El Peruano

Lima, miércoles 25 de abril de 2012 NORMAS LEGALES 1

FORMULARIO Nº 01

ANEXO 01

REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29783, LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

(Art. 112º, Art. 113º y Art. 114º)

2020 JUNIO
AÑO MES

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Empleador).
AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art.
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112º) 112º)

1.- FECHA DE
PRESENTACIÓN 1 3 0 6 2 0
DÍA MES AÑO

I.- DATOS DEL EMPLEADOR

2.- RAZÓN SOCIAL: 3.- RUC:

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA 1 1 5 4 8 4 8 1 5 9 1 1 1

4.- DOMICILIO PRINCIPAL:

Jr. Tupac Amaru

5.- DEPARTAMENTO 6.- PROVINCIA 7.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA EL RIMAC

8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA Nº 02) ER (no llenar)

CONSTRUCCION CIVIL DE EDIFICIOS F

9.- Nº DE TRABAJADORES 10.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

M 2 F 1 + 5 1 9 8 5 5 2 4 4
I
M
A
II.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE EJECUTA LAS LABORES)
11.- RAZON SOCIAL: 12.- RUC:

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA 1 1 5 4 8 4 8 1 5 9 1 1

13.- DOMICILIO PRINCIPAL:

Jr. Tupac Amaru

14.- DEPARTAMENTO 15.- PROVINCIA 16.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA EL RIMAC

17.- ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA Nº 02) ER (no llenar)

CONSTRUCCION CIVIL DE EDIFICIOS F

18.- Nº DE TRABAJADORES 19.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

M 2 1
F + 5 1 9 8 5 5 2 4 4
I
M
A
Nota.- La notificación se efectúa mediante el aplicatico electrónico puesto a disposición en el portal institucional del MTPE. En aq uellas zonas
geográficas en las que no exista acceso a internet, con carácter excepcional, la notificación se efectúa mediante form ato manual debidamente
llenado, que será presentado a la Dirección Regional y / o Zona de Trabajo y Promoción del Empleo que corresponda. Se entiend e que el
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL (Art. 112º) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112º) serán notificados al
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.
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Lima, miércoles 25 de abril de 2012 NORMAS LEGALES 464875

III.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (en caso de tratarse de accidente mortal)

20.- APELLIDOS Y NOMBRES 21.- DNI / CE

BAUTISTA GAMBOA JORGE ANTONIO 9 9 5 0 3 9 8 7

22.- DOMICILIO 23.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

MZ P. LT. 41-A ASOC. DE VIV. HARAS DE CHILLON + 5 1 4 5 7 5 7 5 2

24.- DEPARTAMENTO 25.- PROVINCIA 26.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA LIMA

27.- CATEGORÍA OCUPACIONAL 28.- ASEGURADO (Marcar) 29.- ESSALUD 30.- EPS 31.- EDAD

TABLA Nº 01 3 Si No 2 1
I I
M M
A A
32.- FECHA DEL ACCIDENTE 33.- HORA DEL ACCIDENTE 34.- GÉNERO

1 2 0 6 2 0 20 00 M F

DÍA MES AÑO H MM

35.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 03) 36.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04)

23 00

tanque cilindro de gas inflamable

IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

37.- FECHA: 38- HORA 39.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA Nº 07)

1 2 0 6 2 0 20 00
1
DÍA MES AÑO H MM

40.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO:

Jorge Bautista Gamboa, que no contaba con su EPP correspondiente sufrió (23)
"explosión" en el centro de trabajo debido a (00) "tanque cilindro de gas inflamable"
en (43) "ubicaciones múltiples" lo que le ocasionó (14) "quemaduras" de 3er grado.
El obrero murió en el acto debido a la fuerte explosión del tanque, el accidente mortal
fue por causa de un acto subestandar por parte del obrero, ya que paso fumado en
horario de trabajo cerca de un tanque de gas inflamable.