[ESCENARIOS DE CASOS CLÍNICOS EN EL MANEJO DE LA

DIABETES MELLITUS Y MANEJO CON INSULINAS BREVE RESUMEN]

DR JOSE G. MARTINEZ
MEDICO RESIDENTE 8 de enero de 2020

El manejo de la diabetes mellitus involucra varias modalidades terapéuticas, y el uso óptimo de

un agente terapéutico depende de la evaluación del clínico de la situación clínica única que
presenta un individuo. A continuación se presentan algunos escenarios de casos, con una
discusión de la evaluación del caso y consejos sugeridos. Estos se basan en escenarios
prácticos a los que se enfrentan los médicos y pueden utilizarse en una práctica general o en
un entorno especializado.

CASO 1

Un hombre de negocios obeso de 46 años (índice de masa corporal - 32 kg / m 2) con

hipertensión esencial y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de 8 años de duración presentó un
control glucémico deficiente (hemoglobina glucosilada [HbA1c] - 9.4%) . Recibió la dosis máxima
de metformina y sulfonilureas y ha seguido su dieta y su programa de ejercicios muy
estrictamente. También le preocupa su peso y quiere consejos sobre qué clase de medicamento
antidiabético oral sería el más adecuado en su caso que pueda proporcionar un control
glucémico eficaz, pérdida de peso y protección cardiovascular. También quería saber los
efectos secundarios de estos medicamentos y qué medidas podría seguir para prevenir estos
eventos adversos.

EVALUACIÓN

En vista de la obesidad subyacente y el uso de dosis máximas de dos clases de medicamentos

antidiabéticos orales, este paciente se beneficiará de la adición de inhibidores del
cotransportador de glucosa sódica-2 (SGLT-2), que no solo son eficaces en términos de
glucemia. control y pérdida de peso, pero también tendrá beneficios adicionales en el control de
la presión arterial y la protección cardiovascular. Los principales efectos adversos sobre los
que se debe informar a este paciente incluirían la posibilidad de infecciones del tracto urinario
simples, hipoglucemia y aumentos sutiles en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Sin
embargo, también se le debe explicar la rara posibilidad de cetosis normoglucémica, y que si
presenta síntomas como disnea de inicio agudo, náuseas, vómitos y dolor abdominal, debe dejar
de tomar inhibidores de SGLT2 y buscar atención médica de inmediato. Para prevenir
infecciones recurrentes del tracto urinario, se le debe recomendar que consuma los líquidos
adecuados, asegure la micción a intervalos regulares y mantenga una buena higiene personal.
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DR JOSE G. MARTINEZ
MEDICO RESIDENTE 8 de enero de 2020

CASO 2

Una mujer posmenopáusica de 67 años fue diagnosticada con DM2 hace 4 años y actualmente
está recibiendo la dosis máxima tolerada de metformina. Sus niveles glucémicos durante las
últimas semanas no se han controlado bien con solo metformina y necesita sugestión de un
agente antidiabético oral adicional. La única otra comorbilidad que tenía estaba relacionada con
su osteoporosis. Recientemente tuvo una fractura por fragilidad y actualmente está tomando
calcio, vitamina D y bifosfonatos para prevenir futuras fracturas. Es una mujer delgada y de
aspecto frágil que se queda sola en un piso y maneja sus otras actividades diarias sola. ¿Qué
agentes antidiabéticos orales se adaptarán mejor a ella en su situación actual?

EVALUACIÓN

Una mujer de edad avanzada que se queda sola con osteoporosis severa (con fractura por
fragilidad) justificaría un medicamento que no causa hipoglucemia, que no dañe los huesos y
que también sea neutral en peso. Entre los medicamentos disponibles con baja propensión a la
hipoglucemia se encuentran metformina, pioglitazona e inhibidores de SGLT2. De estos, los
inhibidores de pioglitazona y SGLT2 no son ideales para ella, ya que han demostrado empeorar
la osteoporosis. Las sulfonilureas son muy potentes y puede que no sea aconsejable usarlas en
una mujer de edad avanzada que se queda sola dado el posible riesgo de hipoglucemia
severa. La mejor opción en su caso serían los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4).

CASO 3

Una mujer de 55 años con DMT2 de 12 años de duración ha sido diagnosticada recientemente de
nefropatía diabética (tasa de filtración glomerular estimada [TFG] = 50 ml / min; creatinina =
2.1%). Actualmente estaba tomando tableta glimepirida 3 mg / día y ahora tendrá que
suspenderla. Su HbA1c fue del 6,7% en esta tableta. Tiene retinopatía diabética no proliferativa
leve en ambos ojos y antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario en el
pasado. ¿Qué clase de agente antidiabético oral se podría considerar en su caso, ya que no
quiere comenzar con insulina?

EVALUACIÓN
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DR JOSE G. MARTINEZ
MEDICO RESIDENTE 8 de enero de 2020

Algunos agentes antidiabéticos orales ahora están disponibles para su uso en pacientes con
insuficiencia renal leve a moderada. Entre los medicamentos convencionales, repaglinida,
gliclazida y glipizida pueden usarse hasta un límite de creatinina de hasta 2.5 mg%. Entre los
inhibidores de DPP4, la sitagliptina necesitará una reducción de la dosis basada en la TFG. Sin
embargo, otros pueden ser utilizados en este paciente. Los inhibidores de SGLT2 pueden
evitarse en este paciente debido a un historial previo de infecciones recurrentes del tracto
urinario. Sin embargo, el paciente debe ser educado sobre el reconocimiento y manejo de la
hipoglucemia.

CASO 4

Un caballero de 58 años que trabaja como abogado, se sabe que tiene DMT2 durante 10 años,
hipertensión sistémica y dislipidemia, toma metformina en tableta 1 g dos veces al día, tableta
glimepirida 4 mg dos veces al día, tableta sitagliptina 50 mg una vez al día, tableta telmisartán
40 mg una vez al día y tableta atorvastatina 10 mg antes de acostarse.Su evaluación bioquímica
muestra glucosa en plasma en ayunas de 210 mg / dl, glucosa en plasma posprandial de 280 mg
/ dl y HbA1c de 8,5%. ¿Qué me aconsejarías?

EVALUACIÓN

Este individuo tiene DM2 no controlada a pesar de estar en la dosis máxima de agentes
hipoglucemiantes orales (OGLA). La terapia de aumento con análogo de insulina basal como
glargina o detemir se puede recomendar a la hora de acostarse con una dosis inicial de 10
unidades o 0.2 U / kg además de los OGLA actuales. También debe recibir educación sobre el
autocontrol de la glucosa en sangre (SMBG) y la titulación de la dosis de insulina para alcanzar
la glucosa en ayunas de 80-120 mg / dl y la glucosa posprandial de 120-140 mg / dl. Si en un
seguimiento posterior, los azúcares posprandiales muestran una tendencia ascendente o si
HbA1c> 7%, se puede comenzar con insulina premezclada a una dosis de inicio de 0.3 unidades /
kg / día con la dosis total dividida en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena y
posteriormente titulada en base a SMBG.

CASO 5
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MEDICO RESIDENTE 8 de enero de 2020

Un niño de 16 años que trabaja como albañil presenta antecedentes de poliuria, polidipsia y
pérdida de peso de 6 kg durante 3 meses. Su evaluación bioquímica muestra glucosa en plasma
en ayunas –280 mg / dl, glucosa en plasma posprandial - 380 mg / dl, HbA1c - 10.5% y
anticuerpos de descarboxilasa ácido glutámico positivos. ¿Cómo te las arreglarías?

EVALUACIÓN

Este joven tiene diabetes mellitus tipo 1 y, por lo tanto, requiere terapia de insulina de reemplazo
en forma de régimen de bolo basal con insulina humana de acción corta o análogos de insulina
como insulina en bolo para cobertura prandial y análogos de insulina de acción prolongada o
protamina neutra Hagedorn (NPH) para Cobertura basal. Según el estado económico de este
paciente, se le puede recomendar insulina regular con cada comida y hora de acostarse
NPH. Se puede comenzar con 0,5 U / kg / día de dosis total de insulina que se puede dividir en
una dosis del 40% como NPH a la hora de acostarse y 60% de insulina regular para la
cobertura prandial (20% antes del desayuno, el almuerzo y la cena). Debe ser educado en el
plan de dieta, actividad física, SMBG y síntomas de hipoglucemia. La insulina debe ajustarse
según la lectura de SMBG cada 2-3 días.

CASO 6

Una mujer de 34 años se presenta a las 28 semanas de gestación con una prueba de tolerancia
a la glucosa oral de 75 g de ayuno 118 mg / dl, 1 h de glucosa - 328 mg / dl y 2 h de glucosa -
242 mg / dl. Las cetonas en orina fueron negativas. Clínicamente, es obesa con signos de
resistencia a la insulina en forma de acantosis nigricans. ¿Cuál sería el plan de manejo?

EVALUACIÓN

Esta mujer tiene diabetes manifiesta en el embarazo y necesita un estricto control glucémico
para prevenir complicaciones maternas y fetales. Se le recomendaría una tableta de
metformina 500 mg dos veces al día, que se puede aumentar a un máximo de 1 g dos veces al
día y terapia con insulina. Se recomendaría la terapia con insulina en forma de bolo basal. Se
puede comenzar con insulina regular de 2 a 4 unidades antes de cada comida y 4 unidades de
NPH antes de acostarse con el ajuste posterior de las dosis de NPH según la glucosa en ayunas
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MEDICO RESIDENTE 8 de enero de 2020

(objetivo: 60-90 mg / dl) y la dosis de insulina regular basada en 1 h de glucosa posprandial (

objetivo: 100-140 mg / dl).

CASO 7

Una mujer de 38 años diagnosticada con diabetes tipo 2 durante 6 años, bien controlada con
tabletas de metformina 1 mg dos veces al día y tabletas de gliclazida 40 mg dos veces al día,
ingresa con anemia hemolítica autoinmune. Ahora comenzó a tomar prednisolona en tabletas 60
mg / día. El monitoreo de glucosa en sangre en la sala muestra glucosa en ayunas de 360 mg /
dl y glucosa posprandial de 420 mg / dl, con cetonas en orina negativas. ¿Qué me aconsejarías?

EVALUACIÓN

Esta mujer tiene un empeoramiento del estado glucémico inducido por corticosteroides. El
objetivo glucémico recomendado en pacientes hospitalizados es entre 140 y 180 mg / dl.Además
de los agentes antidiabéticos orales actuales, este paciente necesita terapia con insulina en
forma de régimen de insulina basal en bolo que sería ideal o insulina premezclada dos veces al
día a una dosis inicial de 0.3–0.5 U / kg / día con la dosis posterior. titulación basada en
SMBG. Este paciente también debe recibir educación sobre la reducción de la dosis de insulina
basada en SMBG durante el período de abstinencia de esteroides.

CASO 8

Un estudiante masculino de 14 años con diabetes tipo 1 de 5 años de duración con tres veces la
insulina regular y NPH a la hora de acostarse, que cumple bastante con el tratamiento, ha sido
revisado. Su registro SMBG muestra azúcares persistentemente altos en ayunas y
posprandiales a pesar de aumentar la dosis de insulina. Se queja de síntomas de hipoglucemia a
la medianoche 2 semanas antes que se trató sintomáticamente, sin embargo, no se redujo la
dosis de insulina al día siguiente. Durante las últimas 2 semanas, no presenta síntomas. También
está tomando insulina regularmente justo antes de las comidas, ya que le resulta difícil esperar
30 minutos en su apretada agenda escolar. ¿Cómo manejarías a este paciente?

EVALUACIÓN
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MEDICO RESIDENTE 8 de enero de 2020

Este paciente probablemente tiene el efecto Somogyi debido a la hipoglucemia a medianoche y

también ha desarrollado un desconocimiento hipoglucémico debido a eventos hipoglucémicos
recurrentes. Sería aconsejable cambiar al paciente de NPH, que puede conducir a hipoglucemia
durante la medianoche durante su efecto máximo, a un análogo de insulina de acción prolongada
con un perfil sin pico como glargina o detemir.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS ADA 2019

HbA1c
> 6,5 %

GLUCEMIAS
DIAGNOSTICO: EN AYUNAS
≥126MG/DL

GLUCEMIA TTOG(2H CON

AL AZAR 75 GR )
200MG/DL 200MG/DL

INTOLERANCIAS A LOS
HC
GLUCEMIAS
ALTERADAS EN 140MG/DL
AYUNAS
100MG/DL
POLIFAGIA
HbA1c POLIDIPSIA
>5,7 POLIURIA
6,4% PERDIDA DE PESO

SE DEBE CONFIRMAR, EXCEPTO SI HAY SINTOMAS

CLASICOS O UNA DESCOMPENSACION AGUDA
(CAD/EHH)

ADA 2019
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SINDROME METABOLICO DIAGNOSTICADO POR LOS

CRITERIOS DEL ATP III

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA : OBESIDAD ABDOMINAL

HOMBRE MUJER
>90CM >80CM

TRIGLICERIDOS

MAYOR DE 150MG/DL O EN TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE

HDL COLESTEROL (HDL-C)

HOMBRE MUJERES
< 40MG/DL < 50MG/DL

PA MAYOR 135/80 mmHG

GLUCEMIA BASAL MAYOR DE 100MG/DL
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DELA DIABETES MELLITUS TIPO 1:

Todas las personas con diabetes Mellitus tipo 1 deben usar insulina regular tomando en
cuenta el riesgo de hipoglucemia la decisión de un esquema de tratamiento depende de
los requerimientos individuales, la dieta y la actividad física los requerimientos de
insulina depende de los valores de glucemia y la presencia de factores hiperglicemiantes
idealmente la insulina exógena debe simular el patrón fisiológico de la secreción de
insulina pero por diferentes razones eso no es posible se debe considerar que la sección
de insulina en los seres humanos comprende los siguientes componentes:

Secreción basal: es la cantidad de insulina que produce continuamente la célula

pancreática durante el periodo postabsortivo idealmente este componente se
simula manteniendo la concentración sérica de insulina constante con
fluctuaciones mínima se puede utilizar con bomba de infusión continua, insulina
prolongada e insulina intermedia el efecto de de la secreción de insulina basal se
evalúa con la medición de glucemias en ayunas.
Secreción pandrial de insulina: es regulada no solo por la glucemia sino por la
repuesta hormonal y del sustrato del periodo pandrial, este componente se
simula con la administración de insulina rápida o ultrarrápida y el efecto
regulador de la secreción de insulina pandrial se evalúa con la glucemia
postpandrial determinada en la forma habitual 2-4 horas después de la ingesta
de alimentos.
Rescate: dosis de refuerzo este componente se refiere a la necesidad de utilizar
una dosis adicional de insulina ante hiperglucemia postpandrial este se debe
utilizar únicamente con insulina rápida o ultrarrápida

INSULINOTERAPIA:

SE DEBE CONSIDERAR SEGÚN LOS SIGUIENTES CRITERIOS COMO TRATAMIENTO DE

PRIMERA LÍNEA:

1- Embarazo
2- Pacientes hospitalizados
3- Pacientes hepatopatas y con enfermedad renal crónica cuya tasa de filtración
glomerular es menor al 30%.
4- Pacientes con HbA1c mayor a 9% y glucemia postpandriales mayor a 300mg/dl.
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5- Poliuria, polidipsia, polifagia son síntomas de hiperglucemias severas por lo que

se debe usar insulina
6- Complicaciones agudas de la DM tipo 2 cetoacidosis diabética se asocia a
insulinopenia, estado hiperosmolar hiperglucemico (EHH).
7- LADA: (LATENT AUTEINMUNE DIABETES OF ADULT HOOD que significa diabetes
latente autoimmune en la adultez. se debe sospechar en pacientes que no
respondan al tratamiento hipoglucemiante oral.
8- Individuo con diabetes Mellitus tipo 1 que se presenta en adultos jóvenes que
requieran insulino terapia.

Para ambos tipo de DM el régimen de insulina será dividido de la siguiente manera

Consideraciones previas para el uso de insulina en el paciente diabético adulto:

I. Cuando es necesario usar dosis de insulina estas deben ser divididas en 2/3 AM
Y 1/3 PM.
II. La dosis total de insulina se puede dividir en componente basal (60%) y
componente pandrial (40%).
III. Los ajuste de la dosis de insulina deberán hacerse de acuerdo al monitoreo
glucemico del paciente, estos no deben ser mayor del 10-20% de las dosis total
diaria de insulina, y el intervalo de los ajuste deberá ser cada 2 a 3 días.
IV. Los ajuste de insulina de acción intermedia (NPH) y de acción prolongada se
harán en base a las concentraciones de glucemias en ayunos
V. Los ajuste de insulina de acción rápida (cristalina) y acción ultrarrápida se harán
en base a las concentraciones de glucemia postpandrial
VI. El uso de insulina en tres dosis puede ser útil en caso de difícil control
metabólico tales como embarazo, recuperación de complicaciones aguda como
cetoacidosis y estado hiperosmolar cuando se logra el control metabólico se
puede regresar a la pauta de insulina intermedia NPH.
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•(DDTI EN PACIENTES •DOSIS BASAL: 40 - 50 % DE

DM TIPO 1 LA DOSIS TOTAL DIARIA
•0,3 - 0,7 UI/KG/DIA •OPCIONES DE INSULINA
•(DDTI EN PACIENTES PARA DOSIS BASAL
DM TIPO 2) INSULINA INTERMEDIA
NPH
•0,3 - 1 UI/KG/DIA
DETERMINAR •INTERVALOS DOS VECES AL
DIA AM- PM 30 MIN
LA DOSIS DETERMINAR ANTES DEL DESAYUNO Y
DIARIA TOTAL LA DOSIS BASAL ANTES DE ACOSTAR
DE INSULINA (DBI)
(DDTI)

LAS DOSIS
PANDRIALES DETERMINAR
PODRIAN SER DOSIS
ADMINISTRADA PANDRIAL DE
POR VIA INSULINA
•Dosis pandrial de insulina:
SUBCUTANEA DDTI-DBI
•ENTRE 15 A 30 • DIVIDIR DOSIS PARA
MINUTOS ANTES CUBRIR ALIMENTOS
DE LA INGESTA •25% DESAYUNO
DE COMIDAS •50% ALMUERZO
•25% CENA
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CORRECCION O ESCALAMIENTO DE LA DOSIS DE INSULINA

OPCIONES DOSIS INSULINA INTERMEDIA (NPH)
AGREGAR 1UI DE INSULINA POR CADA 50MG/DL DE GLUCOSA AGREGAR 1UI DE INSULINA POR CADA 30MG/DL DE GLUCOSA
SERICA O PREPANDRIAL MEDIDO POR ENCIMA DEL VALOR SERICA O PREPANDRIAL MEDIDO POR ENCIMA DEL VALOR
GLUCEMICO META : 180MG/DL EN PACIENTES CON DM TIPO 1 GLUCEMICO META: 180MG/DL EN PACIENTES CON DM TIPO 2

OPCIONES DE AJUSTE INSULINA RAPIDA (INSULINA CRISTALINA)

DETERMINAR EL FACTOR DE SENSIBILIDAD DE LA INSULINA
REGLA DE 1500 - 1800 PARA AJUSTE UNICAMENTE EL CUAL NOS PERMITIRA CONOCER CUANTO MG/DL ES
PARA INSULINAS RAPIDAS CAPAZ DE DISMINUIR 1UI DE INSULINA RAPIDA EN EL
PACIENTE

FACTOR DE SENSIBILIDAD INSULINA

FSI: 1800/36 UI
FSI: 1800 (CONSTANTE)/ DOSIS TOTAL DE 50MG/DL
INSULINA 1UI DE INSULINA RAPIDA ES CAPAZ DE BAJAR 50MG/DL

CALCULO DE LAS UNIDADES DE INSULINA RAPIDA

APLICAR EN CASO DE HIPERGLICEMIA POSTPANDRIAL
3- EL RESULTADO DARA EN
UNIDADES INTERNACIONALES Y
CORRESPONDE A LA CANTIDAD
1- RESTAMOS EL VALOR DE 2- LOS RESULTADOS QUE NOS NA DE UNIDADES DE INSULINA EN EL
GLUCEMIA ACTUAL DEL PACIENTE DA LO DIVIDIREMOS ENTRE EL MOMENTO A LA COMIDA QUE
MENOS LA GLUCOSA DESEADA U FACTOR DE SENSIBILIDAD A LA PROVOCA LA HIPERGLICEMIA
OBJETIVO (100MG/DL) INSULINA POSTPANDRIAL EN CASO DE QUE
DE EN DECIMALES SE REDONDEA
AL VALOR MINIMO PARA EVITAR
HIPOGLUCEMIA.
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PARA CORRECCION DE
ESTADOS HIPERGLUCEMICOS
POSTPANDRIALES SEGUN EL SI LOS NIVELES DE GLUCOSA
NIVEL DE GLUCEMIA EL VALOR PLASMATICA EN AYUNA
SENSIBLE A LA INSULINA SON ELEVADOS SE DEBERA
INDICA EL NUMEROS DE AUMENTAR LA DOSIS DE LA
UNIDADES ADICIONAR A LA NOCHE
DOSIS DE INSULINA
PREPANDRIAL

PROTOCOLOGO
RABBIT 2

ESCALA DE INSULINA SUPLEMENTARIA

GLUCEMIA SENSIBLE USUAL RESISTENTE
MG/DL A INSULINA A INSULINA
141 - 180 2 4 6
181 - 220 4 6 8
221 - 260 6 8 10
261 - 300 8 10 12
301 - 350 10 12 14
351 - 400 12 13 16
MAYOR DE 14 14 18
400
EL NUMERO DE CADA COLUMNA INDICA EL
NUMERO DE UNIDADES DE INSULINA A APLICAR
DE ACUERDO A LOS NIVELES DE GLUCEMIAS.
FUENTE: DIABETES CARE FEBRUARE 2011, 34: 256-
261
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EJEMPLOS

• 300-100: 200MG/DL
• 200/ 50: 4UI QUE SE DEBERAN SUMAR A LA DOSIS
PACIENTE CON 56 AÑOS DE EDAD QUE
DE INSULINA DE LA COMIDA QUE DESENCADENO LA
REPORTA GLUCEMIA CAPILAR DE 300MG/DL HIPERGLUCEMIA POSTPANDRIAL

PACIENTE DE 40 AÑOS Y 70 KG CON •CALCULAR LA DOSIS TOTAL DE INSULINA QUE LE

ANTECEDENTES PERSONALES DE DM CORRESPONDE
TIPO 2 HACE 3 AÑOS TRATAMIENTO •DT: 0,4 X 70KG: 28 UDS
GLIBENCLAMIDA 5MG OD + •LA DOSIS TOTAL DE INSULINA DEBERA SER DIVIDIDA EN
METFORMINA 500MG CADA 12 HORAS UN TERCIO DE LA DOSIS TOTAL CORRESPONDERA A LA
CON SINTOMAS SEVEROS DE DOSISDE INSULINA CRISTALINA Y LOS DOS TERCIO
HIPERGLUCEMIAS POR LO QUE SE RESTANTE A LA INSULINA NPH
CALCULA ESQUEMA MIXTO
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ESQUEMA BASAL DE INSULINA

UNA VEZ CALCULADA LA DOSIS DE INSULINA NPH Y DE CRISTALINA A APLICAR SE

DEBERA FRACCIONAR LA DOSIS DE CADA UNA DE LOS TIPOS DE INSULINA CALCULADA
PARA CUBRIR LA INGESTA DE ALIMENTOS DE LAS SIGUIENTES FORMA ESQUEMA MIXTO
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COMO DEBERÁ INDICARSE EN LOS PLANES Y ORDENES MEDICAS

DOSIS TOTAL DE INSULINA DIARIA:

(0,4UDS/KG/DOSIS)

DT: 0, 4 X 70:28UDS

ESQUEMA MIXTO

INSULINA ADMINISTRAR EN LA MAÑANA

ADMINISTRAR VIA SUBCUTÁNEA 12,4UDS INSULINA NPH + 2,25UDS DE INSULINA CRISTALINA 30 MINUTOS
ANTES DEL DESAYUNO.

INSULINA ADMINISTRAR EN MEDIO DIA

ADMINISTRAR VIA SUBCUTÁNEA 4,5UDS INSULINA CRISTALINA 30 MINUTOS ANTES DEL ALMUERZO.

INSULINA ADMINISTRAR EN LA NOCHE

ADMINISTRAR 6,2 UDS DE INSULINA NPH + 2,25UDS DE INSULINA CRISTALINA VIA SUBCUTÁNEA 30
MINUTOS ANTES DE LA CENA.
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Manejo de la hiperglucemia en enfermedad renal crónica

Carlos Morillas Ariñoa, E.. Soláa, JL.. Górrizb, F.. Coronelc

a
Servicio de Endocrinolog??a, Hospital Universitario Dr Peset, Valencia, Valencia, Espa??a,
b
Servicio de Nefrolog??a, Hospital Universitario Dr Peset y GEENDIAB., Valencia, Valencia, Espa??a,
c
Servicio de Nefrolog??a, Hospital Cl??nico San Carlos, Madrid, Madrid, Espa??a,
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Manejo de la hiperglucemia en enfermedad renal crónica

Carlos Morillas Ariñoa, E.. Soláa, JL.. Górrizb, F.. Coronelc

a
Servicio de Endocrinolog??a, Hospital Universitario Dr Peset, Valencia, Valencia, Espa??a,
b
Servicio de Nefrolog??a, Hospital Universitario Dr Peset y GEENDIAB., Valencia, Valencia, Espa??a,
c
Servicio de Nefrolog??a, Hospital Cl??nico San Carlos, Madrid, Madrid, Espa??a,
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