Orden https://alterno-neps.aacustomers.com:20100/break/ordimpgr_hc1.php?c...

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT NORTHOLIMPUS CALLE 30
Paciente: MARTA CECILIA MEZA YEPES ID: 32693093 EDAD: 66 Años
No : 6043564298
Contrato: UT NORTHOLIMPUS CALLE 30 Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 326 Rango: 1
Tipo de Usuario:BENEFICIARIO Sede Afiliado:UT NORTHOLIMPUS CALLE 30
Solicitada por: MARTINEZ MARILYN JINETE
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL
23204 METIMAZOL 5 mg (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
DIARIA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: MARTINEZ MARILYN JINETE Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2020-08-24 Hora:14:19:09

Validez de la Orden: 30 dias . Vence: 2020-09-23 Post Fechado

Estos servicios se deben facturar a: UT NORTHOLIMPUS
CALLE 30

1 de 1 24/06/2020, 2:21 p. m.