Tipo Registro Respuesta Departamento

Provincia Distrito DNI BENEFICIARIO BENEFICIARIO

Dirección (Refereciar)
Nro. Celular Nro. Telf. Fijo
Cuenta con Cuidador? Estado de Ánimo Vive Solo? Necesita ayuda para bañarse
Necesita ayuda para ir a los SS.HH. Necesita ayuda para comprar sus alimentos Necesita ayuda
Necesita ayuda para movilizarse Prepara sus Alimentos? Dónde Come?
Contacto con contagiado? Vacuna Influenza? Ha comido? Tos
Dificultad para respirar Fiebre Alta sobre 38°c
Está irritable sin causa aparente No lacta o no come
Familiar con síntomas? Recibió atención médica por los síntomas
Necesita atención médica Vacuna Neumococo?
Persona en situación de abandono
Persona víctima de cualquier tipo de violencia
Persona necesita atención inmediata de emergencia
Persona refiere ser diagnósticado de COVID-19 Flag Direccion
CONSEJERIA
 Aislamiento social, no salir de casa y mantener un (1) metro de distancia con otros individuos
 Lávate las manos frecuentemente, con agua y jabón, mínimo 20 segundos o con una loción a base de alcohol
Toser o estornudar sobre la flexura del codo o en un papel desechable e inmediatamente el papel, y lavarse las ma
Utilizar una mascarilla quirúrgica descartable si presenta síntomas respiratorios durante todo el día
Vacunese contra el neumococo e influenza
Se realizo la llamada y el telefono suena fuera de servicio
Se realizo la llamada y autorizo el registro de la Ficha
Se realizó la llamada y no se pudo localizar a la persona
Se realizó la llamada y la persona pidio que no vuelva a ser contactada
Se realizó la visita y no se pudo localizar a la persona
Se realizó la visita y la persona y/o pidio que no vuelva a ser visita
Se realizó la visita y la persona migro (cambio de domicilio)
Se realizo la visita y autorizo el registro de la Ficha
Se realizo la llamada y persona fallecida/o
Se realizo la visita y persona fallecida/o

LLAMADA
VISITA

CAMBIO DE DIRECCION
MANTIENE DIRECCION

SI
NO
-
OPTIMISTA COMEDOR POPULAR
TRISTE A TRAVES DE UN FAMILIAR
PREOCUPADO A TRAVES DEL VECINO
ESTRESADO NO HE COMIDO
CON MIEDO OTRO
TRANQUILO

SI SI
NO NO
NO SABE NO APLICA
-

SI
NO
NO RECUERDA
-

SOLO
ACOMPAÑADO