Consentimiento Básico COVID-19

Atención Odontológica 2020 – ACOMPAÑANTE

FECHA: Día_____Mes_____Año_____ Ciudad: ___________________
H.C N°: ___________________

EL PROFESIONAL TOMARÁ LA DECISIÓN CLÍNICA DE ATENDER AL PACIENTE O

DEMORAR EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN EL SUPUESTO DE QUE PRESENTE
ALGÚN SÍNTOMA DE COVID-19 EN ESE CASO SE REMITIRÁ INMEDIATAMENTE A UN
CENTRO ASISTENCIAL.

Yo, ___________________________________ con identificación CC__ CE__

Nº _____________ de ________________, actuando en calidad de acudiente __
acompañante__ del paciente___________________ con identificación CC__
TI__ N°____________________de_____________________, por medio del
presente documento manifiesto:

Que de manera detallada se me ha suministrado información completa, suficiente,

con un lenguaje sencillo y claro sobre el procedimiento de desinfección que se va
a llevar a cabo, los escenarios bajo los cuales se prestará el servicio, y las
instrucciones que debo seguir para la adecuada prestación del servicio entregado
por la clínica.

Accedo a suministrar la información veraz en la ‘Encuesta de Valoración de

Riesgo COVID-19’ tanto mía como del paciente y contribuir al completo desarrollo
de esta, tengo claro que, ante la respuesta positiva de alguno de los ítems, el
personal de la clínica procederá a informarme sobre las líneas de atención e
información, los centros de asistencia más cercanos y reprogramará la cita para
dentro de 3 semanas.

Me comprometo a cumplir a cabalidad las instrucciones del personal en cuanto al

orden de atención, el uso de la indumentaria de bioseguridad, apoyo con el
manejo del paciente que acompaño y con todas las indicaciones que hagan antes,
durante y después de recibir el servicio. Por último, he podido hacer las preguntas
relacionadas sobre la información inicialmente suministrada por el personal de las
clínicas Dentimax S.A.S y se me ha respondido en forma satisfactoria.

Declaro haber sido informado, haber comprendido y consentir toda la información

en este documento consignada, incluido el manejo de la información que brindare.

Consiento que permaneceré como acompañante mientras dure el procedimiento

que requiere el paciente.

__________________________ _____________________________
FIRMA DEL PACIENTE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN HUELLA

_________________________ ____________________________

FIRMA DEL TUTOR NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

_____________________________ ____ ____ ____

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL D M A
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