PROTOCOLO: FIESRE PUERPERAL 110 FIEBRE PUERPERAL Servei de Medicina Maternofetal Institut Clinie de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clinic de Barcelona 1. DEFINICION FIEBRE PUERPERAL, Detinimos fiebre puerperal cuando se constata una temperatura termometrada superior a 38 *C, en dos ocasiones separadas al menos seis horas, desde las 24 h del parfo hasta seis semanas postparto. En las primeras 24 horas la temperatura ha de ser supetior a 38.5 * C para considerarla clinicamente significativa. Las principales causas de flebre puerperal son: Endometrtis puerperal Infeccisn herida quirurgica (incluye celults, infeccién episiotomia) Masitis puerperal Pielonetritis aguda (ver protocolo especitico ) ‘Ovras infecciones sistémicas Trombollebitis pélvica séptica (se considera diagnéstico de exclusién. A considerar UUnicamente en los casos de persistencia del cuadro febrl después de haber descartado otras causas de fiebre puerperal) 2, DIAGNOSTICO ANTE CUADRO FEBRIL DE ORIGEN DESCONOCIDO 1. ANAMNESIS: Identiticar factores de riesgo intrinsecos maternos (antecedents patolégicos) as! como factores de riesgo relacionados con el parto: 1 Si fiebre intraparto: especiticar si realizé tratamiento antibiétco (tarmaco, dosis, duracién}. 2.Via del parto: si cesdrea contirmar si recibié profilaxis antibiética (farmaco, dosis, duracién). 3.Tipo de alumbramiento: si manual confirmar si recibi6 profilaxis antibistica (tarmaco dosis duracién). 2. EXPLORACION FISICA: 1. Exploracién fisica por sistemas: os importante descartar cualquier foco infeccioso que justiique el cuadro febril (signos meningeos, adenopatias, exploracién ORL, uscultacién pulmonar, exploracién abdominal, signos de trombotlebitis...2tc) 2 Exploracién ginecolégica completa (valoracién leucorrea, moviizacién cervical, descartar masas anexiales...etc) PROTOCOLS NEDICINA FETAL | PERINATAL “SERVES OE MEDICINA MATERNOFETAL~1CGON - HOSPITAL CLINIC BARCELONACLINIC Hosolal Universtar PROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL 210 3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1.Analitica general que incluye hemograma, PCR y pruebas de coagulacién. 2.Ecogratia ginecolégica transvaginal. 8.Urinocultivo (obtenido mediante miccién espontanea o sondale vesical 4.Dos hemacuttives (espaciados 30 minutos y de dos venas distintas) 5.Cullvo endometrial obtenido mediante aspirado endometrial a= Previamente a la obtencién de la muestra, lavado vaginal y exocervical ‘con suero fisialégico b Aspirado endometrial con una cénula de Cornier. c= Tras retirar la cénula, lavado de la porcién externa de la cénula con suere fisiolégico antes de introducir el aspirado en el recipiente ester 6.£n los casos de cuadro febril Con fOCO se realizaran los cultivos especiticos oportunos (ej Herida quinirgica, leche materna...etc.) 7.Nalorar la realizacién de pruebas de imagen ante sospecha clinica de origen del foco (e} radiogratia torax...) Los frotis vaginal ndocervicales NO han demostrado ser itiles por NO es 3. CRITERIOS DE INGRESO ANTE CUADRO FEBRIL DE ORIGEN DESCONOCIDO 1. Patologia mater: melitus, anemia puerperal (definida por una hemoglobina inferior a 8 g/dl), corticoterapia, Incluye la inmunodepresién, tratamiento con inmunosupresores, diabetes enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia...). 2. Signos de alarma analiticos: leucocitosis superior a 20000 leucos, desviacion marcada a la lzquierda, signos sepsis (leucopenia, afectacién coagulacién), 3. Mal estado general Cuadro clinico compatible con retencién de restos ovulares (metrorragia persistent, ssubinvolucién uterina..) Intolerancia tratamiento oral. Imposibilidad de acudir a tratamiento o sequimiento ambulatorio Factores sociales (barrera lingiistica que imposibilita la comunicacién y el cumplimiento...) Fracaso de tratamiento ambulatorio, PROTOCOLS WEDIGNA FETAL | PERINATAL SERVE] DE MEDICINA MATERNOFETAL = ICGON~ HOSPITAL CLINIC BARCELONAPROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL 3/10 4, TRATAMIENTO EMPIRICO ANTE CUADRO FEBRIL DE ORIGEN DESCONOCIDO (incluye sedimento orina normal) 1. Tratamiento antibiético ambulatorio. En los casos de fiebre puerperal sin foco que no cumplan criterios de ingreso, se propondré tratamiento antibigtico oral ambulatorio. ¥ Deeleccién: AMOXICILINA CLAVULANICO 875 mg/8 h via oral durante 5-7 dias. ¥ Alergias a peniciina: ‘© Silactancia materna: CLINDAMICINA 300 mg/8 h vo + GENTAMICINA 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg fen caso de IMG extremos) durante 5-7 dias. Para realizar la pauta completa en régimen ambulatorio, la paciente debera acudir a C-ENF diariamente para administrar la dosis de Gentamicina hasta disponer de los resultados de los cutivos. Sino es posible, se debe ingresar a la paciente, ‘+ SiNO lactancia matema (0 discontinuando la lactancia materna) CLINDAMICINA 300 mg/8 h vo + CIPROFLOXACINO 500mg/12h vo durante 5-7 dias. Valorar la administracion de la primera dosis de antibidico via endovenosa en urgencias. En pacientes alérgicas a la penicilina cuyo cuadro clinico sea muy leve puede considerarse la administracién sélo de Clindamicina y valorar evolucién clinica y hemocultivos en OBSPUR, En todos Jos casos se indicaré una visita ambulatoria en OBSPUR en 3-5 dias para intormar ‘sobre resultados de cultivos y valorar la evolucisn clinica. 2. Tratamiento antibidtico hospitalario. En las pacientes que cumplan criterios de ingreso, se iniciard tratamiento antibiético parenteral: ¥ De eleccién: AMOXICILINA CLAVULANICO ev 1 4/6 horas durante 7-10 dias. ¥ Neergias penicllina: CLINDAMICINA 600 mg/8 horas ev + GENTAMICINA 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos) durante 7-10 dias. La via endovenosa puede pasarse a oral tras 48 horas afebril y la paciente puede ser dada de alta. Se mantendra el tratamiento antibiético un total de 7-10 dias dependiendo de la {ocalidad y de la respuesta clinica. Para seguimiento y resultados de cultivos sino se dispone al alta, romitir ala pacionte a visita ambulatoria en OBSPUR. PROTOCOLS HEDIGNA FETAL | PERINATAL SERVE DE MEDICA MATERNOFETAL -ICGON - HOSPITAL CLINIC BARCELONACLINIC ‘Hospital Universitari PROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL 40 5- PRINCIPALES CAUSAS DE FIEBRE PUERPERAL 1. ENDOMETRITIS PUERPERAL: CCuadro infeccioso bacteriano consecuencia de Ia infeccién postparto del tejido endometrial. Dependiendo de la extensién del proceso se clasifica como endometritis, endomiometritis ‘endoparametriis. Es un cuadro clinico potencialmente grave que sin tratamiento puede evolucionar a tna pelviperitontis difusa e incluso a una septicemia puerperal. 1.1. Etiolog Se trata de un cuadro habitualmente polimicrobiano (aerobios/anaerobics) causado por una inteccién ascendente (los microorganismos alcanzan la cavidad endometrial a través del canal del parto). Los gérmenes mas trecuentemente implicados: son: ¥ Aerobios (Escherichia col’ y otras enterobacterias, estreptococes., Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis *, Ureaplasma urealtycum’) ¥ _Anaerobios (Prevotella spp., Bacteroides, fragilis, Peptostreptocuccus spp) ("A pesar de ser dos gérmenes que se afstan con frecuencia en los culivos, su relacién causal directa con los cuadros de endometrtis no esté bien definida). La endometritis de aparicién precoz (primeras 24 horas posparto) es mas frecuentemente monomicrobiana y los agentes causales més frecuentes son: Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolilices del grupo A (S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridium spp. La Chlamyola trachomatis esté relacionada con la endometritis de aparicién tardia (mas de una semana posparto) 1.2, Factores de riesgo: 1,2.1.- El factor de riesgo mas importante en la endometrtis puerperal es la via del parto. El parto por cesarea, especialmente si es urgente o en curso de parto, multipica el riesgo de ondometrits x 10, Es por ello que se recomienda la profilaxis antbiética sistematica (dosis Unica parenteral), ya que permite una reduccién del riesgo de endometriis en un 60-70%. Como antibitico protikéctico de eleccién: CEFAZOLINA 2 g ev. Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos). jem ice como prof xcluido para paulas terapett 1.2.2.- Factores de rlesgo maternos: inmunodepresién, anemia puerperal (Hb inferior a 8 g/6)), diabetes mellitus, tratamiento inmunosupresor, corticoterapia, enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia...), positividad del cullivo vagino-rectal para Streptococcus agalactiae (grupo B). 4.2.3 Caracteristicas del parto: duracién del trabajo de parto, intervalo de tiempo entre la amniortexis y el parto, rotura prematura de membranas, prematuridad... PROTOCOLS NEDIINA FETAL | PERINATAL SERVE! DE MEDICINA NATERNOFETAL = ICGON HOSPITAL CLINIC BARCELONACLINIC Hospital Universitari PROTOCOLO: FIESRE PUERPERAL 5/10 1.24cLos partos vaginales Instrumentados, constituyen un factor de riesgo para la endometritis. La profilaxis antibidtica sistemética no esta indicada, aunque puede valorarse ante importantes traumatismos de los tejidos blandos, hematomas y/o equimosis extensas. 1.2.5.-Alumbramiento manual o revision manual de cavidad uterina: favorecen el ascenso de los microorganismos a través del canal del parto. Se realizard la misma profilaxis antibistica (dosis Gnica parenteral) que on el caso de la cesarea. 1,2.6.-Procedimientos intraparto: no existe evidencia de que la ullizacién de guantes estériles 0 los lavados con clorhexidina o suero reduzcan el riesgo; es importante intentar reducir a) el in i stros internos, 1.3. Clinica: ‘Aunque [a forma de presentacién es muy variable, el diagnéstico es fundamentalmente clinico. La endometritis puerperal es un cuadro clinico caracterizado por fiebre termometrada > 38°C en dos ocasiones separadas 6 horas (excluyendo el dia del parto), asociado a dolor abdominal hipogéstrco, dolor moviizacién uterina, Gtero subinvolucionada, metrorragia persistente, loquios ‘malolientes. EI momento de presentaclén mds frecuente es al tercer o cuarto dia posiparte (excepto para los. ‘monomicrobianas que se presentan en las primeras 24 horas). 14, ratamient: La endometttis puerperal es criterio de ingreso hospitalario en todos los casos. Insistir en la importancia de realizar hemocultivos que serdn utiles para el diagnéstico hasta en un 30-40 % de los casos. Sin embargo, la existoncia de bacteriomia no es dil como valor pronéstico en cuanto a la evolucién del cuadro clinico. 1.41. Tratarnlento antibiotico hospitalario (parenteral ev): De elecci6n, CEFTRIAXONA 1 g/12-24h +METRONIDAZOL 500 mg! 12 h. ~Alérgicas penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/Bh + GENTAMICINA 240 mg/24h (adaptar a 35 mg/Kg en caso de IMC extremos). Iniciar esta pauta aun cuando estos antibiéticos se hayan ultlizado on la profilaxis quirirgica En los casos de endometritis de aparicién tardia (més de una semana posparto) y sin respuesta clinica al antibiético, considerar la eventualidad de infeccién por chlamydia como germen causante (muy raro en muestra medio): a) solicitar antigeno de clamidia en el aspirado endometrial (se debe pedir medio transporte explicitamente al laboratorio de microbiclogia) ~ el resultado estard disponible en 24-72 h- yb) y sies positivo, afadir al tratamiento inicial parenteral DOXICICLINA 100 mg/12 h via oral x 14 dias. Debe suspenderse la lactancia materna durante el {ratamiento con doxiclina puesto que no existe altemativa terapéutica. ‘PROTOCOLS WEDICINA FETAL] PERINATAL SERVE DE NEDICINA MATERNOFETAL-ICGON - HOSPITAL CLINIC BARCELONACLINIC on Hospital Univesitar PROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL 6/10 1.4.2, Se indicard legrado aspirativo en los siguientes casos: 1.42.1-Ante signos ecogréficos compatibles con retencién de restos placentarios {endometrio heterogéno engrosado, evidencia de vasculaizacién en el estudio Doppler 0 presencia de hormona beta HCG positiva). 1.4.2.2 Existencia de hematometra, codgulos 0 estacelos intrauterinos ‘Actitud ante Jegrado aspirative por endometrtis puerperal: ~ Se realizaré el legrado espirativo tras un minimo_de 6-12 horas de antibiético endovenoso - No esta indicada el uso de farmacos para cilatacién cervical (misoprostol) ni eradticos., - Se utlizard preferantemente la cénula aspiraci6n, minimizando ol uso de legra de Recamiére. ~ Enviar el material obtenido para estudio anatomopatolégico y microbio\6aico, 41.8, Evolucién clinic ¥ La pauta antbidtica parenteral se mantendré al menos hasta 48 horas atebril. Posteriormente, la paciente podré ser dada de alta con tratamiento oral. No es necesario realizar analiticas serladas de control sino existen signos de sepsis en la primera analitica y no hay empeoramiento importante del estado clinico. Tras la suspensién de la pauia de tratamiento antibiético endovenoso, completar 7-10 dias (dependiondo de respuesta inicial al antibiéticn y estado generallanaliico) de tratamiento antibiético oral. Habitualmente utilizaremos AMOXICILINA CLAVULANICO 875 mg/8 h via oral ‘© en alérgicas a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h. Revisar antibiograma. Si al alla no se dispone del resultado de Jos cultivos, la paciente puede ser dada de alta con tratamiento oral tempirico con seguimiento en OBSPUR para resultado cultvos y valoracion de evolucién clinica Se considera un fracaso de tratamiento, la ausencia de mejoria clinica y/o persistencia de sindrome febril tras 72 horas de tratamiento. Constituye una indicacién de sustiuir a pauta antibiética por una altemativa. La nueva pauta anlibitica se decidir conjuntamente con el Servicio de Microbiologia 0 el de Enfermedades Infecciosas. ~ Ante la persistencia de cuadro febril, revalorar la focalidad, repasar los cultivos y valorar la realizacién de pruebas de Imagen que puedan orientaridescartar otros cuadros clfnicos: retencién de restos, necrosis, hematomas sobreinfectados, abscesos, tromboflebitis séptica. Se valoraré de forma indlvidualizada en estos casos la necesidad de introducir Heparina de Bajo Peso Molecular a dosis terapéuticas 10000 u /24 h subcuténea durante 7 - 10 dias ante la posibilidad diagnéstica de trombotlebitis pélvica séptica. ‘PROTOCOLS NEDICNA FETAL | PERINATAL “SERVE! DE NEDICINA MATERNOFETAL-ICGON - HOSPITAL CLINIC BARCELONAPROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL 2. INFECCION HERIDA QUIRURGICA (CESAREA 0 EPISIOTOMIA) La infocoién de la pared abdominal a nivel de la herida quirdrgica complica aproximadamente el 5 9 de los partos por cesérea, 1. Etiologia: Les microorganismos causantes de la infeccién pueden proceder de la propia flora cuténea (Staphylococcus aureus) o de la cavidad amnistica (flora aerobia y anaerobia como en la endometits puerperal). 2. Factores de riesgo: 2.1. Factores de riesgo matern Inferior a 8 g /4)...ete 2.2. Caracteristicas de la herida quirirgica: limpieza y/o cuidado insuficiente, existencia previa de soluciones de continuidad 0 erosiones cuténeas; seromas / hematomas; drenajes. : inmunodepresion, obesidad, anemia puerperal hemoglobina 3. Medidas profitacticas intraoperatorias para disminuir riesgo de infecclén herida quirurgica: = Ses posible, considerar el lavado de la zona con jabén yodado el dia previo a la intervencién. ~ Lavado previo a la intervencién con povidona yodada. El rasurado se ha de realizar inmediatamente antes de la intervencién y no durante la noche anterior, ~ Realizar una incisién lo més impia posible. ~ Evitar separar la fascia del telido subcuténeo suprayacente (disminuye Ia irigacién sanguinea y puede favorecer la inteccién), Hemostasia cuidadosa, = Minimizar el uso de materiales de sutura irreabsorbibles. Minimizar el uso de drenajes. 4, Exploraciones complementarias: ~ Seguir mismo protocolo que flebre puerperal. ~ Insistiren toma de cultivos de herida quirirgica: tiene un mayor rendimiento un ASPIRADO DE LA MUESTRA que el frots 5. Tratamiento de la infecolén herida quirirgica: 1) Comprobar correcta vacunacién antiteténica, 2). Realizar desbridamiento amplio, retiada de materiales de sutura. 3) En casos seleccionados, con respuesta éptima al tratamiento antibiético, es posible realizar nueva epifisiorrafia cuando desaparezcan los signos de infeccién local. El riesgo de recidiva no aumenta si est4 controlado el proceso infeccioso y sin embargo mejora el 710 ‘PROTOCOLS NEDICINA FETAL I PERATAL SERVE! DE MEDICINA MATERNOFETAL=ICGON - HOSPITAL CLINIC BARCELONA‘PROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL 8/10 resultado tanto estético como funcional. En estos casos seleccionados en los que se plantee nueva episiorrafia valoraremos: profilaxis antbiética con CEFAZOLINA 2g ev prequiriraica preparacién intestinal previa (enema 2 its) Comprobacién de integridad de la mucosa rectal y esfinter anal misma técnica y mismo material de sutura que epiisiorafia 4) Tratamiento antibistico: Y Paclontes SIN criterios de ingreso hospitalario: De eleccién: AMOXICILINA CLAVULANICO 875 mgi8 h via oral x 5-7 dias. En casos de alergia a poniclina: * Silactancia materna: CLINDAMICINA 300 mgi@ h vo + GENTAMICINA 240 mgi24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos) durante 5-7 dias. Para realizar la pauta completa en régimen ambulatorio, la paciente deberd acudir a (C-ENF diariamente para administrar la dosis de Gentamicina hasta disponer de los. resultados de los cultivos. SI no es posible, se debe ingresar a la pacionte, + SINO lactancia materna (o discontinuando la lactancia materna) CLINDAMICINA 300 mg/8 hvo + CIPROFLOXACINO 500mg/12h vo durante 5-7 d. Valorar la administracién de la primera dosis de antibistico via endovenosa en urgencias. En pacientes alérgicas a la penicllina cuyo ouadro clinico sea muy leve puede cconsiderarse la administracién sélo de Clindamicina y valorar evolucién clinica y hemocultivos en OBSPUR, En todos los casos se indicara una visita ambulatoria en OBSPUR en 3-5 dias para informar sobre resultados de cultivos y valorar la evolucién clinica. Y Pacientes CON CELULITIS yio CRITERIOS DE INGRESO hospltalario: De eleccién: AMOXICILINA CLAVULANICO 1 g/6 h ev. Si alowgia a penicilina CLINDAMICINA 600 mg/8h ev + GENTAMICINA 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos). A alta hospitalaria AMOXIGILINA CLAVULANICO 850 mg/8 h vo © en alérgicas a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/Bh vo hasta completar 7-10 dias. Reviser antbiograma La paciente puede ser dada de alla si 48 horas afebril y presenta una buena evolucién clinica. Si requiere curas de la herida puede ser remitida preferentemente a C-ENF 0 siné a su CAP de acuerdo con la paciente. PROTOCOLS MEDINA FETAL | PERINATAL SERVE] DE EDICINA MATERNOFETAL = ICGON - HOSPITAL CLINIC BARCELONACLINIC a " See PROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL 9110 3. MASTITIS PUERPERAL: Infeccién del parénquima mamario, especialmente relacionado con la lactancla materna. La fuente Principal de microorganismos causales son la boca y farings del racién nacido (estreptococes y anaerobios) y con menor frecuencia la piel (Staphylococcus aureus), por lo que es necesario un tratamiento antibistico de amplio espectro. Elmomento de presentacién més habitual es a las 2~ 9 semanas del inicio dela lactancia 8.1. Exploraciones complementarias: = Segui mismo protocolo que flebre puerperal. - Cultivo de secreciones (habitualmente es posible aislar e! microorganismo causal del cultivo de_la leche maternal 8.2, Tratamiento: 3.2.1. Tratamiento antibiético ambulatorio: Y De eleccién, AMOXICILINA CLAVULANICO 875 mg/8 h 5-7 dias via oral. En alérgicas a pericilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h 5-7 dias via oral, 3.2.2, Desbridamiento quirirgico. Aproximadamente el 10 % de los cuadtos de mastitis esarrollan un abceso. En estos casos, es necesaro el drenaje completo de Ia coleccién putulenta. Por la cosristencia de celui prcticamente en la mayoria de pacientes se afadiré tratamiento antibictico de amplio espectro tras drenaje quinirgico con: - De eleccién: AMOXICILINA CLAVULANICO ev 1 g/6 horas ev. En alergias penicling: CLINDAMICINA 600 mg/8 horas ev. = Alalta completar 7-10 dias con la pauta ambulatoria, 8.2.3. Recomendar vactamiento mama y medidas fisicas. Se debe insistir, en la importancia de NO intorrumpir la lactancia materna y el correcto vacado de la mama. Responsables del protocol ‘Sorel Medicina Maternofota: T Cabo, M Lépez, M Palacio, ‘Servet Microbiologia: J Bosch ‘Servel Malalios Infeccloses: J Mensa Data ereacié: 02/07/08 Data modiicacié: 27/01/10, 1802/2014 PROTOCOLS HEDIONA FETAL PERINATAL SERVE! DE NEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CiNc BARCELONAPROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL 10/10 2 ELECCION ALERGIA PENICILINA, = Silactancia materna: Clindamicina 300mg/Bn vo + Gentamicina Amoxicilina-clavulénico | 240mg/24h ev" 875mg/8h vo 5-7d = Silactancia artical Cindamicina 300mg/Bh vo + Ciprotioxacino Sin 500mg/12h vo 5-74 focalidad | Hospitalaro AL ALTA (revisar antibiograma) “Amoxilina-clavulénico 875mg/Bh vo hasta 7-10d ‘i alergia penicitina: Glindamicina 800mg/8h vo hasta 7-104 St olrga pening + tctancia til: rorloxacino 5004 ‘Amoxicilina-clavulénico | Clindamicina 600mg/8h ev + Gentamicina ‘g/6h ev 240mg/2ah ev" ‘Amoxictina-clavlnico aon hasta 710d +#/-Doxicilina 100 mg/t2h hasta 14.4" Si alergia peniciina: Clindaricina 00m9/8h vo hasta 7-10d +#/-Doxicicina 100 mg/t2h hasta 14 a" Endometrtis | Ceftriaxona 1g/12-24n + | Clindamicina 600mg/8h ev + Gentamicina Metronidazol S0omg/12h ev | 240mo24h ev x +H/- Doxicicina 100 mg/12 h_| + Doxbictina 100 mp2 b "Ambuaion + Silactaneia mater: Infeocién ‘Amoriclina-clavulénico | Clindamicina 300mg/8h vo + Gentamicina herida &75mg/Bh vo 5-74 2éomgi2th ev" dl * Silactanca arificil: uirérgica Cindamicina 300mg/8h vo + Cipofioxacino = 500mg/12h vo 5-7 Hospialaio Amoxiclina-clavulénico | Clndamicina 600mpih ev + Gontamicina | Amoxiilina-clavulnico 67Smg/@h hasta 7-104 ‘lth ev 2aomg2an ev" ‘Salergia peniciine: CCindamicina 300mg/Bh vo hasta 7-103. ‘Amoxilina-clavunico Mastitis ‘875mq/Bh vo 5-7d 7 = puerperal = ina 300mg/8h vo 5-74 ‘Amoxiolinaclavulinico 875mg/Bh hasta 7-10d $i alergia penicllina: Clindamicina 300mg/Bh vo hasta 7-10¢ ‘Amoxiellina-clavulénico ig/6h ov Cindamicina 600mg/8h ev TGontamicina en caso de INO eriremnos adaplar a Gentamicina © SmGKG) ‘materna. Doxicicinas6io si se sospocha ondomeiis por chlamydia, Dscontinuar lactancla PROTOCOLS MEDICINA FETAL | PERINATAL ‘SERVE DE MEDICINA MATERNOFETAL ~ICGON HOSPITAL CLINIC BARCELONA