“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

DECLARACION JURADA DE SALUD PARA POSTULAR

(ANEXO Nº03)

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Gamarra Huaisara Marco Antonio……………………………
Fecha de nacimiento: 24/04/1997 Edad: 23 DNI: 70979384
Dirección: Sector 3, Grupo 21, Manzana F, Lote 4
Distrito: Villa el Salvador Provincia: Lima Departamento: Lima
Proceso de Selección: PRACTICANTE N° 015-2020-SUTRAN

Antecedentes médicos de importancia:

ANTECEDENTES S NO AÑO OBSERVACIÓN

I
X
Mayor a 65 años
X
Hipertensión arterial
X
Diabetes mellitus
X
Enfermedad cardiovascular
(1)
X
Enfermedad Pulmonar
Crónica
X
Cáncer
X
Asma
X
Enfisema
Enfermedad obstructiva X
pulmonar
X
Obesidad
X FU
Gestación
R:
FP
P:

Marcar con una (X) de ser el caso

No presento ningún X
antecedente
médico
previamente
señalado

(1) Indicar diagnóstico y tratamiento:

Av. Arenales N° 452 - Lima –
Perú T. (511) 200-4555
www.sutran.gob.pe