Pegar Foto Aquí

SOLICITUD DE DATOS PERSONALES

(Utilizar sólo letra de imprenta / Marcar con x donde corresponda)

Datos Personales
(Ingresar información según Documento de
Identidad)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombr
es
MUÑOZ REVILLA SANTOS

Teléfon Direcci Nº/Lote/Mza/

os ón Km
Celular: 999389242 - 927488310
Asent. H. villa sol – San Gabriel Mz. G Lote 1
Domicilio: -
(Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Parque, Plaza, Block, Prolongación)
Otro: - (Urbanización, Pblo Joven. Unid. Vecinal, Conj, Habitac., Asent. Humano, Coop.)
Referencia para Distrito / Provincia Departament
acceso o

- VILLA MARIA DEL TRIUNFO LIMA

Lugar y Fecha de Nacimiento Edad Se Tipo y Nº de documento de Identidad Nº Hijos

xo
Lugar: Huanoquite - Cusco 48 09656035 2
F M
Fecha: 08 / 12 / 1971 (DNI, Pasaporte, Partida Nacim, Carne Extranjeria)

Brev Categoria Estado Nacionalid

ete Civil ad
Brevete Nº -------------------------- --------- Casado Peruana

Correo Electrónico: familiamunozcenteno@gmail.com CUENTA CON ESSALUD SI NO

VIDA:

Nivel de
Instrucción
Nive Institución Situación Grado Obtenido (indicar Añ Año
l carrera) o Término
Concluida, Títulado, Bachiller, Otros Ini
incompleto cio
Primaria #1182 El bosque Concluida 1980 1985
Secundaria #1182 El bosque incompleto 1986 1988
Técnico
Superior
Universitario
Otros Estudios

Trayectoria Laboral
(Considerar sólo tres e Iniciar con el más
reciente)
Fecha de Motivo
Empresa Puesto Desempeñado Sueldo del
Fecha de Término
Inicio Cese
G.C.Z INGENIEROS OPERARIO ALBAÑIL 18/01/17 24/02/19 Culminación
S.A.C de trabajo
G.C.Z INGENIEROS OPERARIO ALBAÑIL 25/09/19 16/09/19 Culminación
S.A.C de trabajo
CESBE S.A. OPERARIO ALBAÑIL 23/01/20 15/02/20 Paralización
por lluvias

Referencias
Laborales
(De los últimos tres trabajos)
Empresa Apellidos y Nombres del Contacto Car Teléfono
go
 Declaración Jurada Elección Sistema de Pensiones
Yo, . Con DNI Comunico mi deseo de: / o Certifico que:

1).- Afiliarme al sistema Privado de Pensiones AFP

2).-
Permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones
Integra
3).- Estoy actualmente afiliado a la AFP Profuturo X
Habitat
CUSPP: 562731SMROI7 Prima

Elección Banco Sueldo

BCP Scotiaba O NUMERO DE CUENTA

Ban nk tr
o 19491404706084
co
X
Elección Deposito de la CTS

En cumplimiento con lo dispuesto por el DS 001-97-TR procedemos a consultar su eleccion para efectuar los depositos de la CTS

Naciona Extranjera Crédito Scotiabank Otro

Moneda l Banco BCP
X

Elección de afiliacion a EPS

Yo, . Con DNI Comunico mi deseo de: / o Certifico que:

1).- Afiliarme la EPS

2).-
No afiliarme a la EPS

3).-
Actualmente cuento con EPS

Informacion Adicional:

Adolece de alguna enfermedad o impedimento físico?

(Si) (No) Señalar:

Persona(s) a notificar en caso de emergencia:

Nombre PAULINA CENTENO SOSAYA

Telf.: cel. 984376075

*El suscrito certifica que las declaraciones que afirma en este documento son veridicas y completas, caso contrario será
considerado como falta grave.
*El suscrito compromete en comunicar al área de Recursos Humanos cualquier variación relacionada con el
presente documento.

Firma: SANTOS MUÑOZ REVILLA Fecha: 29/07/2020

DNI: 09656035

Huella Digital