FORMULARIO DE CAMBIO

Sucursal autorizada por el Organo Ejecutivo en el ramo de

Economía, según acuerdo N° 228 de fecha Marzo 3 de 1978
COMPLETAR ORIGINAL Y DUPLICADO, SÍRVASE REMITIR AMBAS FORMAS A LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

FECHA POLIZA COLECTIVA No. CERTIFICADO No.

05/10/2020
De acuerdo con las condiciones de la póliza colectiva cuyo número aparece arriba el Beneficiario
CAMBIO DE bajo el número de certificado mostrado arriba, en caso de mi fallecimiento es por este medio
BENEFICIARIO cambiado a como se muestra abajo. Se reserva el derecho de cambiar el beneficiario designado en este
formulario sin el consentimiento del beneficiario
Beneficiario de (nombre, inicial del segundo nombre, apellido)

Beneficiario cambio (Nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Parentesco Edad %

Con Residencia en

CAMBIO DE NOMBRE, SIRVASE CAMBIAR EL NOMBRE DEL ASEGURADO

Nombre cambiado de

Nombre cambiado a

Firma del Testigo Firma del asegurado

Este documento se emite en formulario aprobado por la Superintendencia del Sistema

Financiero, Según Oficio No. 306 de fecha Junio 17 de 1985, Form. 2273 Rev. 8-69 Group
 FORMULARIO DE CAMBIO
Sucursal autorizada por el Organo Ejecutivo en el ramo de
Economía, según acuerdo N° 228 de fecha Marzo 3 de 1978
COMPLETAR ORIGINAL Y DUPLICADO, SÍRVASE REMITIR AMBAS FORMAS A LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

FECHA POLIZA COLECTIVA No. CERTIFICADO No.

De acuerdo con las condiciones de la póliza colectiva cuyo número aparece arriba el Beneficiario
CAMBIO DE bajo el número de certificado mostrado arriba, en caso de mi fallecimiento es por este medio
BENEFICIARIO cambiado a como se muestra abajo. Se reserva el derecho de cambiar el beneficiario designado en este
formulario sin el consentimiento del beneficiario
Beneficiario de (nombre, inicial del segundo nombre, apellido)

Beneficiario cambio (Nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Parentesco Edad %

Con Residencia en

CAMBIO DE NOMBRE, SIRVASE CAMBIAR EL NOMBRE DEL ASEGURADO

Nombre cambiado de

Nombre cambiado a

Firma del Testigo Firma del asegurado

Este documento se emite en formulario aprobado por la Superintendencia del Sistema

Financiero, Según Oficio No. 306 de fecha Junio 17 de 1985, Form. 2273 Rev. 8-69 Group