CARDIOPATIA ISQUEMICA

FARMACOS ANTIANGINOSOS:

Tratamiento antiisquémico con efecto hemodinámico:

 Nitratos y nitritos
 Beta – bloqueadores
 Bloqueadores de canales de calcio

Nuevos tto con diferentes mecanismos de acción:

 Ranolazina
 Ivabradina
 Nicorandil
 Trimetazidina

Tratamiento vasculoprotector

 Antiagregantes plaquetarios
 Hipolipemientas
 Inhibidores de la ECA
 Fibrinolíticos

CUADRO RESUMEN DE FÁRMACOS

Nitratos Nitroglicerina, dinitrato de 5-mononitrato de isosorbide
isosorbide Tetranitrato de eritribol

Nitritos Nitrito de amilo

BBC Fenilalquilaminas VERAPAMIL Y ANALOGOS:
Gallopamil
Tiapamilo

BBC Benzodiacepinas Diltiazem

BBC Dihidropiridinas Nifedipino y análogos:

Nitrendipina
Nimodipina
Nicardipina
 Filodipina
 Nisodipina
 Isradipina
 Amilodipina
Difenilpiperazinas Cinarizina
BBC Flunarizina

BBC Otros Prenilamina

Bepridil
Perhexilina
BLOQUEADOES BETA Cardioselectivos Atenolol
ADRENERGICOS Acebutalol
Esmolol
Metroprolol
BLOQUEADORES BETA No cardioselectivos Propanolol
ADRENERGICOS Nadolol
Betaxolol
Oxprenolol
Bisoprolol
Arteolol
Celiprolol
Pindolol
Timolol

Nitritos y nitratos orgánicos

 Son de primera elección para el tto de angina
 Por su acción son llamados Nitrovasodilatadores
  Nitroglicerina y dinitrato de isosorbide son los agentes prototipo
CLASIFICACION

NITRITOS (DERIVADOS DEL ACIDO Nitrito de amilo: Se da por vía inhalatoria,

NITROSO)
NITRATOS ORGÁNICOS (SON ESTERES
DERIVADOS DEL ACIDO NITRICO)
primer vasodilatador utilizado en la
angina, está en desuso
Nitratos de bajo peso molecular: líquidos
 Trinitrato de glicerilo
(nitroglicerina)  líquido oleoso
moderadamente volátil
Nitratos de alto peso molecular: sólidos
 Dinitrato de isosorbide
 5-mononitrato de isosorbide
(metabolito activo del dinitrato de
isosorbide)
 Tetranitrato de eritritilo

DATO IMPORTANTE: Los nitratos orgánicos: NITROGLICERINA, DINITRATO DE ISOSORBIDE Y 5-

MONONITRATO DE ISOSORBIDE son los más usados en la actualidad.

FARMACOQUIMICA:
Son ésteres del ácido nítrico (C-O-NO2) y del ácido nitroso (C-O-NO)
FARMACOCINÉTICA:
Son altamente liposolubles y se administran por cualquier vía

 Absorción  Excelente
Para inicio rápido y breve duración EMERGENCIA
- Vía sublingual: no tiene metabolismo, efecto entre 0.5 – 1 min despareciendo rápidamente y no son detectables al cabo de 1
hora
- Vía EV: También se usa para URGENCIA, utilizándose la nitroglicerina
- Vía inhalatoria: Nitrito de amilo (desuso)
Para inicio lento, pero de acción prolongada
- VO: para profilaxis de ataques de angina
Nitroglicerina y dinitrato de isosorbide por VO sufren un rápido metabolismo con una Bd (10-20%)
Mononitrato de isosorbide no experimenta metabolismo y su Bd oral (100%)
- Vía transdérmica: profilaxis prolongada, se emplea Nitroglicerina en forma de ungüentos, gel, aerosol o sistemas
transdérmicos.
Alcanzando un efecto máximo en 1-2 horas y persisten 4-8 horas.

 Distribución  nitroglicerina: 60% isosorbide de dinitrato: 28% LA ISOSORBIDA MONONITRATO CASI NO SE LIGA A LAS
PROTEINAS PLASMÁTICAS
 Metabolismo 
 Excreción  renal por las primeras 24 horas
Parámetro Nitroglicerina Dinitrato de isosorbida 5-mononitrato de NO inhalado
isosorbida

Vía de administración Sublingual Sublingual VO Inhalación

Percutánea VO Efectos en la
EV hipertensión
pulmonar en la¿os
neonatos
hipoxémicos
Absorción VO Pobre Completa Completa

Bd:
Sublingual 30-50% 30-60% 100%
VO 20% 25% 100%
Transdérmica 10-20% 10-30%
Volumen de distribución 77-310 100-473 40-48

T½ 1-3 min 1,2 hs 5 hs

Metabolitos activos Si Si  isosorbida, 2- No

mononitrato (t 1/2 3-6h)
Excreción Renal Renal Renal

FARMACODINAMIA  REDUCEN LA ISQUEMIA Y ENLENTENCEN EL PROCESO DE ATEROESCLEROSIS

 Relajación del músculo liso 

Paso 1 nitratos orgánicos (muy liposolubles)

Paso 2 iones de nitrino (NO2) Grupo tioles

Paso 3 Óxido nítrico Grupo sulfihidrilo

VASODILATACION

Paso 4 GUANILCICLASA (GMPc) GTP

Proteinoquinasa activada disminuye el Ca 2+

OXIDO NITRICO “FACTOR RELAJANTE DERIVADO DEL ENDOTELIO” es el primer gas descrito como neurotransmisor.
Presenta dos isoformas:
NO constitutivo  nivel endotelio vascular y neuronas relacionados con la vasodilatación y neurotrasmisión
NO inducible  sintetizados por los macrófagos relacionado con la lisis de las bacterias y parásitos.

 Inhiben la agregación plaquetaria, efecto anticoagulante y antifibrinolítico

 TOLERANCIA:
Caracterizada por ser cruzada, por lo tanto, la interrupción de la terapia en periodos breves es suficiente para evitar el desarrollo de
tolerancia o permitir la recuperación.
Postulados que explican la tolerancia de los NITROVASODILATADORES:

 Depleción intraventricular de grupos sulfihidrilos  MECANISMO PRINCIPAL

 Expansión volumétrica
 Activacion neurohumoral: SRAA – TONO SIMPÁTICO
 Menor producción de GMPc
 Menor biotrasformación vascular de nitratos
 Mayor producción vascular de radicales libres y endotelina -1
IMPORTANTE  Método más eficaz para evitar la tolerancia es administrar los nitratos de forma intermitente, interrumpiendo el ttp
8-12 horas cada día para permitir la recuperación de las fibras musculares cardiacas.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS:
 DISMINUCION DEL CONSUMO DE O2 DEL CORAZON
Provoca vasodilatación venosa y de las arterias coronarias, pero a concentraciones de 10-50 veces provoca vasodilatación
arterial.
 AUMENTO DE LA OFERTA DE O2 AL MIOCARDIO
EFECTO DIRECTO: Vasodilatación de las arterias coronarias de gran y mediano calibre, redistribuyendo el flujo desde la región
epicardica a la subendocárdica.
EFECTO INDIRECTO: Disminuye el llenado ventricular

 ANGINA DE ESFUERZO  Capacidad de disminuir el consumo de oxigeno del miocardio

 ANGINA DE REPOSO  efecto de vasodilatador coronario que suprimiría los cuadros de vasoespasmo
 OTROS:
 Músculo liso vasodilata
Inhibe el metabolismo del ácido araquidónico y a eso se debe su ACCION DE ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

GOODMAN 
EFECTOS HEMODINAMICOS: relajación del musculo liso vascular en los vasos sanguíneos de gran calibre (<200 um)
Nitroglicerina: dilata las venas y arterias de conductancia sin alterar el tono de las arteriolas pequeñas y medianas, no altera la
presión arterial sistémica
PUEDE PRODUCIR EFECTOS LA NG COMO:

 Enrojecimiento facial o dilatación de los vasos meníngeos causando dolor de cabeza

 Dosis más altas causa palidez, debilidad, mareos y activación de reflejos simpáticos compensadores.
 Su administración sublingual produce bradicardia e hipotensión debido a la activación del reflejo de bezold-jarish.
EFECTO DE REQUERIMIENTO DE O2 POR EL MIOCARDIO:
Determinantes del consumo de o2 son  Tensión de la pared ventricular izquierda, frecuencia cardiaca , contractibilidad miocárdica.

DISMINUCION DE LA DEMANDA DE O2 AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO

Disminución del retorno venoso (precarga) Supresión del espasmo coronario
Disminución de la RVP (postcarga) Disminución del tono coronario
Disminución de la tensión intramiocardica (ley de Laplace) Aumento del flujo subendocardico
Vasodilatación coronarias epicardicas

EFECTO EN EL FLUJO SANGUINEO CORONARIO TOTAL Y REGIONAL:

No tienen efecto en las arterias de resistencia más pequeñas no causan “fenómeno de robo coronario”
Dilatan las arterias coronarias epicardicas en los pacientes con angina de pecho
UTILIDAD TERAPEUTICA:
 ANGINA DE PECHO
A.P estable  nitratos de acción corta (nitroglicerina), nitratos de acción prolongada (dinitrato de isosorbida, 5-mononitrato
de isosorbida, nitroglicerina)
A.P variante (prinzmetal)  nitratos de acción prolongada y bloqueadores de canales de calcio
A.P inestable  los nitratos son medicamentos de segunda línea
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
RAMS:
Cefalea pulsátil  MÁS FRECUENTE
HIPOTENSION  LA MÁS SERIA

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS, ANTIINTEGRINA Y ANTIROMBOTICOS

Aspirina  inhibe la agregación plaquetaria inactivando irreversiblemente la COX -1 sintetizadora de tromboxano en las plaquetas,
reduciendo la producción de TXA2.
DOSIS: 160-325 mg de inicio de tto
TIENOPIRIDINAS  BLOQUEAN EL EFECTO PROAGREGANTE DEL ADP
Más recientes tienopiridinas son PRASUGREL, TICAGRELOR, CANGRELOR siendo superiores al CLOPIDROGEL
TICAGRELOR  es un antagonista directo y reversible del receptor P2Y12 de aplicación intravenosa, produciendo una inhibición
rápida de la agregación plaquetaria
PIDROGEL Y PRASUGREL son profármacos
PRASUGREL  activación hepática más estable y rápida que el CLOPIDROGEL
CANGRELOR  es el primer antagonista del receptor P2Y12 de aplicación intravenosa
TRICAGRELOR Y PRASUGREL  OPCIONES PRINCIPALES EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO
COPIDROGREL  como alternativa en pacientes que no pueden recibir la primera opción o estén bajo terapia de anticoagulación oral
CANGRELOR  NO ESTA COMPLETAMENTE DEFINIDO
Infarto agudo de miocardio con elevación de segmento ST  fibrinoliticos y revascularización
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST  anticoagulantes y antiagregantes
IRREVERSIBLE: aspirina, clopidrogel y prasugel
PROLONGADOS: ticagrelor
5 días de TICAGRELOR Y CLOPIDROGEL 7 días de PRASUGREL, ASPIRINA después de la ingestión de la última dosis

AGENTES ANTIINTEGRINA:
Dirigidos contra la integrina plaquetaria GPIIb/IIa son ABCIXIMAB, TIROFIBÁN, EPTIFIBATIDA deben administrarse por vía parenteral
HEPARINA NO FRACCIONADA Y LA DE BAJO PESO MOLECULAR
Enoxaparina reduce los síntomas y previene el infarto en la angina inestable
Fondaparinux, es un pentasacarido heparinoide, inhibe el factor Xa dependiente de antitrombina III se usa como primera opción de
ANTICOAGULANTE.

INHIBIDORES DE LA TROMBINA
La hirudina o la bivalirudina inhiben directamente la trombina unida al coagulo, no se ven afectados por los inhibidores circulantes y funciona
independientemente de la antirombina III.

NUEVOS ANTIANGINOSOS
 Moduladores metabólicos  trimetazidina
 Agentes bradicardicos selectivos directos  Ivabradina
 Inhibidores de los canales de sodio  ranolazina
 Activadores de los canales de potasio  Nicorandil

TRIMETAZIDINA:
 - Inhiben la oxidación de acidos grasos, activando a la piruvato deshidrogenasa y desplaza el metabolismo cardiaco hacia la glucosa,
aumentando la generación de ATP por unidad de oxígeno consumida.
- Inhibe la 3- cetoacilcoenzima A-tiolasa mitocondrial que es la última enzima implicada en la beta –oxidación de los ácidos grasos
- LLAMADOS Pfox debido a su protección al miocardio de la isquemia mediante el bloqueo parcial de la vía de oxidación de ácidos grasos.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS:

 ANTIANGINOSO
 INHIBE LA INFILTRACION DE NEUTROFILOS Y PRODUCTORES DE RADICALES LIBRES
 PREVIENEN EL ACORTAMIENTO DEL POTENCIAL DE ACCION
 REDUCE LA FRECUENCIA SINUSAL
 MEJORA EL FLUJO CORONARIO
 NO MODIFICA LA PA

FARMACICINÉTICA:

VO, Bd 90%, UUP 20%, su t 1/2 es de 6 horas eliminándose por vía renal

UTILIDAD TERAPÉUTICA:

Tto sintomático en pacientes con angina de esfuerzo

RAMS:

Sedación, astenia, vómitos, dispepsia,diarrea,erupción, prurito

IVABRADINA:

- INHIBE DE FORMA SELECTIVA LOS CANALES if DE LAS CELULAS DEL MARCAPASO DEL NODULO SINUSAL
- EFECTO ANTIANGINOSO  DISMINUCION DE LA FC, NO PRODUCE VASODILATACION NI VASOCONTRICCION DE LOS VASOS CORONARIOS

FARMACOCINETICA:

- VO
- EXTENSO METABOLISMO DE PRIMER PASO Bs 40%
 - UUP 70% +
- T ½ 2 horas
- Excreción vía renal

UTILIDAD TERAPEUTICA:

- Pacientes con angina estable con intolerancia al uso de betabloqueadores.

RAMS: síntomas visuales

RANOLAZINA:

- BLOQUEA AL INTERCAMBIADOR CALCIO – SODIO

- ACTUA COMO MODULADOR METABOLICO

FARMACOCINETICA:

- Vo
- Absorción rápida
- Metablismo extenso Bd 45%
- UPP 65%
- T ½ 6 HORAS
- Excretado por vía renal

UTILIDAD TERAPEUTICA:

TTO PARA PACIENTES CON ANGINA DE ESFUERZO ESTABLE QUE SEAN INTOLERANTES A (LOS BETA-BLOQUEANTES Y/O BCC)

RAMS:

- CEFALEA, ACUEFENOS, ASTENIA, VERTIGOS

- SEQUEDAD BUCAL, VOMITOS, ESTREÑIMIENTO
- BRADICARDIA, PALPITACIONES, HIPOTENSION, SINCOPE Y EDEMA

NICORANDIL:
 - VASODILATACION ARTERIOVENOSA Y CORONARIA POR DOBLE MECANISMO  liberación de NO, Activa los canales de K+

FARMACOCINETICA

-VO

- Bd 90%

- UPP 25%

- T ½ 12 HORAS

- EXCRETADO POR VIA RENA Y METABOLIZADO POR HIGADO

UTILIDAD TERAPEUTICA:

PARA PACIENTES CON ANGINA DE ESFUERZO Y REPOSO

RAMS:

CEFALEAAS, NAUSEAS, RUBEFACCION, DEBILIDAD

PALPITACIONES, NAUSEAS, ESTREÑIMIENTO