos, se siguen con el test en la semana 24 – 28.

La ADA dice que la medición de HbA1C también puede ser usada, pero puede no
ser tan sensible como la CTOG. Incluso si los resultados del tamizaje dan negativos
iniciando el embarazo, se recomienda tamizaje nuevamente a las semana 24 – 28
porque una gran cantidad de la población desarrollan DMG.

El diagnóstico en un solo paso usando la CTOG 75 g que dura 2 horas que hace el
Dx con 1 solo valor alterado: ayuno < 92; 1 hora < 180; 2 horas < 153. Estos
criterios aumentan la prevalencia de la DMG. Las mujeres que se les diagnostique
tienen menor riesgo de resultados adversos, pero pueden no tener los mismos
beneficios que las mujeres que se les diagnosticaron con los criterios tradicionales
de 2 pasos.
**Todavía hay pelea a ver cual se usa, los obstetras deben adaptarse al que crean
que mejor se adapta a su población.

¿Cuáles son los beneficios de tratar la DMG?

Se reduce como resultado primario, la tasa de complicaciones del recién nacido (muerte
perinatal, distocia de hombro, trauma del parto que incluye fractura o parálisis del
nervio). También reduce la preeclampsia de un 18 a un 12% y la frecuencia de fetos
grandes para la edad gestacional de un 22 a un 13% y aquellos que tuvieron peso > 4000gr
de un 21 a un 10%.
Por lo que cuando se haga Dx de DMG en una materna, esta debe recibir asesoramiento
por parte e nutrición y si esto falla, recibir medicamentos.

Monitoreo de los niveles de glucosa

Cuando la mujer empiece con la terapia por parte de nutrición, requiere monitoreo de los
niveles de glicemia para asegurar control.
Sin embargo, hace falta evidencia de cada cuanto se deben hacer estos controles. Basados
en datos disponibles, se recomienda 4 veces al día: ayunas y después de cada comida.
La glicemia en ayuno puede ser útil para manejar la diabetes porque esta predice el
aumento del porcentaje de grasa en el bebe y esta ha mostrado asociarse con la obesidad
y diabetes en los niños.
Otro estudio que compara las mediciones de valores preprandiales versus postprandiales
de monitoreos de glucosa, mostraron que el uso de medidas 1 hora postprandiales se
asociaba con mejor control glicémico, una incidencia menor de feto grande y menores
tasas de cesárea por desproporción céfalo pélvica. Con esta evidencia, se decide medir
glicemia en ayunas y postprandiales.
Postprandial se puede medir 1 o 2 horas después de las comidas (no se ha demostrado
superioridad) y esto puede ser porque la glucosa postprandial hace un pico a los 90
minutos aproximadamente (entre los dos puntos).
Cuando los niveles de glucosa estén bien controlados con la dieta, la frecuencia de los
monitoreos se puede modificar dependiendo de la edad gestacional, mínimo se
recomiendan 2 tomas al día.
La ADA y la ACOG recomiendan:
- Ayunas < 95
- Postprandial < 140 mg/dl en 1 hora o < 120 mg/dl a las 2 horas.
Estos valores se deben revisar semanalmente, pero si no está cumpliendo, se revidan mas
frecuentemente y si cumple, se aplazan mas las revisiones.

Tratamientos no farmacológicos:
Debería ser dirigido por nutricionista, pero si no está disponible se debe dar
recomendaciones sobre:
- Asignación calórica.
- Consumo de carbohidratos.
- Distribución calórica.
Se recomienda limitar ingesta de carbohidratos a 33 – 40 % de calorías, 20 % proteínas y
40% grasa. Además, se prefieren los carbohidratos complejos porque se digieren más
despacio y tiene menos riesgo de producir hiperglicemia postprandial.
Se recomiendan 3 comidas principales y dos comidas pequeñas para reducir la fluctuación
de la glucosa postprandial.
Hay pocos estudios de ejercicio y pérdida de peso en mujeres embarazadas, pero se
recomienda ejercicio moderado como parte del tratamiento (30 minutos de ejercicio
aeróbico de moderada intensidad x 5 días a la semana o mínimo 150 minutos por semana.
Ejercicio simple como caminar 10 a 15 minutos después de cada comida lleva a mejor
control glicémico).

Tratamiento farmacológico
Se recomienda cuando no se llega a metas solo con nutrición y ejercicio (es decir, cuando
tiene menos del 80 % de las mediciones en metas).
La ADA recomienda insulina: esta no cruza la placenta, se adiciona cuando la glicemia en
ayunas > o = 95 mg/dl; 1 hora postprandial >o= 140 mg/dl o 2 horas >o= 120 mg/dl.
Si valores en ayunas y postprandial están alterados, iniciar 0,7 – 1U/kg diarios. Se divide
en insulina de larga acción y corta acción.
Si hay un solo valor especifico anormal, se enfoca el tratamiento para corregirlo.
Se debe corregir la dosis y la forma de administrarla dependiendo de los monitoreos de
glucosa.
- NPH ha sido la que se ha usado como agente de acción larga e intermedia, pero
glargina y detemir se han usado como insulinas de larga acción.
- Corta acción: lispro y aspart mejor que la regular por tener pico de acción mas
rápido permitiendo que la paciente se lo aplique en el momento de la comida en
vez de 10 a 15 minutos antes, evitando episiodios de hipoglicemia.

Medicamentos orales:
No han sido aprobados por la FDA.
La metformina inhibe la gluconeogénesis hepática y la absorción de glucosa y estimula la
recaptación de glucosa en los tejidos periféricos.
Se ha usado en mujeres con diabetes pregestacional o las que tienen ovario poliquistico y
se ha continuado hasta el fina del primer trimestre.
Cruza la placenta con niveles tan alto como los maternos. Las alteraciones metabólicas a
largo plazo en el bebé son desconocidas. Por lo que la ADA recomienda la insulina.
Estudios: Metformina Vs insulina:
- Metformina: mayor parto pretérmino, pero mejor hipertensión gestacional.
- insulina: igual en feto grande, macrosomia, hipoglicemia, parto por cesárea, parto
pretérmino.
Aunque la metformina puede ser una alternativa razonable para tratar DMG es
importante aconsejar a las mujeres sobre la falta de superioridad sobre la insulina, el paso
de esta por la placenta y la ausencia de información sobre los efectos posteriores en el
bebé. Adicionalmente entre el 26 al 46% de las mujeres que tomaron metformina,
requirieron insulina.
Dosis: inicial 500 mg por la noche por 1 semana, luego aumenta a 500 mg, 2 veces al día.
*Revisar creatinina basal.
Efectos adversos: dolor abdominal, diarrea, que se disminuyen iniciándola lentamente y
tomándola con las comidas.
Dosis máxima: 2500 – 3000 mg día en 2 a 3 tomas.
**Se recomienda entonces en las que rechacen la insulina o en las que el obstetra
considere que no será seguro darla.

Gliburide:
Es una sulfunilurea que se una a la canal de potasio del páncreas para aumentar la
secreción y sensibilidad de insulina de los tejidos periféricos.
No usar en alergia a las sulfas.
Estudios Vs insulina: aumenta el riesgo de macrosomia e hipoglicemia, pero disminuye la
hipoglicemia neonatal. No ha mostrado mejor control glicémico. Se ve más preeclampsia,
hiperbilirrubinemia, mortinatos. Cruza la placenta.
Dosis: 2,5 – 20 mg/día en dosis separadas.
4 – 6 % de las mujeres requieren adición de insulina para mantener buen control
glicémico.

Evaluación fetal
Está recomendado por el riesgo aumentado de pérdida fetal en maternas con DM
pregestacional con pobre control glicémico y se esperaría que las mujeres con DMG
tengan más riesgo también.
Se recomienda evaluación fetal antenatal en mujeres con pobre control sin otro factor
de riesgo en la semana 32. Si hay otro FR se recomienda antes.
En las mujeres controladas con dieta no se ha visto mas mortalidad fetal antes de 40
semanas, por lo que no se recomienda evaluación fetal adicional.
Como polihidramnios puede aparecer por hiperglicemia fetal, es común usar medidas de
liquido amniótico.
Fetopatía diabética: macrosomía fetal (> 4000 g), polihidramnios (ILA > 25 cm),
miocardiopatía hipertrófica, perímetro abdominal mayor del percentil 75.

Consideraciones en el momento del parto

- DMG + buen control glicémico: manejo expectante hasta embarazo a término.
*Han hecho varios estudios de terminar embarazo <39 semanas Vs esperar a 41 semanas:
> hiperbilirrubinemia, < grande para edad gestacional, no diferencia en macrosomía ni
cesárea, < distocia de hombros.
Indicación:
- DMG A1: no < 39 semanas y hasta 41 semanas.
- DMG A2: de 39 – 40 semanas.
En general evaluar riesgo de prematuridad Vs muerte neonatal para decidir parto de 37 –
39 semanas. Pero menos de 37 semanas solo en mal control glicémico o evaluación fetal
anteparto anormal.

- Cesárea: bebe > 4500gr.

Postparto:
- 1/3 van a tener DM o alteración en metabolismo de la glucosa.
- 15 – 70% desarrollaran DM.
- Tienen 7 veces mas riesgo de DM2.
Por lo que se hace tamizaje de 4 a 12 semanas postparto a todas las mujeres que tuvieron
DMG con CTOG 75 g.
*Glicemia en ayunas es más fácil pero menos sensible.
Se recomienda repetir tamizaje cada 1 – 3 años a mujeres con DMG con tamizaje a las 6
semanas normal.
Mujeres con AP de DMG con deseo de volver a quedar en embarazo tamizaje antes para
asegurar control de la glicemia.