Ciudad y Fecha ________________

Señor
Empleador o contratante:
Ciudad

CERTIFICACIÓN BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO

Yo_________________________________________________________________,
identificado (a) con cedula de ciudadanía # _________________________,
expedida en ________________, en uso pleno de mis facultades físicas y mentales y
a efectos de dar cumplimiento con lo previsto por los artículos 383, 385, 387 y 388,
todos del Estatuto Tributario Nacional, manifiesto bajo la gravedad de juramento, lo
siguiente:
1. No he contratado a mi cargo dos o más trabajadores asociados a la actividad que
adelanto con ustedes : SI ( ) NO ( )
2. Estoy obligado (a) a presentar declaración de renta por el año gravable
inmediatamente anterior: SI ( ) NO ( )
3. Tengo a mi cargo dependientes: SI ( ) NO ( ).
 Hijo menor de edad (18 años) ( )
 Hijo entre 18 y 23 años, estudiante ( )
 Hijo mayor de 23 años discapacitado o incapaz ( ).
 Cónyuge o compañero permanente con ingresos menores a 260 UVT anuales
( ).
 Padre, madre o hermano con ingresos menores a 260 UVT anuales ( ).
 Padres, madre o hermano discapacitado o incapaz ( ).
Anexo documento(s) que prueban la dependencia.

Cordialmente

__________________________________

CC _______________________________