Capitulo 7 Farmacologia de la musculatura esquelética C. Mestres Miralles, M. Duran Hortola y £. Botella Amengual Los relajantes musculares empleados en el tratamiento de la espasticidad permiten obtener un incremento en la cali- dad de vida de los pacientes tratados. La introduccién de la Toxina botulinica ha representado un importante avance especialmente en los pacientes afectados de parlisis cere- bral. La utilizacién de estos farmacos debe realizarse de forma muy precisa a fin de optimizar al maximo los resul- tados y evitar reacciones adversas. E] tratamiento de fisio- terapia tiene una importancia capital en estas patologias y debe estar perfectamente coordinado con el tratamiento farmacol6gico. ; M@ > RELAJANTES MUSCULARES Introduccién Los relajantes musculares estdn indicados para tratar procesos asociados a hipertonfa muscular, especificamente la espasticidad y Jos espasmos musculares. Los farmacos tratados en este capitulo tie~ nen como objetivo disminuir la excitabilidad y la contracci6n a nivel de la médula espinal, en la placa motora o incluso a nivel del mismo miisculo. Tratamiento de la espasticidad Cuando se produce un dafio en las vias motoras del sistema ner- vioso central, la pardlisis resultante lleva a que algunos misculos se inmovilicen en una posicién reducida. El acortamiento muscular es la primera consecuencia de la espasticidad, El dafio en las vias des- cendentes provocaré también un desequilibrio en la reactividad es- pinal que sufriré una serie de cambios después de un tiempo. Estos PALABRAS CLAVE eater rome ata Cee ey nal Neto) Benzodiazepin pene Relajante musculara een ce eer ee cambios se manifestarén en contracturas musculares anormales y respuestas reflejas anormales, que definen a la espasticidad Por Io tanto, la espasticidad y la hipertonia muscular continuarén agravando la con- tractura. Las caracterfsticas mas notables de la espasticidad son las contracturas, posturas anormales y dolor. Para valorar la espasticidad se utilizan diversas escalas, siendo la mas conocida la de Ashwoth. Estas escalas se utilizan tam- bién para valorar la eficacia de los trata- mientos farmacolégicos. La hipertonfa muscular producida por lesiones en las vias motoras centrales es muy dificil de tratar. En ciertas patologi- as, como las embolias o traumatismos ce- rebrales, la hiperactividad muscular no esté distribuida por igual en todo el cuer- po. En estos casos los tratamientos loca- les son més efectivos. En otros casos como la esclerosis multiple o traumatis- mos en la médula espinal, en la que la distribucién de la espasticidad es mas di- fusa, los tratamientos sistémicos suelen ser més efectivos. Existen numerosos farmacos con pro- bada eficacia en la reduccién de las con- tracturas, pero ninguno de ellos presenta una utilidad elevada en la reduccién de la hipertonia muscular. Ademés, todos estos férmacos presentan reacciones adversas. Los mecanismos y lugares de accion de estos farmacos todavia no estan totalmen- te esclarecidos. Se supone que probable- mente alteren la funcién de los neuro- transmisores a nivel de] SNC o que tienen efectos a nivel neuromuscular periférico. Clasificacién - Relajantes musculares que actéan a nivel de] SNC: * Férmacos que actiian a nivel de los receptores del GABA. * Otros farmacos que actian a nivel del SNC. — Relajantes musculares que actian a nivel del Sistema Nervioso Periférico (SNP): * Férmacos que no producen daio estructural * Férmacos que producen dafio es- tructural Relajantes musculares que actuan a nivel del SNC Férmacos que actian a nivel de los receptores del GABA El dcido gamma amino butirico (GA- BA) es un neurotransmisor inhibidor del SNC. Cuando se libera por parte de inter- neuronas, se une a receptores en las mem- branas neuronales. Los receptores del GABA se dividen en 2 tipos. Los GABA, que son post-sindpticos y estén ligados a los canales de cloro y los GABAg, que no estan tan bien caracterizados y parecen estar localizados a nivel pre-sinéptico. El receptor GABA, esta formado por diferentes subunidades, que rodean a un canal de cloro. Cuando el GABA se une a este receptor el canal de cloro se abre y se produce una hiperpolarizacién de la mem- brana neuronal que inhibe la transmisién nerviosa (1, 2) Benzodiazepinas Los efectos farmacolégicos de las ben- zodiazepinas, se producen potenciando el efecto del GABA a nivel de los receptores GABA, La duracién del efecto depende de la velocidad del metabolismo hepatico y de la existencia de metabolitos activos (ver capitulo 8) En el tratamiento de la espasticidad las benzodiazepinas mas utilizadas son el dia- cepam, clorazepato dipotasico, clonaze- pam y ketazolam todas ellas de accién larga. Su administracién es por via oral.Las caracteristicas principales de estas benzodiazepinas, en el tratamiento de la espasticidad, se relacionan en la tabla 7-1 La reaccién adversa mas importante es Ia depresién del SNC. Producen sedacién, reducen la coordinacién motora y reducen Jas funciones intelectuales, la atencién y la memoria. Ademés producen sindrome de abstinencia si se retira el tratamiento abruptamente ya que se produce adiccién fisica durante su utilizacion. Baclofeno El Baclofeno actiia uniéndose a los re- ceptores GABAs, La unién al receptor pre- sinaptico produce una hiperpolarizacién de la neurona, reduciéndose la liberacién de neurotransmisores excitadores. EFICACIA CLINICA: En diversos estudios este farmaco se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la es- pasticidad en pacientes con esclerosis muil- tiple y traumatismos de la médula espinal. En general reduce los sintomas positivos de la espasticidad tales como espasmos, resis- tencia a los estiramientos y clonus. Sin em- bargo practicamente no se evidencian be- neficios a nivel de habilidades funcionales, en la deambulacién y las actividades diarias. Farmacologia de la musculatura esquelética a También produce efectos positivos al facilitar la realizacién de manipulaciones pasivas por parte del fisioterapeuta. REACCIONES ADVERSAS: Estan relacionadas con sus efectos de- presores sobre el SNC, incluyen sedacién, letargia y fatiga. Puede producir disminu- cin de la concentracién y de la memoria en pacientes de edad avanzada, ademas de confusién, mareos y nduseas. Oira reaccién adversa habitual es la aparicién de debilidad muscular, siendo esta reaccin adversa més negativa para los pacientes con mayor capacidad funcional. ADMINISTRACION Y DOSIFICACION: Por via oral la dosis inicial sucle ser de 5 mg tres veces al dia. La dosis se va incre- mentado hasta obtener una respuesta 6p- tima, siendo la dosis de mantenimiento entre 15-100 mg/dia. Cuando los pacientes con espasticidad no responden al tratamiento oral, el baclo- feno se puede administrar por via intrate- cal. Es especialmente itil en pacientes no ambulatorios cuando el mayor problema limitante es la hiperactividad en las extre- midades inferiores. Hasta el momento se ha estado utilizando principalmente en Tabla 7-1 Caracteristicas de las principales benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de la espasticidad Diazepam + 4 + Clorazepato + + Clonazepam + Ketazolam + co * Eficacia en el tratamiento, ES: excler + 25mg/I2h 60mg Smg/l2h 20mg 0,5 mg 3mg + 10mg/8h 30-60 mg rmiltiple. TE: traumatismo espinal. TC: traumatismo cerebral. PC: pardlisis cerebralFarmacologfa para fisioterapeutas pacientes con parélisis cerebral y dafio ce- rebral. Consiste en la implantacién subcuta~ nea a nivel abdominal de una bomba, con un catéter implantado a nivel del espacio subaracnoideo. El hecho de administrar el férmaco directamente en el lugar de ac- cidn permite obtener mayores concentra- ciones de farmaco utilizando dosis mas bajas. La bomba puede recargarse con una solucién de baclofeno, gencralmente una vez al mes. La dosis se ajusta hasta obte- ner un méximo efecto con la menor debili- dad muscular posible. La administracién intratecal est con- traindicada en pacientes con infecciones activas y tilceras de presion Las complicaciones més habituales son malfuncionamientos de la bomba, la pér- dida de liquido cefaloraquideo, estreiti- miento, hipotensién e infeccién. Las dosis intratecales de baclofeno son aproximadamente 1% de Ja via oral. Ini- cialmente se realiza una infusién a una velocidad de 25 ug al dia. La dosis se incre- menta hasta obtener la respuesta adecua- da, que en general suele ser de 400-500 mg al dia. Las reacciones adversas son las mis- mas que por via oral. Otros farmacos que actéian a nivel del SNC Tizanidina La tizanidina es un agonista alfa-2 adrenérgico a nivel espinal y supraespinal. Disminuye la liberaci6n de neurotransmi- sores excitadores (glutamato y aspartato) y es probable que facilite el efecto de la glici- na (neurotransmisor inhibidor). Ha mostrado eficacia en espasticidad en esclerosis multiple, traumatismos de la médula espinal y embolias. Se administra por via oral, siendo la dosis inicial de 1-4 mg y la dosis maxima de 36 mg/dia Las reacciones adversas més habituales incluyen sedacién, somnolencia y seque- dad de boca y ocasionalmente mareo y le- targia. Clonidina La clonidina probablemente actéa a varios niveles en el SNC, incluyendo efec- tos alfa-2 agonistas en el cerebro y médula espinal, En los estudios existentes, ha mostrado cierta eficacia en la reduccién de espasmos y resistencia a la relajacién en pacientes con patologia medular. La bradicardia y la hipotensién son reacciones adversas importantes de la clo- nidina. La dosificacién oral inicial suele ser de 25 ug oral dos veces al dia, la dosis se in- crementa hasta dosis de 25 ug tres a cuatro veces al dia. También se puede utilizar la administracién transdérmica de clonidina. Gabapentina Este farmaco se desarrollé inicialmen- te como antiepiléptico (ver capitulo 8). Sin embargo, ha demostrado tener efec- tos sobre la espasticidad y el dolor neuro- patico. Acttia potenciando el efecto del GABA a nivel de la médula espinal. Aunque su mecanismo de accién concreto atin se des- conoce. En diversos estudios ha mostrado ser efectiva en el tratamiento de Ia espastici- dad en pacientes con traumatismos medu- lares y esclerosis miiltiple. Su utilizacién conjunta con otros farmacos como el ba- clofeno parece ser que incrementa su efec- tividad. Su eficacia en la reduccién del dolor, puede ser muy beneficiosa para tra~ tar a los pacientes en los que la espastic dad se acompafia de dolor. Las reacciones adversas més habituales son sedacién, fatiga, mareo y ataxia.i Relajantes musculares que actuian a nivel del SNP Farmacos que no producen dafio estructural Dantroleno Acta en las fibras musculares, inhibien- do la liberacién de calcio desde el reticulo sarcoplasmatico del muisculo esquelético. En la mayorfa de ensayos clinicos este farmaco ha mostrado una reduccién del tono muscular, reflejos tendinosos, clonus, y un aumento en la amplitud de los movi- mientos pasivos. Este farmaco suele estar mas recomen- dado para el tratamiento de la espasticidad de origen cerebral, aunque este punto esta algo controvertido. De hecho se utiliza en el tratamiento de la espasticidad en escle- rosis multiple, dafio espinal, embolias y pardlisis cerebral Dantroleno produce sedacién modera- da, debilidad inuscular, mareos, néuseas y yémitos. Sin embargo, en comparacin con el baclofeno y las benzodiazepinas produce menos problemas cognitivos y letargia. La reaccién adversa mas importante del dan- troleno es la hepatotoxicidad, por lo que los pacientes deben ser sometidos a con- troles periddicos de la funcién hepatica. La dosis inicial oral es de 25 mg al dia, que puede incrementarse lentamente has- ta 100 mg cuatro veces al dia Magnesio Actiia de forma similar al dantroleno. No est muy extendido su uso, adminis- trandose mediante iontoforesis 0 fonofo- resis Farmacos que producen dajio estructural La neurolisis qufmica consiste en el bloqueo nervioso que impide la conduc- cién neural a través de la destruccién de una parte de este nervio (3). Etanol El alcohol etilico fue el primer agente utilizado en el bloqueo nervioso. Pese a que parece ser mas seguro que el fenol su utilizacién en el tratamiento de la espasti- cidad no esta tan extendido. En el tratamiento de la espasticidad se utiliza a una concentracién >10% (gene~ ralmente del 45%) en inyecci6n perineural © intramuscular. Bloquea los nervios sensi- tivos y motores y también actia a nivel muscular y unién neuromuscular. Su administracién se centra principal- mente a nivel de los muisculos largos pro- ximales, cuando la integridad sensorial no es de importancia capital y para aumentar el confort en los pacientes. Elinicio de accién se produce al cabo de ‘hora y la duraci6n estd entre 2 a 36 meses. Las reacciones adversas que produce son dolor en el lugar de inyecci6n, diseste sia crénica, complicaciones vasculares y pa- rélisis permanente de nervios periféricos. Fenol El fenol (alcohol benzilico) se ha utiliza- do para tratar la hipertonfa muscular en las extremidades superiores e inferiores en pa- cientes adultos que han padecido embolias © traumatismos craneales. Sin embargo, también algunos investigadores han obte- nido resultados positivos en tratamientos en nifios con parilisis cerebral. Al igual que el alcohol etilico, el fenol desnaturaliza las proteinas produciendo necrosis tisular. En los nervios periféricos suele inyec- tarse un volumen de 1-10 ml de solucién de fenol al 4-6%. Las reacciones adversas incluyen dolor durante la inyeccién, disestesia y dolor crénicos, complicaciones vasculares, debi- lidad muscular, pérdida de sensibilidad e infecci6n en el lugar de inyeccién.Farmacologia para fisioterapeutas La duracién del efecto es variable desde unos dfas a meses. Hay una serie de facto- res que influyen como: ~ Concentracién y volumen inyectado. — Lugar del bloqueo. — Tratamiento después del bloqueo. Si el miisculo recibe tratamiento de fisiote- rapia después del bloqueo, la espastici dad se controla mejor y se asegura mayor beneficio a largo término. - La presencia, antes del bloqueo, de control motor selectivo en los miisculos a partir del nervio bloqueado se asocia a.una mayor duracién del efecto. — Repeticién de las dosis. Algunos auto- tes sefalan que el bloqueo puede ser definitivo después de administrar 3-4 dosis. Toxina botultnica El botulismo es una enfermedad que est producida por la neurotoxina de la bacteria Clostridium botulinum. Esta toxina produce parilisis flécida como resultado de la inhibicién de la liberaci6n de acetil- colina en la uniGn neuromuscular (4). En clinica esta neurotoxina se utiliza para tratar la espasticidad y otros trastor- nos musculares. Existen siete serotipos diferentes de to- xina botulinica (A-G). En terapéutica hasta ahora se han venido utilizando la de tipo A y B, siendo la de tipo A de la que se dispo- ne més experiencia La toxina botulinica tipo A es una proteina de aproximadamente 150.000 dal- tons. Para realizar su efecto téxico, la toxina botulinica primero se une a la neurona, en una segunda fase llamada de internaliza- cidn, la toxina se introduce en el interior de la neurona desde donde bloquea la li- beraci6n de acetileolina, La terminacién nerviosa afectada dejaré de ser funcionan- te, sin embargo, al cabo de un tiempo la fibra nerviosa puede regenerar una nueva terminacién, Las indicaciones aprobadas de la toxina botulinica incluyen el estrabismo, blefa- rospasmo, pardlisis facial, torticolis espas- médica, espasticidad de las extremidades en pacientes que han padecido un ictus y espasticidad en nifios con pardlisis cerebral mayores de 2 afios. En la pardlisis cerebral la toxina botuli- nica mejora la sintomatologia producida por la espasticidad. Actia sobre la espasti- cidad, no sobre la retraccién. Los objetivos de su aplicacién son: mejorar la bipedesta- cién, desplazamientos, marcha, prevenir las deformaciones osteoarticulares, reali- zar un test pre-quiriirgico, aumentar el bienestar y facilitar el tratamiento de fisio- terapia, Existen dos preparados a base de toxi- na botulinica, las posologias no son equi- valentes y no parece adecuado establecer comparaciones directas entre ellos. La dosis a administrar depende del tamafio del miisculo afectado, la potencia de dicho miisculo, su estado de hiperac- tividad, localizacién y accesibilidad. La toxina botulinica se administra disuelta en suero fisiolégico. Para localizar el lu- gar 6ptimo de administracién, es necesa- rio conocer cuél es el misculo afectado. En el caso de miisculos faciales y superfi- ciales suele ser suficiente con la palpa- ci6n. Cuando se trata de miisculos mas profundos como en las extremidades y cuello es preferible realizar una electro- miografia. La duracién del efecto es variable (2-6 meses) dependiendo de la posologia, ta- majo y actividad del miisculo, papel de la fisioterapia y la presencia de ortesis. La eficacia de la infiltracién est muy deter- minada por el tratamiento de fisioterapia que se realice después. Las teaceiones adversas incluyen debi- lidad muscular, posible alergia, dolor y complicaciones en el lugar de inyecciGn yir disfagia después de la administracién en el cuello. Existe la posibilidad (atin no muy bien estudiada) que las dosis repetidas in- duzcan la aparicién de anticuerpos antito- xina que pueden anular el efecto. La toxina botulinica tipo B, presenta el mismo efecto farmacoldgico que la to na tipo A, aunque su mecanismo de accién presenta alguna ligera diferencia. Hasta el momento sélo esté aprobada su utilizacién en distonia cervical. Esta especialmente in- dicada en pacientes que han desarrollado anticuerpos contra la toxina tipo A. En las tablas 7-2 y 7-3 se comparan diferentes aspectos de los agentes neuro- liticos. @ TRATAMIENTO DE LOS ESPASMOS MUSCULARES En el tratamiento de los espasmos musculares se pueden utilizar dos tipos de férmacos: benzodiazepinas o inhibidores polisinapticos. Farmacologia dela musculature esquelética I Benzodiazepinas El efecto de las benzodiazepinas y en concreto del diazepam ya se ha comenta- do anteriormente. El principal problema a la hora de utili- zar este farmaco para tratar espasmos mus- culares es la sedacién y reduccién de la ha- bilidad psicomotora que producen. En los tratamientos agudos no es tan importante esta desventaja ya que favorece el que el paciente realice reposo y por tanto se recu- pere antes. Sin embargo, si se debe realizar un tratamiento prolongado si que repre- senta un problema, al que hay que afiadir la tolerancia y la dependencia que producen. Inhibidores polisinapticos El mecanismo de accién de estos far- macos todavia no est bien descrito. Pare- ce ser que disminuyen la actividad refleja polisindptica a nivel espinal. Esto lleva a una reduccién de la excitabilidad de las neuronas alfa motoras y una subsiguiente Tabla 7-2 Caracterfsticas més importantes de los neuroliticos quimicos Alcohol Destruccién Perineural etilico de tejido. olIM (10%) — Dajfio vascular Fenal Destruccién Perineural (3%) de tejido. olM Dafio vascular Toxina Bloqueo IM botulinica _presindptico de la liberacion de acetilcolina Nervios motores y sensitivos. Masculo Unidn neuromuscular 3%) <1g Dolorenel lugar Masculos grandes _Estimulacion (10 ml al 5%) de inyecci6n. y proximales. Complicaciones _Mejora de la calidad vasculares. de vida. Diastesia crénica. _ Combinacién con Pardlisis nerviosa Toxina botulinica Toxina <400Ulen — Debilidad muscular. Mésculos accesibles _Estimulacién botulinica —_tresmeses —_Alergia por via IM. de BOTOX® Indispensable relajacién muscular. Estos férmacos son depresores del SNC y por lo tanto produ- cen sedacién. Sus indicaciones més habituales son come coadjuvantes al reposo y terapia fisica para el tratamiento de espasmos muscula- res asociados a traumatismos mtisculo-es- queléticos dolorosos. En muchas ocasiones se utilizan asociados a analgésicos. Sus reacciones adversas estén asociadas a su efecto depresor sobre el SNC, e inclu- yen somnolencia y letargia. Su uso prolon- gado no esta recomendado ya que también pueden producir tolerancia y dependencia Los farmacos més utilizados de este gtupo son el carisoprolol, ciclobenzaprina y metocarbamol. 1 CONSIDERACIONES EN FISIOTERAPIA Los relajantes musculares son farma- cos muy habituales en pacientes en trata- integridad sensorial miento de fisioterapia. En muchas ocasio- nes estos farmacos complementan y/o potencian el efecto de la terapia fisica. Como siempre es necesario conocer la medicacién, dosis y hora de administra- cién. Ademés el fisioterapeuta puede parti- cipar de manera activa en la identifica- cin de pacientes candidatos a tratamien- to con toxina botulinica y otros farmacos como benzodiazepinas. También se en- cuentra en una posicién muy adecuada para evaluar la eficacia de todos estos tra- tamientos. El fisioterapeuta también tendra en cuenta las reacciones adversas de estos farmacos. La sedacién, debilidad muscu- lar pueden reducir la eficacia de estos tra- tamientos. Es muy importante, por ejem- plo, programar las sesiones de fisioterapia en horarios en los que el efecto sedante de estos farmacos sea minimo y por tanto la colaboracién del paciente maxima. Asipues hay que evaluar el estado del pa- _ ciente antes de iniciar la sesin para eva- _luar la capacidad de desplazamiento y de "realizar actividades que pueda tener. Si hay sedacién hay que evitar realizar ac- ciones que necesiten especial concentra- cién, En cuanto a la debilidad muscular, ge- neralmente no se puede resolver, pero el fisioterapeuta puede tener un papel im- portante explicando al paciente las limita ciones del tratamiento y colaborando con el médico en la eleccién del relajante mus- cular mas adecuado. BIBLIOGRAFIA 1. 2, Ciccone ChD. Pharmacology in rehabilita- tion. 3* ed. F.A_Davis . Philadelphia. 2002. Gracies, JM, Elovi, E; McGuire, J,; Simp- son, D. Traditional pharmacological treat- ments for spasticity Part II: General and re- gional treatments. Muscle & Nerve.1997, Suppl 6. $1-829. Gracies, JM, lovi, E; McGuire, J. Simp- son, D. Traditional pharmacological treat- ments for spasticity Part I: Local treatments Muscle & Nerve.1997, Suppl 6, 1-831. Anderson Jr, ER. Non-cosmetic uses of bo- tulinum neurotoxin: Scientific and clinical update, Am. J. Health-Syst Pharm, 2004, 61, Nov 15. Suppl.6. $3-$26,Capitulo 9 Farmacologia del dolor MLR. Nogués Llort, S. Montull Morer y M. Betés de Toro M INTRODUCCION Es bien conocido que los pacientes tratados por el fisioterapeu- ta acuden en busca de ayuda, principalmente, por dos motivos: el dolor (de tipo mtisculo-esquelético) y la limitacién funcional. En muchas ocasiones es el mismo dolor el que desencadena una limi- tacidn funcional més 0 menos grave. Dado que el abordaje del dolor es a menudo complejo, pues requiere la colaboracién de dis- tintos profesionales y de distintas especialidades médicas, el fisio- terapeuta necesita conocer las bases o los mecanismos por los que actian los farmacos relacionados con el tratamiento del dolor y sobre todo las posibles interacciones y efectos adversos que pudie- ran surgir antes, durante y después de la sesi6n de fisioterapia. Por tra parte, los estudios que intentan contrastar la eficacia de una Seterminada intervencién fisioterépica, en especial con relacién al fatamiento del dolor, se basan a menudo en la capacidad para conseguir mantener o disminuir la dosis de un determinado farma- £0. Este es otro motivo por el que se considera que el conocimiento de las bases de la farmacologia del dolor suponen, para el fisiotera~ Peuta, una informaci6n relevante. ™ ANAIGESICOS El dolor es, segiin la IASP (International Association for Study Pain), una «sensacién subjetiva desagradable asociada a daio ti- ar potencial o teal». Bajo el punto de vista fisiolégico el dolor es sensacién que se percibe cuando se estimulan los nociceptores existe alguna lesién en el SNC. Los farmacos para aliviar el dolor denominan analgésicos, y pueden actuar a tres niveles: en el SC, en los nervios y en la zona dolorosa. PALABRAS CLAVE Anti-inflamatc Mies cesr ae niesFarmacologia para fisiaterapeutas @ CLASIFICACION 1. Analgésicos narcéticos u opioides: titi- les para dolores de gran intensidad, de origen profundo, viscerales y en oca- siones también miisculo-esqueléticos. 2. Analgésicos anti-inflamatorios no es- teroideos (AINE), con capacidad anti- térmica: titiles para el dolor muisculo- esquelético de origen inflamatorio y para disminuir la fiebre. Algunas caracterfsticas diferenciales entre los opivides y los AINE se reflejan en la tabla 9.1. _ANALGESICOS OPIOIDES Los analgésicos opioides naturales proceden del jugo de la planta Papaver somniferum (pio). Del opio se extraen la morfina, la codeina, la tebafna, la papa- verina y la noseapina. De la tebafna se sintetiza la heroina que no se usa en tera- péutica por el riesgo de dependencia. El resto de moléculas opioides se obtienen por semisintesis 0 por sintesis. En el pa sado se les denominaba analgésicos nar- céticos porque presentan efectos sedan- tes, hipnoticos y a dosis altas pueden producir insensibilidad a los estimulos y estupor (1) Para el tratamiento del dolor y comer- cializados en Espaiia existen los siguientes analgésicos: morfina, metadona, codei- na, dextropropoxifeno, petidina o me- peridina, buprenorfina, oxicodona, pen- tazocina, tramadol y fentanilo (2) Mecanismo de accién Los opioides inhiben la transmisién nerviosa disminuyendo la liberacién de neurotransmisores como la sustancia P desde la terminal presinaptica y provo- cando la hiperpolarizacién de la neurona postsin4ptica. Actiian sobre los receptores de las endorfinas y encefalinas (péptidos analgésicos endégenos) localizados prin- cipalmente en el SNC. Estos receptores, se clasifican en tres tipos primarios, aun- que existen subfamilias dentro de cada tipo: — mu (w): produce analgesia, miosis, de- presién respiratoria, bradicardia, hipo- termia y indiferencia a los estimulos ambientales — kappa (x): produce analgesia, miosis, sedacién general, depresin de los re- flejos flexores, disforia y alucinaciones. — delta (6): provoca analgesia, depre- sidn respiratoria, tolerancia e hipoten- sién (1). Preferentemente periférico Preferentemente central Intensa Tabla 9-1 Caracteristicas diferenciales entre opioides y AINE Analgésica Lugar de accién Eficacia Moderada Indicaciones Otras acciones Antitérmica Antiinflamatoria Antiagregante Uricostirica Dolores moderados Dolores intensos Narcosis Suefio Dependencia ToleranciaLos receptores estan acoplados a pro- teinas G reguladoras y éstas a su vez. inter- actiian con tres efectores celulares: canales de calcio, canales de potasio y el sistema adenililciclasa. En la neurona presinaptica Ja proteina G inhibe la apertura de los ca- nales del calcio, evitando la liberacién de neurotransmisores; en la neurona postsi- néptica la proteina G abre los canales del potasio causando la hiperpolarizacién; y la inhibicién de la adenililciclasa disminuye el AMPe que regula la liberacién de neuro- transmisores y la despolarizacién celular (Ggura 9.1). Indicaciones Se utilizan para el tratamiento del do- Jor de mediana a gran intensidad. Algunos son tan potentes que se usan en la aneste- sia general, como el fentanilo. Otros tienen otras aplicaciones tera- péuticas: la codeina es antitus{geno, el di- fenoxilato y la loperamida son antidia- reicos, la apomorfina es emetizante. Apertura canales Kt ' Hiperpolarizacion pieces tee @ inhibe el potencial Nose liberan de accion neurotransmisores Smetana Supresin del dolor — Los antihipertensivos contrarrestan la Farmacologia del dolor aa Interacciones medicamentosas — Con barbittiricos y neurolépticos: se puede provocar parada respiratoria, por intensificacién de los efectos de- presores. = Con antidepresivos triciclicos: parada respiratoria, aunque es importante el efecto coadyuvante para la analgesia. actividad de los opioides. — Las benzodiazepinas, el alcohol y los IMAO (inhibidores de la monoamino- oxidasa) también aumentan los efectos depresores de los opioides. Morfina Es el farmaco prototipo y el. que mas se utiliza con fines terapéuticos. Se carackexiza por adiivar con gran afi nidad y potencia los receptores u, tanto en el sistema aferente como en el sistema efe- rente, también actiia a nivel del sistema limbico y cortical, de esta forma no sélo se suprime la sensacién dolorosa sino que disminuye la percepcién desagradable o angustiosa del dolor, substituyéndola por una sensacion de bienestar. Acciones depresoras: analgesia, somno- lencia, obnubilaci6n, depresién respirato- ria, y a dosis més altas produce hipnosis, coma y parada respiratoria. El grado de depresién depende de la dosis y de la via Figura 9-1 Mecanismo de accién de los opiodes. F: farmaco opioide; R: receptor unido a proteinas G inhibidoras (Gi); ATP: adenosin trifosfato; AMP: adenosin monofosfato ciclico, Al estar inhibida la adenililciclasa, disminuye el AMPc, lo que provoca la apertura de los canales del potasio y la consecuente hiperpolarizaciénFarmacologia para fisioterapeutas de administracién: es més alta via intrave- nosa y minima por via oral y epidural. También deprime el reflejo de la tos, redu- ce el peristaltismo intestinal, provoca hi- potension y bradicardia Acciones estimulantes: miosis intensa, vémitos en las primeras dosis, bienestar, y euforia, sudoracién. Dificulta la miccién por aumento del tono de la vejiga. A dosis altas (anestésicas) provoca hipertonia muscular. Puede provocar broncoconstriccion por ac- ci6n vagal y por la liberaci6n de histamina. Efectos adversos Aparte del analgésico, el narcético y el antitusigeno, los demés efectos pueden considerarse como secundarios 0 adversos segtin las circunstancias. El mas importan- te es la depresién respiratoria, seguida de la hipotensién, la bradicardia, el estrefi- miento, la sudoracién, los vémitos y la re- tencion urinaria. También produce tol rancia y dependencia fisica y psiquica Cuando se suspende el tratamiento apare- ce el sindrome de abstinencia caracteriza- do por: lagrimeo, rinorrea y sudor; a las 20-24 horas hay dilatacién de la pupila, agitacién y temblor; a las 48-72 horas apa- rece insomnio, vomitos, diarrea, taquicar- Gia, dolor abdominal y lumbar; en esta fase la agitaci6n es extrema. Si los vomitos y la diarrea contintian puede aparecer shock hipovolémico que, si no se trata, pue- de ser mortal. Después de 7-12 dfas los sin- tomas mejoran. La sobredosis se trata con naloxona. Farmacocinética Por vfa oral la absorcién es buena pero tiene una baja biodisponibilidad, debido al metabolismo en las paredes del tubo di- gestivo y de primer paso hepatico. Se distribuye por todo el organismo, atraviesa la placenta. Se elimina por meta- bolizacién en el higado. Indicaciones Se utiliza para el tratamiento del dolor intenso de diversas causas, Se administra cuando otros analgésicos no han dado re- sultado. Es ttil en el dolor por neoplasia, infarto de miocardio, angina de pecho, después de intervenciones quirdrgicas, po- litraumatismos, cuadros abdominales agu- dos y célicos biliares o renales. Hay dolo- Tes que no responden a los opioides, como por ejemplo los dolores neuropaticos. ‘También esté indicada en el tratamiento del edema agudo de pulmén por la vaso- dilatacién que provoca y la disminucién de la precarga y la postcarga, con lo cual dis- minuye la disnea. En las unidades de cuidados intensivos (UCI se usa en pacientes sometidos a ven- tilacién mecénica, porque al disminuir 0 suprimir la tespiracion espontdnea se adap- tan mejor a la ventilacién asistida. Las formas de administraci6n crénica han evolucionado hasta el punto de utili- zar las bombas de infusién portatiles con- trolables por los propios pacientes via subcuténea, para el tratamiento del can- cer. Estas bombas contienen reservorios en los cuales se inyectan las soluciones al ritmo y dosis precisos. Las vias intraveno- sa y subcuténea se usan en casos de emergencia de dolor intenso. El efecto de una sola dosis es muy rapido, pero solo dura 2-3 horas, por eso se utiliza en infu- sin continua. La via oral se reserva para dolores agu- dos no muy intensos o para el dolor créni- co como el canccroso, utilizando formas farmacéuticas de liberacién rdpida y retar- dada. Hay soluciones acuosas de morfina que debe administrarse cada 4 horas, o ta~ bletas de liberacién sostenida que con: guen niveles estables hasta 12 horas. Por esta via la dependencia es escasa. La via espinal también se usa en caso de dolor de parto o en intervenciones qui- riirgicas de térax.La terapia controlada por el pro- pio paciente, con las bombas de infusion portétiles de morfina, ha representado un avance muy im- portante en el control analgésico del cancer. Metadona Es més potente que la morfina y tiene efectos similares. Se utiliza terapéutica- mente, por via subcuténea 0 por via oral en postoperatorios que necesitan analge- sia importante y también para suprimir el sindrome de abstinencia en heroinémanos por su efecto més prolongado (se adminis- tra 2-3 veces/semana). Codeina Es el derivado metilado de la morfina. Presenta menos afinidad por los recepto- res u que la morfina, por eso tiene una po- tencia y una eficacia analgésica menor. No deprime tanto el SNC y no ocasiona far- macodependencia. Se absorbe bien por via oral, y se excreta via renal. Se utiliza como antitusfgeno en la tos irritante no produc- tiva y como analgésico asociado a otros no nareéticos como el dcido acetilsalicilico 0 el paracetamol, en dolores moderadamen- te intensos. Petidina o Meperidina Es 10 veces menos potente que la mor- fina, Es til por via parenteral en dolores agudos. A dosis altas provaca desorienta- cién, agitacién, temblores musculares, arritmias y convulsiones. Al mismo grupo quimico pertenece la loperamida que se utiliza como antidiarreico, Farmacologia del dolor Fentar Es de 50-150 veces més potente que la morfina. Es muy liposoluble y poco cardio- t6xico, por tanto es un farmaco de eleccién en las técnicas de anestesia con opivides en caso de cirugia cardiovascular y en las UCL. Se puede administrar por via intrave- nosa, epidural, oral y transdérmica. Los parches de fentanilo han constituido una muy buena aportacién terapéutica para el tratamiento del dolor, especialmente en patologias osteoarticulares crénicas. Buprenorfina Es un agonista parcial, es decir, menos eficaz que la morfina, y con la administra- cién previa de otros férmacos del grupo suprime los efectos. Por tanto, no debe uti- lizarse con otros opivides. Tiene afinidad por los receptores u y x. Es treinta veces més potente que la morfina y con un efec- to mas prolongado (unas 8 horas), porque su unién con los receptores es dificil de di- sociar. Por eso la dependencia y el sindro- me de abstinencia tardan en aparecer, yen caso de intoxicacién la naloxona no tiene efecto, sino que son necesarias técnicas de reanimacion y farmacos analépticos. Tiene pocos efectos adversos en las dosis habi- tuales y no tiene efectos cardiovasculares Se usa via sublingual, transdérmica, intra- muscular o intravenosa segiin la intensi- dad del dolor. Pentazocina Potencia similar a codeina. Es un ago- nista con efecto antagonista débil, es decir, antagoniza los efectos de un opioide pre- vio, Ademés de los efectos adversos tipicos de los opioides provoca taquicardia, hiper- tensién, cansancio, desorientacién, mareo, ansiedad, pesadillas y alucinaciones. Con-Farmacologia para fisioterapeutas traindicada en cardiopatias (no debe utili- zarse en dolores de infarto o angina de pecho) e hipertensién. Tramadol Agonista puro de receptores opioides. Consigue aumentar el efecto analgésico porque se une a receptores monoaminér- gicos, bloqueando la recaptacion de nora drenalina y serotonina. Se puede adminis- trar por via oral, parenteral y rectal. El riesgo de dependencia a dosis terapéuticas es minimo. Antagonistas puros de los opioides Naloxona y naltrexona: Bloquean las acciones de todos los agonistas opioides y de los péptidos opiodes enddgenos al unirse a los receptores u, 6 y x. Carecen de otras acciones farmacolégicas intrinsecas de importancia en clinica. No provocan to- lerancia ni dependencia fisica o psicolégi- ca. Utiles en caso de sobredosis de opioi- des (1). @ ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Introduccién La inflamacién es a veces un mecanis- mo de defensa, pero hay circunstancias patolégicas donde la inflamacién es un proceso primario que provoca lesiones, signos de degeneracion y fibrosis de los tejidos afectados. Las enfermedades que més frecuentemente provocan inflama- ciones de este tipo son las del sistema musculoesquelético: la fiebre reumatica, la artritis reumatoide y la espondilitis anqui- losante. Ademés los procesos inflamato- rios se pueden dar en miltiples situacio- nes relacionadas con el dafio tisular pro- vocado por fracturas, dislocaciones, es- guinces, etc. Los farmacos anti-inflamato- rios de primera eleccién son los AINE. La mayorfa de ellos son también analgésicos, antitérmicos, antiagregantes plaquetarios y uricostiricos Clasificacion . Salicilatos: Acido acetilsali (AAS), acetilsalicilato de lisina. Paraaminofenoles: Paracetamol Pirazolonas: Metamizol o dipirona y fenilbutazona Indolacéticos: Indometacina. Fenilacéticos: Diclofenaco. Pirrolacéticos: Ketorolaco. Piranoindolacéticos: Etodolaco. Fenilpropi6nicos: Ibuprofeno, keto- profeno, naproxeno. 9. Oxicams: Piroxicam, meloxicam, Jornoxicam. 10. Fenamatos: Meclofenamato, acido mefendmico. 11. Inhibidores preferentes de la COX-2 Nabumetona 12. Inhibidores selectivos de la COX-2: Celecoxib, etoricoxib. wp eNage Mecanismos de accién Inhiben las ciclooxigenasas (COX), que convierten al Acido araquidénico de las membranas celulares en endoperdxi- dos ciclicos inestables, los cuales se trans- forman en prostaglandinas (PG) y trom- boxanos (TX). Las PG y los TX participan en los mecanismos de la inflamaci6n, del dolor y de la fiebre; de manera que estos farmacos, al inhibir su formacién, redu- cen la vasodilatacién, la permeabilidad capilar, la infiltracién leucocitaria, y redu- cen la actividad de las terminaciones sen- sitivas.El descubrimiento de, al menos, dos formas de COX (COX-1 y COX-2) con lo- calizaciones y funciones diferentes abre nuevas perspectivas terapéuticas con el di- sefio de AINE que afecten selectivamente una oa ota isoforma (figura 9.2) Asi, la COX-1 est relacionada con la formacién de PG implicadas en fenéme- nos de la hemostasia y en el control de otras funciones fisiol6gicas. En cambio, la COX-2 esta relacionada con los procesos inflamatorios, la ovulacién, la implanta- cién y cierre del ductus arteriosus, regula- cién de la funcién renal y funciones del SNC (induccién de la fiebre, percepcién del dolor). La actividad anticiclooxigenasa perifé- rica no es el nico mecanismo de accién de los AINE; existen datos que sugieren también una accién central: inhibicién de las PG a nivel espinal y cerebral, activa- cién de vias serotonérgicas que inhiben la Fosfolipasa A2_ reer ieee GE ‘Meloxicam Nabumetona NX Celeconib GC Pohepg PG Hest 1% Figura 9-2 Representacién esquematica de la accién de los AINE sobre las COX. GC: glucocorticoides; PG: prostaglandinas; TX: tromboxanos. Los signos negativos significan inhibicién. La via de la formaci6n de leucotrienos, también involucrados en la inflamacién, no es inhibida por los AINE Farmacologia ae! dolor informacién dolorosa, etc. Ademas los AINE pueden interferir en la adhesividad, la agregacién, la quimiotaxis, la fagocito- sis, la desgranulaci6n y la generacién de radicales libres de los neutrofilos, unas de las células més abundantes en la inflama- cién aguda. La accién antitérmica de estos farma- cos se debe al bloqueo de las PG en el hi- potdlamo. La accién antiagregante plaquetaria es consecuencia del efecto inhibidor sobre la COX-1, que disminuye los niveles de TXA, plaquetario, Esta accién tiene un especial interés terapéutico en el caso del AAS, de- bido a que, en este caso, la inhibicién es irreversible. La accién uricostirica es consecuencia de la inhibicién del transporte del acido tirico desde la luz del tibulo renal hasta el espacio intersticial. Se trata de un proceso de competencia en el transporte de Acidos organicos que sélo se aprecia en algunos AINE (dosis altas de salicilatos, fenilbuta- zona y sulfinpirazona). Por tanto son titiles en los ataques agudos de gota (1). Indicaciones Se usan para disminuir la fiebre, en dolores de baja a mediana intensidad, normalmente no viscerales, como artral- gias, mialgias, cefalalgias incluida la mi- grafia, dismenorrea, ataques de gota; a dosis suficientemente altas también son eficaces en dolores postoperatorios, pos- traumaticos, colicos renales, y dolores cancerosos en las primeras etapas junto a un opioide débil. Como anti-inflamatorios son eficaces en la artritis reumatoide, osteoartrosis, tendinitis, bursitis, espondilitis anquilo- sante, artritis juvenil. El dcido acetilsalicilico a dosis de 60- 200 mgidfa se usa para prevenir la angina de pecho y el infarto agudo de miocardioFarmacologia para fisioterapeutas en pacientes de riesgo, y también es itil después de cirugia ortopédica o coronaria, por el efecto antiagregante plaquetario. Efectos adversos Gastrointestinales: Son los més fre cuentes, incluyen gastritis, que se manifies- ta por dolor, pirosis y vémitos y en algunos casos hemorragias gastricas especialmente en enfermos con antecedentes de tilcera. El uso crénico de AINE puede provocar tilce- ras duodenales asintomaticas. Cuando sea necesario administrar un AINE a un paciente con antecedentes 0 datos actuales de tlcera se aconseja aso- ciar al tratamiento misoprostol que es un andlogo de las PG y actia como protector géstrico. El misoprostol no se puede ad- ministrar a mujeres embarazadas porque estimula las contracciones uterinas y puede provocar el aborto. También es itil asociar farmacos antiulcerosos como por ejemplo el omeprazol (inhibidor de la bomba de protones) o la ranitidina (anti- histaminico H.). Sobre el sistema nervioso central pue- den provocar cefalea, mareo, insomnio, depresién y confusi6n. A nivel renal: nefritis y sindrome ne- frético. Edemas: por retencion de agua y sal, es poco frecuente pero pueden agravar una hipertensién. Alergias: urticaria y broncoespasmo. La dipirona puede causar agranulocito- sis, leucopenia y trombocitopenia con tra~ tamientos prolongados y mantenidos; la fenilbutazona puede causar trombocitope- nia y anemia aplésica y la indometacina agranulocitosis y anemia aplasia Los AINE inhibidores selectivos de la COX-2 no deberian mostrar, en teoria, los efectos adversos gastrointestinales, renales ode la coagulacién que caracterizan a los AINE dsicos. Los AINE son el grupo terapéut co que provocan mayor porcentaje de efectos adversos en la pobla~ cién. El principal problema es la automedicacién. Hay que recor- dar a los pacientes que no son far- macos inocuos. Interacciones medicamentosas — Los salicilatos pueden desplazar a otros faérmacos de su uni6n a las protefnas plasmdticas, por ejemplo, a anticoagu- antes orales (mayor riesgo de hemo- rragias), antidiabéticos orales (mayor riesgo de hipoglucemia), o metotrexato (aumenta su toxicidad). = Las substancias que alcalinizan la orina (antidcidos), provocan un aumento de la excrecién de los salicilatos; mientras que las que la acidifican (cloruro amé- nico, Acido ascérbico) producen el efec- to contrario. — Engeneral, todos los AINE potencian a los anticoagulantes orales. — En general, no es aconsejable el uso si- multéneo de dos AINE, porque no se aumenta el beneficio terapéutico y sf en cambio los efectos adversos. Salicilatos Comparten como nticleo fundamental el Acido salicilico. Los salicilatos utilizados en terapéutica son productos de sintesis, en forma de ésteres 0 sales de este dcido. Hay diversas moléculas, la mas importante es el Acido acetilsalicilico (AAS). Existen en diversas formas farmacéuti- cas: comprimidos, supositorios, inyecta~ bles y comprimidos efervescentes, que son mis solubles y por tanto se aumenta la ve- locidad de absorcién y se minimiza la irri- tacin gastrica10s nas nO- yor ato ina de tras né- jec~ na si- ) se y si ntal dos. sis, ido. ante uti- cta~ son ve~ Acido acetilsalicflico Acciones Es analgésico y antitérmico a las dosis puntuales de 500-1.000 mg. Tiene accion anti-inflamatoria a dosis més altas (5-6 gidia) con consumo crénico. Es uricostirico a dosis altas (superiores a 5 g/dia), pero a las dosis de 1-2 g/dia inhibe la secrecién de Acido trico en el tiibulo renal. También es antiagregante plaquetario a dosis més bajas, 60-200 mgidia, y consumo crénico. Farmacocinética Se absorbe en el estémago y en el duo- deno. El alimento reduce la velocidad de absorcién pero evita la irritacién gastrica. Por via parenteral se evita la metabolizacion de primer paso en el higado, pero no se evi- tan las molestias géstricas. Difunde bien a todos los tejidos, incluso al Kquido sinovial y ala leche materna. Se elimina por la orina. Contraindicaciones Pacientes con predisposicién a las he- morragias o con tratamiento anticoagu- ante, asméticos, con ilcera gastroduode- nal o con antecedentes de alergia al AS. En nifios y adolescentes con fiebre pro- -yocada por infecciones viricas, el uso de AAS se ha relacionado con el desarrollo del sindrome de Reye, una encefalopatia aguda que provoca degeneracién grasa del higado y disfunciones mitocondriales. La elevada mortalidad asociada a este sindro- me (20-40%) desaconseja el uso del AAS en estos pacientes. Paracetamol Similar accién analgésica y antitérmica que AAS, pero escasa eficacia anti-infla- matoria. Farmacologia del dolor Mecanismo de accién E] mecanismo de accién no es del todo conocido, ya que a diferencia de otros AINE puede estimular la sintesis de PG en la mu- cosa gistrica, no modificarla en los pulmo- nes y en las plaquetas 0 inhibirla modera- damente en el SNC. Quizds por eso se explica su nula capacidad anti-inflamatoria, su accién analgésica y antitérmica, su inca- pacidad para alterar la agregaci6n plaque- taria y su inocuidad en la mucosa géstrica. Se cree que produce analgesia por otros mecanismos centrales como la activacion de receptores NMDA, por interaccionar con sistemas neuronales que liberan éxido ni- trico, o porque facilita la transmisi6n inhibi- dora serotonérgica del bulbo espinal, Farmacocinética Se absorbe muy bien en el intestino delgado. Se distribuye por todos los tejidos y liquidos. Se metaboliza en el higado y se elimina por el rifi6n. Se caracteriza por su posible hepatotoxicidad. Indicaciones Es el farmaco més recomendado como analgésico-antitérmico en nifios, en pa- cientes con ulceras, en asmaticos, si se uti- lizan anticoagulantes, en embarazadas 0 cuando el AAS provoca molestias géstricas. Dipirona o metamizol Analgésico y antitérmico, con ligera actividad anti-inflamatoria. Menos agre- sivo para la mucosa géstrica que los salici- latos, no provoca complicaciones hemo- rrégicas, Tiene una ligera accién relajante de la musculatura lisa (itil en dolores moderados de tipo célico). Como efecto adverso significativo cabe destacar la agra~ nulocitosis.Farmacologia para fisioterapeutas Otros AINE Son los correspondientes a los grupos 4 al 12 de la clasificacién. Practicamente han desbancado a la aspirina y a las pira~ zolonas como anti-inflamatorios ya que son farmacos relativamente poco t6xicos, pero debido a su uso extendido, el ntimero absoluto de efectos adversos es grande, sobre todo en personas de edad avanzada. Se calcula que el 25% de todos los efectos. secundarios producidos por farmacos se registra en este grupo. Parmacocinética Se absorben bien por via oral y mucho més lentamente por via rectal. Se fijan entre un 90-99% a la albémina, pasan al liquido sinovial, atraviesan la placenta y llegan poco a la leche matena. Vias de administracién Oral, rectal, intramuscular y t6pica. La eficacia de los AINE por via topica es controvertida. Hay estudios muy con- tradictorios, pero la tendencia de las revi- siones actuales es que son efectivos, ofre- cen la ventaja del efecto local, con unas reacciones locales dermatolégicas muy escasas (3,6%) y con menos del 0,5% de efectos adversos sistémicos (3-6). Aunque Jos AINE a través de la piel pueden pene trar lentamente y en pequetias cantidades ala circulacién sistémica, la biodisponibi- lidad y la concentracién plasmética maxi- ma después de una administracién tépica son menores del 5 y del 15%, respectiva- mente, comparado con la administracién oral equivalente. La absorcién y la pro- fundidad de penetracién dependen de la formulaci6n utilizada y de las propieda- des individuales de la piel. Comparada con la via oral, la administracién por via tépica consigue unas concentraciones altas de AINE en la dermis; las concentra ciones aleanzadas en el tejido muscular, por debajo del sitio de aplicacién, son va- riables, pero, son como minimo equiva~ lentes a las obtenidas con la administra cién oral. Los AINE tépicos también alcanzan el liquido sinovial, pero la ex- tensién y el mecanismo (penetracién t6- pica o distribucién via sistémica) estén por determinar. La eficacia del tratamiento de AINE por via tépica en pacientes con enferme- dades reumaticas va desde el 18 hasta el 92% de los pacientes tratados La aplicacién t6pica de AINE es mas segura que la via oral, Los efectos adversos secundarios a los AINE t6picos aparecen en un 10-15% de los pacientes, y son sar- pullido y prurito. Los efectos adversos gas- trointestinales son raros (3). Existen diversos estudios sobre tejidos blandos (misculo) que demuestran una eficacia superior de los AINE tépicos res- pecto a placebo, y sugieren una eficacia equivalente en comparacién con algunos AINE por via oral. En caso de artropatias, sin embargo, la literatura es mas escasa. Hay algunos estu- dios de AINE tépicos comparandolos con corticoides intraarticulares y rubefacientes que no son concluyentes (6). En caso de osteoartritis de rodilla, por ejemplo, los AINE tépicos demuestran una eficacia superior al placebo durante Jas dos primeras semanas de tratamiento, mientras que a las 3-4 semanas no hay diferencias significativas. Este estudio concluye que no es recomendable admi- nistrar AINE para osteoartritis mas de 4 semanas (4). ‘Los efectos gastrointestinales, los bron- coespasmos y el dafio renal que puede aparecer en los pacientes que toman AINE por via oral, son infrecuentes en el caso de la aplicacién de AINE t6picos (6). Una revisién realizada de 86 ensayos con 10.160 pacientes estudiaba la efectivi- dad y la seguridad de los AINE tépicos,tanto en condiciones de dolor agudo como en dolor crénico. En ambos casos, los be- neficios relativos de los AINE t6picos res- pecto a placebo eran superiores, y los efectos adversos, tanto locales como sisté- micos, tuvieron una incidencia muy baja y no diferentes del placebo (5, 7). La indometacina tiene una accién si- milar al AAS, pero se acostumbra a admi- nistrar via rectal para evitar la cefalea que provoca la administraci6n oral. Tiene cfee tos adversos importantes (digestivos, des- orientacién, agranulocitosis y anemia aplasica) que limitan su uso. El diclofenaco se usa en tratamientos agudos y crénicos para la artritis, espondi- litis, célicos y dismenorrea. Tiene pocos efectos adversos y leves, por ello su uso se ha hecho muy popular. El ibuprofeno y el naproxeno se han popularizado para los dolores leves o mo- derados, para la dismenorrea y en post- operatorios, Son los AINE mejor tolerados a nivel gastrointestinal. Los oxicams tienen una semivida mas larga que el resto de los AINE lo que per- mite su administraci6n en una sola dosis diaria, Io cual es muy ventajoso en trata- mientos prolongados. Aparte de inhibir la ciclooxigenasa, in- hiben la quimiotaxis, la liberacién de enzi- ‘mas lisosémicas, la agregacion de los neu- tréfilos y la colagenasa del cartilago; todo ello contribuye a su eficacia antiartritica. El meloxicam es la aportaci6n mas re- ciente del grupo. Inhibe preferentemente la COX-2, y ello le proporciona la ventaja de una eficacia similar en las artritis y os- teoartritis, pero se tolera mejor en el tracto digestivo, no altera la funcién renal con tanta incidencia como los otros AINE y no tiene efectos significativos sobre la agrega- cidn plaquetaria. Celecoxib y etoricoxib, se consideran inhibidores espectficos de la COX-2. Tie~ nen eficacia analgésica y anti-inflamatoria similar a los otros farmacos del grupo, Farmacologia del dolor pero algunos estudios los relacionan con tuna menor incidencia de tilceras gastroin- testinales, de hemorragia digestiva alta y de perforacién gastrointestinal; pero no son totalmente innocuos, de hecho, el ro- fecoxib se retiré porque provocaba proble- mas trombéticos. Ademas, es necesario re- cabar mas informacién sobre los efectos de la inhibicién selectiva de la COX-2 sobre 6rganos donde el enzima es constitutivo (SNC, pulmén, sistema reproductor, rifi6n y pancreas). No existen estudios hechos a largo plazo, por tanto, se debe ser pruden- te en su uso y estar atentos a posibles reac- ciones adversas inesperadas. Sus indicaciones son osteoartritis, ar- tritis reumatoide y artrosis (1). MH ANESTESICOS LOCALES Introduccién La anestesia local produce la pérdida de sensacién en una parte especifica del cuerpo. Esto se consigue introduciendo el anestésico cerca de los nervios periféricos que inervan el drea en cuestidn. El objeti- vo basico es bloquear la trasmisién neural aferente y anular la sensacién dolorosa. También pueden actuar en el sistema nervioso central y en el vegetativo. Son férmacos quimicamente muy pa- recidos, con un anillo aromético y una amina separados por una cadena interme- dia que puede ser un éster 0 una amida (figure 9.3). La diferencia entre estas ca- denas y los diversus enlaces que pueden formar, condiciona la velocidad de meta- bolizacion de los farmacos y por tanto la duracién de su accién. Los ésteres se me- tabolizan en el plasma y las amidas en el higado. $on efectivos a los pocos minutos, y su efecto dura entre Ly 6 horas, En la tabla 9-2 se recogen algunas caracteristicas de los anestésicos locales.Farmacologia para fisioterapeutas Cadena intermedia Grupo ‘ipofitico Grupo hidrofilico CMs Figura 9-3 Estructura quimica de la procaina y la lidocafna. La estructura basica de un grupo lipofflico conectado a un grupo hidroflico Por una cadena intermedia es comtin a todos los anestésicos locales. La procaina presenta un enlace tipo éster y la lidocaina posee un enlace amida en la cadena intermedia Mecanismo de accién Los anestésicos locales bloquean los canales del sodio, impidiendo su entrada a Tabla 9-2 las células nerviosas y por tanto, no se pro- paga el potencial de accién. Para aumentar su efecto, se afaden vasoconstrictores como la adrenalina; pero ésta no debe usarse en las extremidades 0 partes dista- les porque puede producir una necrosis por falta de flujo sanguineo, y tampoco se utiliza en enfermos con cardiopatias por el efecto que la adrenalina tiene sobre el co- raz6n (1) La duracién del efecto anestésico varia desde 1 a 6-7 horas. Depen- de de la molécula de farmaco, de su conceniracién, del tipo de anes- tesia utilizado, del flujo sanguineo en la zona y del uso asociado de vasoconstrictores (adrenalina). Indicaciones — Intervenciones quinirgicas en areas re- ducidas 0 en las extremidades. = Como auxiliares en cirugia mayor. - Para disminuir el dolor local. Caracteristicas de los anestésicos locales mas comunes Procaina + + Tetracaina Het Ht Lidocaina 4 Pa Mepivacaina H + Prilocatna + 4 Bupivacaina thet ae Ropivacaina + ies Lento 145 Lento 3.10 Rapido 153 Rapido 24 Rapido 24 Intermedio 3-10 Intermedio 3-10® Efectos adversos a) Depresién miocérdica, fundamental mente de las propiedades eléctricas del corazén, por eso, algunos anestésicos locales (lidocaina) se usan como antia- rritmicos porque disminuyen la excita- bilidad miocardica. La bupivacaina es el farmaco mis cardiotéxico. b) Sobre el SNC: provocan efectos para- doxales, ya que pueden inhibir la des- polarizacién de neuronas excitatorias, provocando depresién del SNC (que puede llegar a coma, depresion respira toria y muerte), pero también pueden inhibir la actividad de neuronas inhibi- torias, provocando temblores, inquie- tud, verborrea y convulsiones. <) Por bloqueo del sistema nervioso vege- tativo: pérdida de tono vascular e hipo- tension. d) Reacciones alérgicas de localizacién dérmica, carécter asmatico 0 anafilac- tica ©) Imitacién, inflamacién y necrosis tisular local (1). ® Técnicas anestésicas y farmacos empleados 1. Anestesia superficial 0 t6pica: Se ad- ministran en solucién acuosa, compri- midos 0 pomadas para anestesiar zonas de la piel 0 membranas mucosas de la nariz, la boca, la garganta, la traquea y los bronquios, el esdfago y el aparato genitourinario. La anestesia topica también puede utilizarse para mejorar la hipertonia muscular en algunos pa- cientes, lo que permite la realizacién de la fisioterapia. Por via t6pica se pueden utilizar la tetracaina, la lidocaina, la benzocaina. 2. Administracién transdérmica: Con- siste en la administracién del anestési- co sobre la piel con la intencién que sea Se ee absorbido y afecte a tejidos mas pro- fundos. La absorcién puede mejorar si se utiliza corriente eléctrica (iontofore- sis) 0 ultrasonidos (fonoforesis) (ver capitulo 21), Por ejemplo la lidocaina se puede administrar via transdérmica para tratar bursitis, tendinitis y otros dafios musculoesqueléticos Anestesia por infiltracién: El anesté- sico se inyecta directamente en el teji- do que queremos anestesiar. Puede afectar s6lo a la piel o a estructuras mas profundas como las articulaciones. Son litiles la lidocaina, bupivacaina, mepi- vacaina, procaina. Anestesia por bloqueo regional in- travenoso: Se inyecta el anestésico en una vena periférica localizada en la ex- tremidad seleccionada (brazo 0 pierna) previa colocacin de un torniquete que localiza, temporalmente, el farmaco en la extremidad y evita su paso a la circu- laci6n sistémica. Los vasos locales dis- tribuyen el anestésico hasta los nervios produciendo la anestesia de la extremi- dad. La duracién de la intervencién no puede ser superior a 90 minutos deb do a la isquemia provocada. La presién del torniquete debe disminuirse gra- dualmente (1-3 minutos) para evitar Jos efectos adversos del farmaco sobre el coraz6n y el SNC al absorberse. Se utilizan los mismos férmacos que en la anestesia por infiltracién. . Anestesia por bloqueo nervioso: Se inyecta el anestésico en los nervios pe- riféricos 0 en los plexos nerviosos. Este tipo de anestesia es comin en los pro- cedimientos dentales, pero también puede utilizarse en el nervio cidtico y femoral en caso de cirugia distal de ro- dilla o para reducir el dolor y mejorar la funcién en patologias crénicas como artritis reumatoide. Segiin la duracién que se pretenda se usan la procaina, la lidocaina, la mepivacaina, la tetracaina o la bupivacaina.Farmacologia para fisioterapeutas 6. Bloqueo en el SNC: Se puede realizar de dos maneras, la primera consiste en la introduccién del anestésico en el es- pacio subaracnoideo por puncién lum- bar entre la L3y la L4 (anestesia raqui- dea, espinal o intratecal). Se utiliza en caso de cirugia urolégica, de las extre- midades o de la pelvis. Se usa la tetra caina para una accién mas prolongada 0 Ia lidocaina para una accién més breve. © bien se inyecta el anestésico en el espacio epidural, entre la columna vertebral y la dura madre, (anestesia epidural) con lo que se consigue una anestesia més selectiva y ademas per- mite la introduccién de un catéter epi- dural para mantener la anestesia du- ante varios dfas. Se usa en caso de cirugfa tordcica, abdominal y obstétrica © para conseguir analgesia en el post- operatorio. Los farmacos més utilizados son [a lidocaina y la bupivacaina. 7. Bloqueo simpatico: Aunque el blo- queo del simpatico ocurre a menudo durante el bloqueo de nervios centrales y periféricos, a veces puede ser desea- ble una interrupcién selectiva de la descarga eferente del simpatico, como en el caso del sindrome de distrofia simpatica que causa dolor severo y dis- fancién en la parte distal de una extre- midad. Se inyecta el anestésico en el rea pr6xima al ganglio paravertebral que inerva el miembro afectado, por ejemplo cerca del ganglio estrellado en el caso de los brazos y alrededor del nivel L-2 para las piernas (8). Los analgésicos opioides actéan sobre los receptores 11, y 3. Los AINE inhiben la enzima ciclo- oxigenasa (COX). Los anestésicos locales bloguean los canales del sodio. CONSIDERACIONES EN FISIOTERAPIA Opioides La disminucién del dolor provocada por los analgésicos puede permitir una sesién de rehabilitacién més activa, vi- gorosa o extensa, por tanto, puede ser beneficioso programar la fisioterapia cuando estos farmacos leguen a su maxima eficacia. los pacientes estan bajo tratamiento con opioides durante la rehabilitacién, la respuesta respiratoria al ejercicio puede estar disminuida por la depre- siOn respiratoria que provocan. El fisioterapeuta puede ayudar a pa cientes con sindrome de abstinencia a los opioides utilizando agentes fisicos (calor, electroterapia) y manuales (ma sajes, técnicas de relajacién) para dis- minuir determinados sintomas como el dolor muscular. Los efectos adversos del tratamiento con analgésicos nareéticos son previsi- bles y se debe disponer de un plan de medidas para minimizarlos, por ejem- plo con la administracién de laxantes 0 procinéticos para disminuir el estrefii- miento. La analgesia controlada por el propio paciente asegura un control del dolor de manera 6ptima porque se evitan las fluctuaciones en las concentraciones plasmaticas de analgésico y disminuye algunos efectos adversos como la seda- cidn. Esto evita la necesidad de progra~ mar la rehabilitacién en el momento de méxima concentracién plasmatica del farmaco. Signos de depresisn respiratoria 0 se- daci6n excesiva podrian indicar una sobredosis de analgésicos narcéticos en pacientes que lleven incorporada una bomba de infusién portétil. El fi- sioterapeuta deberfa prestar atencién ala aparicién de estos sintomas para ad- vertir al médico. AINE Los AINE son un recurso terapéutico en dos campos fundamentales: el pri mero en el tratamiento de lesiones de tejidos blandos que incluyen patologias de unisculos, lendones, ligamentos y lesiones de pequefios vasos, y el se- gundo en el tratamiento de procesos degenerativos crénicos, artrosis, y do- lores articulares de diagnéstico difuso. La terapia con AINE topicos es una al- ternativa atractiva, pero los datos ciné- ticos sugieren una accién terapéutica pequefia y dependiente de la concen- tracién plasmatica, que podria ser si- milar a la conseguida con pequefias dosis de AINE por via oral. Por otra parte, minimizan la toxicidad gastroin- testinal y el hecho de aplicarlos practi- cando un masaje en el drea afectada puede resultar fisica y psicoldgicamen- te beneficioso. La crioterapia es una practica coadyu- vante para disminuir el dolor, el edema y la inflamacién; pero algunas formas de crioterapia pueden producir vaso- constriccién local e impedir la difusién de los farmacos anti-inflamatorios al lugar de accion. La aplicacién local de calor ejerce un efecto sinérgico con los AINE para el tratamiento del dolor y la rigidez arti- culares. El uso de la estimulacién eléctrica transcutanea (TENS) ejerce un efecto sinérgico con los opiodes y los AINE para disminuir el dolor. Debemos recordar que los AINE inter- accionan con los anticoagulantes orales y aumentan el riesgo de hematomas 0 hemorragias en el momento de una practica fisioterapica. Farmacologfa del dolor Los AINE presentan interacciones im- portantes con hipotensores y antidia- béticos orales EL uso simultdneo de AINE orales y t6- picos es discutible. No se aconseja el uso simultdneo de dos 0 mas AINE por via oral, se au- mentan los efectos adversos pero no la eficacia analgésica Las asociaciones de paracetamol-co- deina y paracetamol-tramadol si son més eficaces. El efecto adverso més frecuente de los AINE es la molestia gastrointestinal y en uso muy prolongado la nefropatfa. El efecto anti-inflamatorio de los AINE no es inmediato, empieza a notarse a los 5-6 dias de tratamiento. Para evitar efectos adversos y costes ele- vados de tratamiento, el médico debe tener en cuenta estos cuatro puntos: 1. Reducir la prescripcién de AINE en favor del paracetamol, se pueden obtener efectos terapéuticos equi- valentes con una menor incidencia de efectos adversos. 2. Reducir la dosis tanto como sea po- sible 3. Si es necesario un anti-inflamato- rio, seleccionar el menos t6xico, por ejemplo: ibuprofeno. 4, Se deberia reservar la profilaxis con antiulcerosos para los grupos de riesgo (pacientes con antecedentes de hemorragia, de tilcera e insufi- ciencia cardiaca), pero en la realidad asistencial 110 se hace. Anestésicos locales El fisioterapeuta puede considerar la in- corporacién de anestésicos locales por via t6pica para el tratamiento de hiper- tonfas musculares en determinados pa- cientes con disfunciones del SNCFarmacologia para fisioterapeutas: Los anestésicos locales, como la lidoca~ fna, pueden ser administrados utilizan- do técnicas de iontoforesis y fonofore- sis para el tratamiento de bursitis, tendinitis, etc. En caso de pacientes con distrofia re- fleja del sistema simpatico pueden ser litiles las inyecciones de anestésicos lo- cales en Areas préximas a los ganglios afectados para provocar un bloqueo simpatico. Las sesiones de rehabilita- cién deberfan programarse inmediata- mente después de la inyeccién mien- tras el anestésico ejerce su efecto. Esta estrategia ayuda a restablecer la fun- cién simpatica normal y el flujo de san grea la extremidad afectada En caso de anestesia espinal y/o epidu- ral, el fisioterapeuta debe recordar que las sensaciones y la funcién motora estén disminuidas por debajo del nivel de la administracién; por tanto deberia realizar alguna prueba de sensibilidad antes de aplicar agentes fisicos (calor o estimulaciGn eléctrica) 0 de fuerza mo- triz antes de realizar ejercicios ambula- torios con estos pacientes. El fisioterapeuta debe conocer que al- gunos pacientes bajo tratamiento con bloqueo espinal o epidural pueden lle- var un catéter incorporado colocado en el espacio epidural 0 subaracnoideo, para permitir la administracién man’ nida de anestésicos locales. (8). BIBLIOGRAFIA 1. Flérez], Armijo JA, Mediavilla A. Farma logfa humana. IV ed. 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