SEGUNDA EDICION \ Exploracion B y evaluacionIntroduccion El objetivo de este texto es presentar al lector un abordaje unificado para la exploracién y eva- uacién de la disfuncién neuromusculoesqueléti- ca, teniendo en cuenta los conceptos nuevos y clé sicos del tratamiento neuromusculoesquelético de terapeutas como Butler, Cyriax, Edwards, Elvey, Grieve, Jull, Kaltenborn, McConnell, MeKenzie, Maitland, Mulligan, Richardson, Sahrmann y Stod: dard, ast como lasinvestigaciones recientes que los corroboran. Elarte de la terapia manual no es nuevo. Las civilizaciones antiguas utilizaban el masaje ylas tée- nieas de movilizaci6n de las articulaciones y tejidos bandos, tanto manuales como mecéinicas,como mé- todo curativo. De hecho, la primera mencién de tun maestro de fisioterapia se remonta al aiio 585 aC. refiriéndose a una figura que destaco en la dinastia Sui en China. Hipécrates utilizaba tantola manipulacién como la traccién, y desde ese ‘momento se ha aplicado y probado @ lo largo de muchos siglos, aunque nunca habsa aleanzado tanta popularidad como en las seis ttimas décadas EL libro del Dr.1.B. Mennell Physical treatment by movement, manipulation and massage (1917) aparecié hace mas de 80 afios,y desde entonces el entrenamicnto en las técnicas cuidadosas de ma- nipulacicn se introdujo en la preparacién de pre- grado de los fisioterapeutas. A principios de la dé- ‘cada de los cincuemta en el siglo pasado, un adjunto de medicina fisica, el Dr. J. Cyriax,disemié un siste- ‘ma para evaluar y diagnosticar trastornos de las ferentes partes méviles del cuerpo, o cual habia do durante mucho tiempo rechazado por la medicina tradicional. Segin su método, el objetivo era con- seguir un diagnéstico preciso de los trastornos de los tejidos radiotransparentes que participan en el movimiento y ensefiar este método y el trata: 12 EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETIC ‘miento posterior a los fisioterapeutas —Ios profe- sionales con el mayor conocimiento préctico de la ‘anatomfa aplicada y de las técnicas manuales~. Durante los afios 1955-58, Gregory Grieve, bien ‘conocido en Ia actualidad en el campo de la mani- pulacién, se familiariz6 con el métado de explo- racion y tratamiento de Cyriax. Continué practi- cando mientras se formaba como profesor de fisioterapia (1961-63) y durante este tiempo cono- ci6 a Geoffrey Maitland, que visitaba el St Tho- ‘mas Hospital observando los métodos clinicos, El {trabajo de Geoffrey Maitland (1986, 1991) es con- siderado como una de las contribuciones originales ‘mas importantes al método de la exploracién sis- temitica y al tratamiento de los trastornos neuro- musculoesqueléticos mediante las técnicas de ma- nipulaci6n y movilizacion, ‘Con ls principios de Maitland, han surgidoy flo- recido otros conceptos en los tltimos afios empu: jados por una serie de importantes terapeutas, co- mo Butler (1991), Cyriax (1982), Edwards (1999), Elvey (1985), Janda (1994), Jull & Janda (1987), ull & Richardson (1994), Kaltenborn (1989, 1993),Lee (1989), McConnell (1996), McKenzie (1981, 1990), Mulligan (1995), Sahrmann (2001), Travel & Si ‘mons (1983) y White & Sahrmann (1994), Butler y Elvey han expandido el campo dela ex- ploracion y el tratamiento del sistema nervioso; Jas téenicas de Cyriax para el diagndstico, la ex- ploracién y el tratamiento de las articulaciones y los tejidos blandos han contribuido a mejorar el co- nocimiento de la disfunci6n articular y de los teji= dos blandos; Edwards ha trabajado en la explo: racién de los movimientos articulares fisiolégicos ¥ accesorios; Janda, Jull, Richardson, White y ‘Sahrmann han articuiado ia reciente explosion de interés en los nuevos métodos de exploracién de la funcién muscular: Kaltenborn ha aportado méto- dos alternativos de exploracin y tratamiento ar- ticular; Lee ha desarrollado atin ms la exploracién, de la pelvis; McConnell destaca entre los pocos terapeutas manuales que se han tomado un interés especial por las articulaciones periéricas yen con- ‘eto, ha proporcionado una sistemética para la ex- ploracién de la articulacién femororrotuliana, ‘McKenzie ha aportado un método de exploracién, de los diferentes segmentos de la columna, desta- cando su enfoque terapéutico de liberacién 0 no contacto hands-off; Mulligan ha adoptado el con- ‘cepto de movimientos accesorios y los ha combi- nado con los movimientos fisiol6gicos en su con- ccepto de movilizacién con movimiento; y Travell y ‘Simons han documentado el diagnéstico y el tra~ {amiento de los puntos gatillo. Estos no son mds que algunos de los terapeutas que estin expandiendo y desarrollando Ia exploracion y la evaluacién de anticulaciones, misculos y tejido nervioso, Pai todos aquellos interesados en el tratamiento de disfunci6n neuromusculoesquelética, estos son tiem pos apasionantes, ya que se continGan desarro- Iando los métodos de exploracién tratamiento asi como las investigaciones que los apoyar ‘Los diversos conceptos y filosofias mencionadas ‘yahan sido perfectamente deseritos en un gran nG- nero de textos alos que remitimos al lector que, se- riamente, desee aprender mis acerea de las terapias manuales. El objetivo de este texto es agrupar los clementos més importantes de cada uno de estos ‘conceptos en un inico libro de texto, Los objetivos de este texto son eapacitar al lee tor para ‘* Identificar las posibles causas de Ia disfuncién neuromusculoesquelética en cada una de las regiones tratadas en el texto, Realizar una exploracién completa subjetiva para cada érea neuromusculoesquelética con el fin de: ~ Identificar, deseribir y registrar totalmente las zonas dolorosas/sintomaticas ~ Comprender el comportamiento y las relaciones de los sintomas y sus implicaciones ~ Familiarizarse y comprender las implicaciones (que se derivan de las respuestas alas preguntas especiales relativas 2 cada érea ~ Realizar una investigacién completa de le historia de la enfermedad actual del paciente yy de sus antecedentes personales ~ Evaluar la exploracion subjetiva y planificar tuna exploracion fisiea basada en fos hallazgos subjetivos. Realizar una exploraciGn fisica completa y ade- ‘cuada para cada localizacién neuromusculoes- quelética, que incluya lo siguiente: = observacién = pruebas articulares = pruebas musculares ~ prucbas neurolégicas ~ pruebas especiales = prucbas funcionales = palpacién y movimientos accesorios y comprender las implicaciones de los resultados tanto negativos como positives de las pruebas+ Evaluarlas pruebas fisicasen vista ce los hallazgos subjetivos y planificar un programa de trate miento. Al escribir este libro, los autores han asumido que elector posee un conacimiento detallado de la ana tomia, biomecénica y fsiologia en sus aspectos mas relevantes, asi como un conocimiento de las patolo- iss que contribuyen a la disfuncidn neuromuscu: Toesquelética. También se asume que los lectores han adquitido las habilidades fundamentales de Ia exploracién; por ejemplo, deben estar familiar: zados con la medicién del movimiento articular y dela fuerza muscular. Se introduce al lector en el concepto de la ex- ploracisn subjetiva y la exploracign fisica en los Capi tulos 2 y 3. En cada uno de los capituilos posterio ‘esse trata una dterminad loalizacin por separado yen detalle, comenzando con la artieulacién tem. Poromandibular y siguiendo con a parte sup de Ia columna cervical, la columna cervical en ge- neral, la columna dorsal, el hombro, el codo, la ‘muiieea y la mano, a continuacién, lacolumna lum- bar, la pelvis la cadera, la rodila, el tobilloy el pie, Noes de esperar que este libro se lea en una sentie- 4a, sino més bien que se utilice como un manual de trabajo, que el lector profundice en los diferentes ca pitulos segun sea necesario. Sin embargo, anima- mos al lector y le aconsejamos que lea detallada- BIBLIOGRAFIA Butler D5 1991 Mobiisaton of he nervous system, ‘Churchill Livingstone, Melbourne {Gyax 1982 Textbook of ethopacdic medicine diagnosis ‘of sof tsve lesions, Sh cd. Baler Tindal Edwards 8C 1999 anol of combine movement heir ‘sein the examination and tretment of mechanial ‘ertebral column disorders, Pd edn. Buternerth Heinemann, Oxford E¥vey RL 1985 Brachial plus tension fests and the ‘thomnatomiea engin cf arm pain Is Twomey LT Scull Kleynhans A M. i V 1994 Mutees and eto consol in cervicogenic disorders asessmentand management ie Grant Red) Prysial therapy ofthe ceva ahd thoracic pine, 2nd xin Chuzchil rngstore, Edinburgh, arity 1 JallG',Janda V 1997 Mes ond eto och pn esesment and management. in-Twomey LT, Taylor (eds) Phyl therapy he low back Chrcil Livingstone, Edinburgh, ch 10,9253 Iu GA Richardson A 1994 Rekabitation of active stabilization ofthe utr pine In Pomey LT INTRODUCCIGN. 3 ‘mente los Capftulos 2 y 3,los cuales explican com: pletamente el concepto de exploracién fisica y sub- jetiva, antes de intentar leer otros capitulos. CCuandlo se aprenden nuevas habilidades de ex ploracin, se recomienda que el lector trabaje de forma sistematica cada capitulo relevante, escri- tos todos ellos con el mismo formato pero con re- ferencias especificas a los detalles de la region ue se esta tratando. Las ilustraciones son muy uti- les para ayudar al lector visualizar as técnicas des- critas. Los autores recomiendan que los estudian- tes y Jos erapeutas utilcen este texto en combinaciéa con otros comporientes de un programa de pre- grado 0 de posgrado, Durante la parte subjetiva de Ia exploracién, es deseable recordar un aforismo relative a la ¢o- rmunicacion y citado por Maitland (1986): Sé que ti crees que entiendes o que piensas que digo, pero yo no eswoy seguro de que te hayas dado ‘cuenta de que lo que has ofdo no es lo que Yo qui: se decir. Este es un mensaje importante para todos los que son y los que van a ser terapeutas, Adem, es pru denie recordar el papel que los pacientes tienen en la exploracién y en el proceso de razonamiento el nico, y que en realidad son ellos los mejores pro- fesores Taylor Reds) Physical therapy ofthe low back, 2 edn Chori Livingstone Edinburgh che, p21 Klienbern PM 1669 Manus! motazaton ofthe extrem joints examanation, Mado. Oat Novis Bokhande, ao Kaltenbom FM 1993 The spine: basic evaluation an bition techniques nd ed lat Notls Bokhandel Ose © 1989 The pelvic ile. Churchill Linings inburgh McConnell] 1955 Management of patel Manval Therapy 112) 60-06 McKenzie RA 1st The tnbar spine mecha ingnosie ‘nd therapy. Spinal Platine, New Zeland Makenzie ® A 1990 The cerca au thoracic pine ‘echanial dignosis and therapy Spinal Publications, New Zealand Mailand'G D 1986 Vertcbral manipulation, th edn Butterworths, London a problems Maitland G D 199 Peripheral manipulation, ed. ‘Butterworths, London ‘Meisel 81917 Physialeotment by movement tanipulation and massage Chureill LandonCONTENIDO DEL CAPITULO Introduccion 5 La exploracién subjetiva paso a paso 8 Mapa corporal 8 ‘Comporamiento de los isomes 15 sesiones especiales 19 Enfermedad actuai(EA) 21 Aniecadertes parzonales AP) 21 fantacadentes socilesy feria (AS, AF) 21 Paniicacion dea expioracenfsca 21 Apéncice 1 Ejemplos de casos 23, ‘Aptndice 2 Presentaciones cinicas simutodas 90 Exploracion subjetiva INTRODUCCION Este capitulo y el Capitulo 3 se ocupan de los prineipios generales y los procedimientos de ex- ploracién del sistema neuromuscular. En este ¢a- pitulo abordaremos la exploracién subjetiva, du- Fante la cual se recoje informacién acerca del paciente y desu historia clinica, mientras que el Ca- pitulo 3 cubre la exploracién fisica u objetiva. Se puede adaptar este sistema de exploracién para sa tisfacer todos los requisitos de exploracién en pa- tientes con problemas neuromusculoesqueléticos ten diferentes émbitos clinicos, por ejemplo, se pue- utilizar en salas de ortopedia y reumatologfa,en ‘gimnasios, cuando se traten problemas posturales Ge ninos y adolescentes, asi como en consultas ambulatorias. Es muy dificil determinar la patologia exacta de las enfermedades neuromusculoesqueléticas ya {que para muchas de ellas no hay pruebas diagnés- ticas disponibles lo suficientemente discriminato- En Ja columna lumbar,por ejemplo, un paciente ‘que presenta tn conjunto de signos y sintomas que indiean irritacién de una rafz nerviosa puede te- ner seis posibles diagndsticos, de los cuales se confirmaré uno mediante intervencién quirirgi- ‘ca; ala inversa, un paciente con un diagnéstico confirmado en la intervenci6n quirdrgica pucde ha- ber tenido uno de varios conjuntos de signos y sintomas (Macnab 1971).Esta dificultad lev6 a Mai- tland (1986) a desarrollar el concepto de «muro de ladrillo permeable», que implica un modelo de razonamiento de dos compartimientos (Fig. 2.1). Este coneepto reconoce la separacidn entre la presentacion clinica y el conocimiento tedrico Que podria epuntalar un diagnéstico. El muro esEXPLORAGION SUBJETA. 7 1 proce Stereaso | przowmento ove runosvena ‘SIPRESION DE LA RESPUESTA UA pmEGUnTa A ReALAn ~ @ ~ 8/ Tastomarcn paras ae oa lcones con a ‘Satan arpa x sod el Raita Ecronmney tte deun rtonegnonadofciote es un | ME AFH Terapava Gobo aa expend onocnirto tere y chao nse sea aoe (VR EXTENDER LAs PALABRAS UMLZADRS POR EL PACENTE EN SU RESPUESTA ae i | xssomoion oc preauna id U [ante 4) forma ciao qu ol anpeva aba sar —— |e 2 mccoo On veNreNoen as presunas Siauiteet rcpertrmerene | meet seree eyes eemenes | . t 1 respuems ecb Seiceane . PRELACIONAR LA RESPUESTA COM LA PREGUINTA | 1. Sean unt oars “oa enter mt S B&B Sicteragctaacoie a ce | subaiilenie sate sbnrs s Crores topo CONSDEAACION De LA RESPLESTA ee DEOIDLA PREGUNTAS GUIENTE / Sid conocinirta de bases qu dren pines rpinaer nsf rao coneoe i See ola etn bac acne Me oes ewan, | [irl cel pcr ap esos ope Dobler. bunds neretr praginade ema ions aio | = euros ‘i erapeta pros Tonbish comers ae eres no 8 ha cme ngin core inguno de fos acto Ipcadoe ea contemacn apap se oot Beastie ro ee ance Sele, lbrpiet ompcion, ‘ee peeae "Tawra 22 {ores en lacomuricaso verbal, Reproduce con arzacon de Maitan, 1988)18 EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA Ietensioes Cualsaa Patron Cognitive Signilcade del dolor Vien de une mao Capecided y estratcias ‘ee oontarients TTataminto previo ‘Acudes y creences Factores que infuyen sobre ‘slot aldol, Suvio Conducts Comunicacion Intracein interpersonal ethic tsica Comportamiontes frente Masienrantoe Intenerciones arectwa Estado drimo Arsiodad Depresin Blenestar ae = me SS, Sociocuitral-etnocultural Faria y vide soci! Trabajo yresponsabiaces ‘domesticns (cio y tempo ove Factores amtientalae Actitades ycreancias Inuencias sociates Figura 23 Las dimensiones del dolor (Reproducide con autorzacion de McGuire DB. The multiple dimensions of cancer pana framework for assessment and management. Ex McGuire DB, Yarbro C H, FerellB (eds) Cancer pain ‘anagemant, 2n6 ed, 196. Jones and Bart Publhore, Sudbury, WA. warw/jopub.com) Para que sirvan de referencia clara se mercan con asteriscas(*) Ios hallazgos mas importantes dela exploracién subjetiva,serén usados en las sesio- nes de tratamiento subsiguientes para evaluar los efectos de tratamiento El objetivo de ln exploracion subjetiva es obtener Ja informacion suficiente sobre los sintomas del pa- ciente de forma que sea posible planificar una ex- ploracion fsia efieaz, efectva y segura Enel Cua- dro721 aparece un resumen del exploracinsubjetva LA EXPLORACION SUBJETIVA PASO APASO Mapa corporal 1 mapa corporal (Fig.24) es una forma répida y cficaz de reeogerinformaci6n sobre lalocalizacion eT tipo de sintomas que experimenta el pacien- ig, y su realizacién es normalmente el primer pa- so en la exploracién subjetiva del paciente. Son varios los elementos que se recogen de la forma que se detallaa continuacion. Cundro 2.4 Resumen ce a mxsoracién subitva ‘rea de exporacion osasoeen a ier Cusstonesespeciten ‘nSopwm cans ‘mreste Soma tants ‘eon pcan mayEXPLORAGION SUBJETVA 9 Figura 2.4 Mapa corporal Reproducido con autarizacién de Grove, 1981.) Localizacién de los sintomas actuales ) Se puede seialar la localizacign exacta de los sin ‘omas Se debe realizar una diferenciacin clara en tre zonas de dolor, paresesia,rigidez 0 debiliiad de forma que ayude a establecer los diferentes sintomas y sus interrelaciones (véanse Figs. 2.139 2lden elapéndice de este capitulo) La localizaciGn de ls intomas no siempre iden- tical estructura afectada, ya que losstntomtas pue= den sentirse en otra zona pero estar originados.on una zona alejada; por ejemplo, el dolor sentido eel codo puede tener un origen local o puede ser debido a una patologfa en la colunana cervical Se habla de dolor referido cuando la manifestacion de los sintomas esta alejada del tejdo patologico, Cuanto més central es la lesién, ms extensa es la posible zona de dolor referios por ejemplo, las ar Calecionesinterapofisarias ena column lumbar pue- den causar sintomas referidos en el pie (Mooney y Robertson 1976),la articulacién dela eadera en ‘muchas ocasiones causa dolores referidos en loca- lizaciones tan alejadas como Ia rodlay las articu laciones del pic tienden a producir sintomas lo cales alrededor de la articulacién Se han sugerido dos explicaciones especto al fe- némeno del dolor referide (Taylor y cols 1984). La primera es que los axones de los nervios sensit ‘vos perifricos que inervan diferentes estructuras tengan el mismo cuerpo neuronal en el ganglio de In raz dorsal (Fig.2.5). La segunda explicacin es «que varios nervios sensitivos periférieos conve10. EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA \jan en una misma célula en el asta posterior de la ‘médula espinal (Fig,2.6)-El terapeuta tiene que ser Consciente de que los sfntomas pueden referirse de 'a forma de la columna a la periferia; de la peri feria a més periférico o mds central; de una visce aa la columna;o de la columna a una viscera. En la Figura 27 se muestran las zonas de s{nto- mas referidos desde una viscera (Lindsay y cols. 1991), Ademis.cl tero es capaz de referirsintomas. 4 las regiones D10-L2 y S2-S5 (van Cranenburgh 1989). Fn la Figura 2.8 se explica el mecanismo por cloual las neuronas aferentes viscerales convergen fen la médula espinal en las mismas células del asta posterior que las neuronas eferentes somaticas. El paciente «proyectas el dolor desde la viscera a la zona inervada por las correspondientes fibras afe- rentes somiticas, Normalmente cuando se refieren intomas a una viscera su origen esta en la colum- nna vertebral mds que en la periferia (Maitland 1991). Los sintomas referidos desde una viscera pueden, en algunas ocasiones, distinguirse de los que se ori ginan en el sistema neuromusculoesquelético, ya {Que los sintomas no se ven agravados por Ia acti vidad 0 mitigados por el descanso. El terapeuta debe discernir cusll es el peor sintoma (si hay mas de una zona afectada). Esto puede ayudar a focalizar la exploraci6n en la Zona més importante y a establecer prioridades de tratamiento. ‘Adem, se le pregunta al paciente sobre la 20- nna de donde siente que proceden los problemas: ssi tuviera que poner un dedo en el punto del (Causa nervosa en le médula sepinal aque siente que viene, ,d6nde lo pondrfa?». Cuan- ddo.el paciente es capaz de localizar ese punto, pus de ayudar en la localizacion del origen de los sin- tomas. Se dehe tener cuidado, sin embargo, ya que podria ser simplemente una zona de dolor referido. Zonas relacionadas con le regién explorada Se deben examinar todas las dems zonas relacio- nadas con la regiGn explorada. Las zonas no afec- fadas se marcan con una sefial (¥) en el mapa cor- poral. El paciente puede que describa sélo el peor Sintoma, sin pensar que es importante mencionar luna zona de ligero malestar -que podria ser muy relevante para entender el trastorno del paciente-. Es importante determinarsiexiste dolor origidez0 ‘cualquier otro sintoma cn la zona de a columns. Los segmentos dorsal y cervical pueden, por ejemplo, dar lugar a dolores referidos en el miembro supe rior; y las articulaciones lumbar y sacroiliaca puc~ den dar lugar a sintomas referidos en el miembro inferior. ‘Con mucha frecuencia, los pacientes pueden pro- sentar signos y sintomas clisicos de un trastorno pe~ riférico, como epiconulliti, pero en la exploracién se encuentra que los sintomas proceden de la co- Jumna, lo cual se confirma cuando los sintomas se ‘agravan ose mitigan en la palpacién oen otras pruc- bas diagndsticas de la columna. Un paciente puede mostrar signos conductules de enfermedad, también llamados signos no orgéni- Figura 2.5 Mecanismo del dolor refer, Nervios senatvoe perflrlecs que iervan estructura diferentes tienen el mismo umrpo neuronal. Tamas con autorzacion de Wels y cols, 1889)EXPLORACION SUBJETIVA 11 (Gétula nervosa en la medula espinal Figura 2.6 Meceriamo dol dolor referido, Alguricsnervios sensivos periteices convergen on una misma clue en o asta Posterior de ia méculaeepinal.[Temaco con auoticacion se Wielny cole 1068) = } _ ss ase : Prostata “ , Oat, os Over Dar my mo Bp le psi pera \ \ i feeart t ee a ae a 8 since cet pr pele © Seco Sp dr gra nt oe Figura 2.0 Etcalas de intensidia de dolor. A Escala doscrptva simple de a intenskdd de! dol. B Escala numérica del 1 ol {Odea interac del doi .¢ Escaia anaégica visual. (Tomado de Hinnart 0 W 1804 Psychological eval ation and testing Er: Tollson CD (ed) Handbook of pan management, 2 od © Willams & Wikis)114 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Para comparacidn,el paciente debe indicar tam bién la puntuacin que otorga a su peor dolor de miiclas, de eabeza y de estémago. Al paciente sélo se le muestran los deseriptores, para asegurarse de ‘_ gue no elige un valor numérico para definir su do- Jor. Los ntimeras son iinicamente para que que- den registrados Es importante darse cuenta de que las diversas esealas de dolor no son intereambiables Alguien que marque su dolor a 80 mm en la escala anal6gica visual no necesariamente tiene que otorgar un va- lorde 8 sobre 10 en una escala numérica, o un 4.en la Intensidad del dolor en Ia actualidad. Una pun- n slo se puede comparar con otra en la scala. La puntuacion de la intensidad del do lor puede repetirse varias veces en el mismo dia 0 durante un periodo de tyatamiento, constituyendo asi um diario del dolor. Este se puede utilizar para claborar un perfil de dolor a partir del cual se puc- da juzgar el comportamiento del dolor o la efeeti vidad de un tratamiento, Esto es iil paricularmente enlos pacientes que padecen dolor crénico, para de- temminar os patrones de dolor y los factores desen- ceadenantes. Profundidad del dolor Elterapeuta puede preguntar: «iE dolor es pro- fundo,o superficial?» La profundidad del dolor pue de indicaren parte la estructura afectada, pero al igual que ocurre con la calidad, esto puede indu- cara error (Ansten 1991)-Se piensa que los miscu- los producen dolor profundo (Mense 1993), mien tras que las articulaciones tienden a refer el dolor ala superficie (Mooney y Robertson 1976), Sensibilidad anémala Las zonas de sensiilidad anémala se dibujan en los mapas corporates e incluyen parestesias (sensibil dad anormal), anestesia (pérdida completa de sen sibilidad), hipoestesia (sensbilidad al tacto redu- ida), hiperestesia (percepcin tctil exacerbada), alodinia (dolor provocado por un estimulo que en condiciones normales es inocu), analgesia (ausen- cia de apreciacién de dolor), hipoalgesia (dismi- nucién de apreciaciGn de dolore hiperalgesia (en sibilidad aumentada al dolor). Las parestesias ineluyen sensaciones de cosquille,hormisueo, hin- chaz6n de un miembro, trantez airededor de una parte del cuctpo o agua goteando sobre la pie! ‘Los cambios sensitivos que se han enuumera- do pueden generarse en cualquier punto del re- corrido de los nervios periféricos y pares eranea les, incluyendo las rafces nerviosas. Una causa fre- cuente es la isquemia del nervio, cuando parte del plexo braquial es comprimido por una costilla cer- Vieal, o cuando una compresién del nervio me- iano causa el sindrome del tinel carpiano. Un buen eonoeimiento de la distribucion cuténea de las raices ncrviosas (dermatomas),de los plexos braquial ylumbosacro y de los nervios periféricos permite al terapeuta distinguir la pérdida sensiti- va que se produce por lesi6n deuna raiz nervio- sa de la que resulta de lesion de un nervio peri- {érico. La distribucién cuténea de los nervios y los Mareo ee Enormedad actual EA) | pons era or) | | a — wri scien y tara (ASAP a2Es el trastorno grave irritable? Sic! tras- torno és grave, no se realizarén hiperpresiones ya que el paciente no podra tolerarlas. Stel trastorno es iitable, se explorarn menos movimientos, zCuales la naturaleza dol trastorno? Fn la me- didaen que sea posible, es necesario establecer la na turaleza del trastomno: por ejemplo, en Ia columna lumbar, cl dolor puede ser debido a una fractura.a tuna espondilolistesis o a un disco intervertebral prolapsado, Como se indi al inicio de este eapit Jo,ésta es en muchas ocasiones una zona de dificil diagndstico y por tanto requiere que el terapeuta tra {ealos pacientes més por hip6tesis de trabajo que Por diagnésticos. Es necesario identificar en esta fa se cualquier precaucin/contraindicacion respecto a elementos de Ia exploracién fisica tales como un traumatismo reciente, fractura, ee. ‘A partir de lainformacién obtenida durante la ex- ploracién subjetiva.el terapeuta decide queé pruebas ‘es necesario incluiren la exploracién fsica para con firmaro refutar la hip6tesis planteada anteriormente. ‘Ademés cl terapeuta debe usar la informacién para ordenar por prioridades ls procedimientos de la ex ploracion, que se puede extender durante dos o mas sesiones de tratamiento, Para terapeutas con poca experiencia puede ser itl seguir un modelo de planificacion de la exploracion fisica como el que se muestra en la Figura 2.11 (descrito por Maitland 1986, 1991), que le puede ayudar como guia n través del en m chas ocasiones complejo proceso elinico de raz0- ‘namiento. En la Figura 2.12 se muestra un mode 10 de planificacién de la exploracion fisica para terapeutas més experimentados. APENDICE 1: EJEMPLOS DE CASOS Elprincipal objetivo de la exploracién y valoracién es determinar las estructuras alteradas,y este pro- cesocomienza al inciar la exploracisn subjetiva con el mapa corporal y el comportamiento de los sin- tomas. A continuacién se presentan dos ejemplos del proceso de razonamiento clinico durante la pri ‘mera parte de la exploracién subjetiva, Paciente A Los sintomas estén representados en el mapa cor- poral de la Figura 2.13. La relacién de los sintomas es como sigue. Los dolores en las zonas derecha e izquierda de la co Jumna cervical aparecen y desaparecen juntos, Parece que son una sola zona de dolor. Cuando el EXPLORAGION Sut IBJETIVA 23 dolor cervical se agrava, aparece el dolor de eabe- ‘2a, pero el dolor cervical puede estar presente sin ue haya cefalea. El dolor en el braze izquierdo y Ja parestesia de Ia mano izquierda aparccen y [La exploracién fisica se resume en el Cundro 3.1. ‘Algunas de las pruebas que son comunes a varias ‘onas del cuerpo, tales como Ia postura, las pruebas musculares y la exploracin neurol6gica. se des Criben en este capftulo.en lugar de repetirse en cada Capitulo, Las pruebas mis especificas de estructuras como la arteria vertebral, se describen en el cap tulo correspondiente, Por supuesto, el orden de Jas prucbas que se presentan puede variar de acuer- doval paciente y a su patologia. EXPLORACION FISICA PASO A PASO Observacion La observaci6n formal ¢ informal de las posturas cestatica y dindmica puede dar al terapeuta infor: macion acerca de lo siguiente: + La patologia (p.¢).la bursitis del olécranon produce una inflamacién Tocalizada sobre el relieve del olécranon) + Siel paciente muestra una conducta de dolor rmanitiesta (véase Recuadro 2.1) y los factores posibles que contribuyen al problema del paciente (p.ej. una diferencia en la altura de ln Espinasilfacas anterosuperiores en bipedestacién susiere una dismetria de miembros inferiores) ‘Los procedimientos de pruebas fisicas que hay {que llevar a cabo (p.¢f. pruebas de fuerza para ‘cualquier misculo que se muestre atrofico en Ia observacion) CCuadro 3.1 Resumen dea exploracon fica ‘Zona de expiorecion oeeracen Obserracin informal y formal ‘posture, masa tone fmuscuares partes Benda, tmaroha y ect dol pacenie: Practise extbiidad Movimientosfitolices actvos Vpasivos Medici de! derare aticlar Movininias aécssorios pasivos rucbasarcuares ruses musculaes Fuerza muscular (Conia! muecular Lonotc muscular Pruebes muscuares leorétvcas Masa muccary ema Pruebas de dagnéstice muscular Pruebas neuiciogicas lntesidad de sistema nenioso Movildad de stama nervioso Pras ckagnésticas Pruebas vasculare6 Hedeien de ancmatas éseas Prudas de pares bland Prosbas especiales CCapacidad funcional Segin incicacién Palpacion Paras bandas supericiles "ypoturdss Pee, aise, Hgimente, muscua, incon Yishdo nervioso Movwinintos ‘retuyande oe dosizamientos ecesaros ‘Seovenrea lua, estearrtos spots rules ‘nantenigoa y moviteaciones con ‘movimento + Las téenicas posibles de tratamiento (por ejemplo, Ia reeducacién postural para pacientes {que padecen cefaleas y en los que se observa tina posicion de la cabeza anteriorizada. “Hay que recordar,no obstante,que la postura que adopia tin paciente refleja un gran nimero de fac- ores, ineluyendo no sélo el estado de los huesos,ar- ticulaciones, meisculos ytejido nervioso,sino ademés tldolor que experimenta y as emociones del paciente {ylaconceneia del propio cuerpo ola falta dela misma,LAEXPLORACION FISICA 37 Observacién informal aporte tanta informacién como la evaluacion formal, yyaque cuandoesté siendo evaluado un paciente pue- Fl terapeuta debe observar al paciente en situacién ‘deno adoptar su postura habitual. Por ejemplo,clte- sdindmica y estitica:se observa la calidad del movi- _rapeuta observa sil pacicnte csté utilizando ayue isticas posturales yla [preseritas o no preseritas) como collarines, utilizando de la forma miento, asi como las cexpresion dela cara, La observacién comienza al prin- ines y Corsés ¥ si as est cpio de la exploracién subjetiva, pero contintia du- romte el resto de las exploraciones subjetiva y fica. fiesta,como un vendaje puesto encima de la ropa, in- Bien puede ocurrir que esta observacion informal dca una posible conducta de enfermedad. del requis Abdominales Recto del apcomen Soo exten _Flexores doa cadorn Extensores def cara ~ Pstas raj 0 mayo squitibiates38 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESOU Observacién formal Observacién de la postura. El terapeuta ob: serva la postura explorando las earas anterior. posterior y lateral del paciente. El alineamiento Ideal se resume en la Figura 3.1. Las posturas tipi tas que se pueden observar incluyen: + El sindrome eruzado superior (0 del hombro), aque se muestra en la Figura 32, donde existe levacién y protraceién de los hombros,rotaci yabduceidn de las esedipulas (aladas) yia cabeza esté anteriorizada (Janda 1994), El sindrome cruzado inferior (o de la pelvis), {que se muestra en la Figura 3.3, donde existe fnteversidn pélvica, un aumento de la lordosis, Iumbar y semiflexién de las eaderas. + La postura de cifosis-lordosis (Kendall y cols 1993), Se muestra en la Figura 34 y es més 0 tos foxores protinsoe el cvell “Tension de los 7 pectorang Y ion, menos equivalente a los sindromes eruzados superior ¢ inferior. Elsindrome de fas capas (Tull y Janda 1987). que se muestra en la Figura 3.5, donde aparecen “capase alternas de miseulos hipertréficos e hipotr6ticos cuando el paciente es observado por detras, Aparece debilidad de los estabilizadores inferiores de la escdpula, de los erectores de la columna lumbosacra, del ghiteo mayor, del recto mayor del abdomen y' del transverso del abdomen: hay hipertrofia de los erectores de Ja columna cervical superior. de Ia porcién superior del trapecio, del elevador de la escépula, del erector de la columna dorsolumbar y de los squiotibiales. + Lapostura de la espalda plana (Kendall y cols. 1993), que se muestra en la Figura 3.6. caracteriza por una columna cervical Tersién del 11 tapecio > y dal elvacor Deiidos el romocides yea sara Figura 3.2 Sindkome cruzado superior (e dal hombre. (Temado con permiso de Chaitow 1996.)Deda oe los miscutas _abdomeates ) Tenn de oa isco ado initio (0 paca) ‘Chatow 1906) ligeramente extendida, lexi6n de la parte superior de la columna dorsal (Ia parte inferior «std recta), ausencia de lordosis lumbar, bbasculacion posterior de la pelvis extensin de las articulaciones de la cadera y una ligera flexion plantar de las articulaciones de los lobillos.Se piensa que esto se debe a Ja presencia 4e unos flexores de la cadera débiles y elongados Ya unos isquiotibiales acortados y potentes. ‘Ademés, Sahrmann (1993) considera que los Intisculos paravertebrales lumbares estén elongados La postura de la espalda oscifanie (Kendall y cols. 1993), que se muestra en la Figura 3.7, se ‘aracteriza por tina posicién de la eabeza anteriorizada,columna cervical ligeramente cextendida, mayor flexicn y desplazamiento Posterior de la parte superior del tronco, basculacion posterior de la pelvis, artieulaciones LAEXPLORACION FISICA 80 Figura 3.4. Posten otes-orseica. ongacion obliged de os fexores col cuslo, eactores Sipericres dela columma, obbouo externa @ iequiotibes (elongacion, puede haber debe {Gro}. Acoramiento teres de los extensores Sel oucla, exores co a caderay evectoes, de a columme mba (oracimianto puede habe acortamianto ono). (mado ce Kendall FPy cose. 1995 Mvscae tating and fection, Ca, Witame ane Vins){40 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Hipotrofia muscular Gels eectpula Erectores doa coumna Coktea mayor Hipertrofia muscular rector de a column corvical Poreon superior del rapecio Elevacor co a eecdpula rector de la columma dereolumbar Iequiotbiaies Figure 45 Sincrome ce capas.Tomado con parniso de July Janda 1887) de las caderas hiperextendidas ‘con desplazamicnto anterior de la pelvis, articulaciones de las rodillas hiperextendidas artcalaciones de los tobillos en posicion ‘heutra, Se piensa que esta postura se debe ala Clongecion y debilidad de los lexores de la teadera, oblicuos externos, extensores de la parte Superior de Ia espalda y flexores del cuello; fl seortamiento y fortalecimiento de los {squiotibiales y de las ftbras superiores de Jos misculos abdominales oblicuos intemnos, ‘yal fortalecimiento, pero no acortamiento, ‘Ue los maseules paravertebrales lumbares. © La postura lateralizada (Kendall y cols. 1993), aque se muestra en Ia Figura 3.8, se caracteriza. Si tos sujetos diestros, por un hombro derecho descendido con la esepula derecha en tdeacenso y aducein curva dorsolumbar ‘convexa hacia la iaquierda, basculacién pélvica fateral (elevada a la derecha), cadera derecha fen aduceién con una ligera rotacién medial, y adera izquierda en abduccin con una ligera pronacion del pie derecho.Se piensa que se debe ia elongacién y debilidad de los siguientes iisculos: miscules Iiterales del tronco del lado {equierdo, abductores dela cadera en el ladoFiqura 2.8 Poste Gel expalds pana. Elongecon y deblidad de miscules exores dea onceray fuer Daraverebrales. Acrtareonte ytotalocrrenta de anuotbates. Tomac de Kendal FP'y cols 1998 Muscles ‘esing and funcian, 4 ad, © Willan sre Witkin} derecho, aductores de la cadera del lado {zquierdo, peroneo largo y corto del lado derecho, tibial posterior izquierdo, flexor largo ddl primer dedo del lado izquierdo y flexor largo de los dedos del tado izquierdo, El tensor della fascia lata del lado derecho puede estar 0 LAEXPLORAGION FISICA 41 Figura 2.7 Postura doa oapaldeoxcilante,Eengsciny \ebilcad do foxes do in cade, cleus eneros, ‘rlensores superiors dea espa yexeres del el, Acertaieni yes e equotbsles fas pupsrons t bleu remo y misculcsparavretales karbares Scored) Torado de Kendal Fy cas 1953 Must testing ard von, 4 on © Wiles and Wikis} ‘no detilitado. También hay acortamiento y fortalecimiento de los muisculos laterales ‘el tronco de! lado derecho, abductores de la cadera en el lado izquierdo, aductores de la cadera del lado derecho, peronco largo y corto del lado izquicrdo, tibial posterior derecho, flexor largo del primer dedo del lado derecho y flexor largo de los dedos del lado derecho. El tensor de la fascia lata del lado izquierdo es, normalmente. fuerte y puede enistr Grantez en la cintllailiotibial. EJ aspecto es de tener el bbrazo derecho mas largo.“a EXPLORACION VEVALLAGION NEUROMUSCULOESOUEL ETE AN ti pique 28 Poste treats, onan debs Figure 38 rosige dt tronco dt tado auierdo, ADCS 1 econo, auctores cela caer del Tas derecho, ial "jo ado avers tensor de cho (puad estar 0 70 senor de [Serine y wae do mscuoslleaiog eta. dorecto abductors 8 cera go tones eplrdo,acuctres de i cade oo srl aco ng rue y ere ca ado quar ea) cere, reo, hor iorgo oie: dado dl 2, osteo coer arg ce bs ox il ad cece, ere eta ata det ado quo pu tt tense promo de Kendal TP y 08, 1809 alta ng and heton, 4 ec. © Wiliams and wins) otras presentaciones posturales pueden incur piiegueseuténeos a diversosniveles dels cojoroe, pyceremplo frecuente seria un plicgue en 19 7980 Un sie columma cervical que indica un foro de mmc tfaaiento a este nivel esto podria ir seguido & movimento posterior dela exploracion de un nmi tervertebral accesorio pasivo (MIVAP) yun movimiento intervertebral fisiologico past YaMIVEP), que revclaran la hipermoviidad 9 1 (a esa forma de presentaci6n frecuente £6 a instraccion con deseenso de Ia esAPUle 9 Protrarema del lximero; se debe valorar {a [One Sig js romboides,elevadores de fa cseGDus ¥ Wecyoraes menores, asi como cl contol Mess peesorporciones media e inferior del trapecio ¥ del serralo mayor. ‘ Gusher asimetsia anémata en ta postura debe ces ca lgid para determinar sigs 0 no Televanle seracl problema del paciente, Silos sintomss se Pare Fepn al alterar una postura asimétrica, svi moa posture tiene relacgn comet problems 9 re nas nose modifican,entonces la asinetss tostural probablemente nosea rlevante ee ob- Pose fa posicicn de reposo de Ins articulaciones servarag ya que eso puede ser inccativg 3616 igudes musculares anomakas (Whit 1994), ‘Poza més detalles acerca de la explot ta postura,se remite al leetor a Magee 1 Uiuty cols 1993 y otros textos similares. IL corapeuta debe observar también al pacien- te durante posiciones mantenidas y durante Jos m0, xe ays Rabituales/epetitivos que tienen de Yer amet problema, Se cree que las posturas manic: con ee movimaientos habituales tienen un p2Pe Midas tal en el desarrollo dea dsfuncion (Sar funda), Ba un paciente con dolor de cuel'e many jstacion, por ejemplo,se puede obseniae ane gn eecolumna cervical extendign ya barbies teria y que mantene a pelvis basculada hacia rs (Gas 29}, Cuando el terapeuta corrige esta Post Ie, detcrminar su relevancia en ¢l Probes Gel arfcove hevando la pelvis del paciente 4 208 Ee sicion de| la posicin de a bar serene corre y el dolor de cuello se redvoe Ia ermplo de patron de movimento habitat puede ser él de wh paciente que Presents dolor Puce alumna lumbar al fexionarse hacia delort- $i paciente puede flexionar predominan'emer Fr aire lumbar as caderas (Fig-310). St taco agento implica principalmente a la colom movimiar. puede ser que esta region sea LiPSr, na lumber probado mediante MIVAP © MIVET mneeniormente ea a exploracion). fe z0ns Sor Posterreyvimiento es menor puede que sea bipo movil pul acién de la morfologia muscular. F] tempeuta observa la forma, la masty elton oe tere paciente, comparando los lads derecho © santerdo. lay que recordar que la preferencisLABPLORACION FISICA. 43 cal A En basculacién pica posterior ta enc com nt aria salen. recuce la basculacion peivca posterior, a colana Figura 3.10 Cuando e caderae aclente se nctoahecia delat, puede flexionarpredorsnanterente la coummna lumbar (A) otsEXPLORAGION V EVALUAGION NEUROMUSCULOESOUELETICA et env, y Jona 00, Janda 90, comer’ RIS 000) Faaamiro, oper), sci BOSSES ten inate, cover co esc vy sinete ayer y tet, DCE i al wapeco, esiociademastoeo ecaenos, flexors Becioray copeirerecore dot COMTI ua, poriones deroksnba aD eer intr, wrsor da esl ts euitales, aductores oto ‘Gecuos con tendencia a la deblicad Terrato ertra, porcones vaneversa Yascenderte peer, guteorayo% mr profund TORS tia) anterior y peroneae recto femora tec ra, lal poster, gastonnerie Sa ata eba aeor a cers sunsP nS Trraespineno Zpreaocien de os miscuis ge del cual Laoag ory menor no esa are ends T888) ist (Qiestroozurdo) clive Hefeeuensia oe mani sica pueden produc diferencias” 8 aehea muscular entre ambos lados a musfeculos producen y controlan él mov! aientory el movimiento normal depended iene 4 a flexibilidad de los musculos a0 fuer? gragonistas que actan sobre ube A 135 ty afosoutores han deseritocleODcePso¢ tiequilibrio muscular en algunos ic 0 (Gully desea ger, Kendal y col. 1993, White y SoH Jane {954} Se piensa que los masculos Post mann Jo scortan bajo el estrés, mientras G¥e 1° rales toe fascos se debilitan Jul y Janda 1°87). mutcat contexto,«fésico» se refiere a 10s maser: En exe producen movinientos Estos mise Irarecen en el Cuadro 32. Sin emparet mas re pare rente, White y Sahrmmann (1994) han sige, Sentie Ios maculos posturales tend 4 S27 arse y por tanto parecen debiltagos ‘cuando son sare rados en una posicion acortada ara ign de las partes blondes. D con autorzacion de Edwards 1802) | movimientos combinados, el paciente puede ser ca tegorizado en uno de los tres patrones siguientes: * Patrém regular de estramiemio. Este patrén se presenta cuando los sintomas se proctucen en el Tado opuesto al que se dirige el movimiento. Un ejemplo de esto seria sise produce dolor en la columna cervical izquierda cuando hay flexiGn, flexion lateral hacia la derecha y rotacion hacia la derecha, y todos los demés ‘movimientos son compietos y sin dolor. En este aso, s¢ dice que el paciente presenta un patréi regular de estiramiento. Se utiliza el término estiramiento para describir el estiramiento general de las estructuras de la columna,en el «jemplo aqui presentado del lado izquierdo de la columna cervical + Patron regular de compresién. Este patrén se presenta cuando los sintomas se producen en el Teo hai el qu edie el movimiento Sse produce el dolor en la columna cervical izquierda en extensi6n, flexion lateral iquierda y rotaciGn izquierda y todos los demés movimientos son corapletos y sin dolor, se dice que el paciente tiene ua patrén regular ‘compresién. Se utiliza el término compresion para describir la compresion general de las ccstructuras de la columna, en este ejemplo el Jado igquierdo de la columna cervical Patr6n irregular. Aquellos pacientes los que no se puede clasficar de forma clara ni dentro del patron regular de estiramiento ni del patrén regular de compresién son categorizados como patrGn irregular. En este aso, los sintomas son provocados por una ‘mezcla de movimientos de compresion y estiramiento, Esta informacion, junto con los factores de Ia gra vedad, la iritabilidad y la naturaleza (GIN), pue-52 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA den ayudar a dirigir el tratamiento. Fl terapeuta puede colocar al paciente de ta forma que auntente © disminuya el efecto del estiramiento 0 la com presion durante las téenicas de palpacidn.Por cjem- plo, los movimmientos accesorios pueden realizarse con la columna en el limite del movimiento fisio~ légico o en posicion de maximo confor ‘Compress o separacin. Se puede afadir durante el movithiento la compresign o la distraccion de las Superficies articulares. Por ejemplo, a compresion 0 Ia distraccién de la articulacién del hombro puede ieada con flexin pasiva del hombro. Sila lesidn es intraarticular, los sintomas en muchas oca- siones empeoran con la compresién y seriin miti gados por la distraccién (Maitland 1985) “Movimientos mantenidos. Se mantiene el movi ‘miento al final del arco de movilidad 0 en un pun to dentro del mismo y se anotan los efectos en los sintomas. En esta posicién, se produciré el desli- zamiento del tjido, por lo que las estructuras de te jido blando que son estiradas aumentan su longi tud (Kazarian 1972). La amplitud de movimiento ‘aumentaria por tanto en el tejido normal, Movimieruos lesivos, Se puede realizar una prue- a utilizandl el movimiento que se estaba realizando en el momento de la lesi6n. Esto puede ser nece sario cuando los sintomas ne han sido reproducidos pot los movimientos descritos anteriormente 0 si el paciente tiene sintomas momenténeos. 'Pruebes de diferenciacién. Estas pruebas son it les para distinguir entre dos estructuras sospecho. sas de ser origen de los sintomas (Maitland 1986, 1991), Se mantiene constante la posicién que pro: vvoca los sintomas y luego se afiade un movimien to que auumenta o disminuye el estiramiento en una de las estructuras anotando el efecto sobre los s{ntomas,Por ejemplo, en la prueba de elevacién de Japierna extendida,se mantiene constante la flexion de cadera con la rodlla en extensiGn, lo cual estira el nerviocidtico y los mtsculos extensores de la ca dera (especialmente los muisculos isquiotibiales), ysse aflade entonces la dorsiflexién del tobillo. Esto, ‘aumenta el estiramiento del nervio cistico sin al~ terar la longitud de los mmisculos extensores de la cadera, El aumento 0 a disminucién de los sinto- ‘mas con la dorsiflexién o la lexién plantar impli- cearia al nervio cto. ‘Otroejemplo consiste en afiadirlaflexién y aex- tensién cervical cuando el paciente siente dolor en. Ja cara pesterior del muslo al realizar la flexign dela Ccuacro 3 Patrones capsules (Cyrax 1962. Los motiientes esti an arden descendent de imiacion ‘mien Freiacen eroaronaOs Cola dre umbe Aricaeciones scoiaas, de ii col ube y saerocoxges fete calor eleven ces mufecs ‘ricco cexporatacarpan de puser Dtsuacen toescines rtetasénmettarottinga dl ier dado dl ie rielanée retmotlingia dale tee 2 dds tr tan tn race ak fin Es ll detect ol pan caper Folacsnerars, tego abaucoén hago oan te ae tntaccn oa sn cue ds oxrsée Frese y extension Iris prigt Fven compa, aouendny extn ics ‘Mas invasion de fan a go exten Felactnimaa,ecrcnabdioc, fie, ge ret ema LUmitacsn gnc de eno oon ital ve de entaron Relacen compat an arenas piers aes Dolor ever lari frags Mie itn dea nn plague Gots dren nsec dela vein Mis tein dee entestn gue ele stn rab: ade tare on eens con a areas ‘oranges Neoredscolumna lumbar. El aumento del dolor en cl muslo al realizar la flexiGn cervical, y la reduccion del do- lor durante la extensién cervical puede ayudar diferenciar los sintomas que se originan en el tei do nervioso de aquellos que proceden de otras es Iructuras situadlas alrededor de la cohumna lumbar. Pairones capsulares En trastornos artriticos que afectan ala eipsula articular, cl rango de movimiento puede estar restringido en varias direeciones y en di ferentes grados Cada articulacisn tiene un patrén i= pico de restrieciin del movimiento (Cuadro 3.5) y, Ya que esti implicada la cipsula articular, a este fe inomeno se ke conoce con el nombre de patrGn cap sular (Cyriax 1982). Cuando el patrén capsular afec- taa diferentes movimientos,éstos estén presentados en orden descendente de limitacin;por ejemplo,en el patrén capsular del hombro, a rotaciéin externa esel movimiento més limitado, seguida por Ia ab- duccién y luego la rotacién interna, Movimiento articular fisiolégico pasivo. La comparacién de la respuesta de los sintomas a los movimitentos actives y pasivos puede ayudar # de \erminar sila estructura afectada es contréctil (cx {rearticular) 0 no contrdctil (articular) (Cyriax 1982). Sila lesiones de tejido no contréctil,por ejemplo de un igamento, los movimientos activos y pasivos seran doloresos o estardn restringidos en la misma diteccién, Por ejemplo,si esta acortada la cdpsula articular anterior de Ia articulacién interfalingica proximal del dedo indice, habré dolor o restriceién de In extensiGn del dedo, tanto si el movimiento se Tealiza de forma activa como pasiva. Sila lesion es de un tejido contréctil (p. ej, un miseulo), los mo- Vimientos activos y pasivos Son dolorosos o estén restringidosen direcciones opuestas Por ejemplo. una lesién muscular en las ibras anteriores del deltaides provocard dolor en Ta flexion activa del hombroyy fn Ia extensién pasiva del hombra La amplitud de Jos movimientos fisiolégicos activos del raquis es la suma del movimiento de los éiferentes segmentos vertebralesy,por tanto, su me- dicion no informa acerca del segmento afectado, Por esta raz6n, se realizan los movimientos fisio- logicos pasivos intervertebrales (MFPI) para de- {erminar el arco de movimiento en cada nivel in- tervertebral. Para hacer esto, el terapeuta siente el movimiento de las apétisis espinosas adyacentes, los pilares articulares o ap6fisis transversas du Tante movimientos fisioldgicos, En cada uno de los capitulos relacionados hay un breve recorda- torio de como realizar la técnica y se puede en- contrar una deseripeién completa en Maitland (1986). En la Figura 3.13 se muestra una forma LABXPLORACION FISICA 53 r4pida y facil de recoger los datos referentes a los MPL Se puede utilizar también este método para valorar la amplitud del movimiento activo. Derame articular Se mide la circunferencia de la articulacién con una cinta métriea y se comparan el lado izquierdo y el derecho. En otras articulaciones Noes siempre necetario explora todos los mov rientosfol6gios posibles en ots articulacio dd. Sina articlacion no es sxpechosa de set causes de los sintomas per hay que explorara de forma rpid,se pucden realizar unos pesos mo. onoce como pruebas de desearten Ui atch Inign ex considerada normal sitosmovimientos de las prusbas de descarte con hiperpresion se welt zan en todo el sico de movimiento (o igual a ticle de ore lado) y bes de sinomac 8 aparecensatomaso hay tina reduccon de movi Te ariculaion no puede ser conskerads Alormal y debe ser explorad de fortna mascome pleta Encl Cuadro 30s presenta los movimienton Tecomendados para descartar cada artculaion qos por genera los movinento fisiloseos es sstresantes En cuanto ala cohimna, se debe tenet én eventa que los movimientos fission no es tresar de forma especfica ada segmento de forma individaal, porlo que sera necesario explora tambien los movimientosacesoros dela columna antes de gue sa dscatada Pruebas musculares En los ltimos aiosse ha observado un interés muy grande en la exploracion,evaluacién y tratamiento muscular (Janda 1986, Jull y Janda 1987, July Ri chardson 1994, White y Sahtmann 1994, Hides 1995, Hodges 1995, Hides y cols. 1996, y Hodges y Ri- chardson 1996), y en el momento de escribir este texto la actividad de investigacién en esta drea es muy considerable Bergmark (1989) clasifies Ia funcién muscular, cen relacién con le columna lumbar, en sistemas locales y globales. Este sistema de clasificacién fue posteriormente redefinide por Comerford y Kine tic Control (2000),que expandicron el sistema parase. PLORACIONY EVALUACION NEUROMUSCU,CESOUELETEN Rotator Fes it Flowon lateral queria ees rie ra fs we al satel en ter aqulerda | | Extension aloe movimiatos flocs paiva nerves O72 on mgr hay | arc ce ny fenton tre rrgura.219 A Regie d ns Obeenazinee ete Eagar 9.9 Te complno co MFP para un 275 8 lamp to lan ue, No tay vestictn 09Ccuadro 38 Prushas de descats LAEXPLORACION FISICA 55 ‘arioulacn olunna dorsal arti sacrofiaes| Cura eecapular ‘etculacton del hombre ‘ican acromiclaveuier Tod tos movimien Aticdacionssterociavcular —_Tedos los movies ‘rtesacisn dol code Extension Cundrantee Fotacién y cuacrartes Flovén y cvscrantes Arcsin dela munecs Pulgar Dedos dela mano ‘nculaion dee endera ‘areusion oe is rdila ‘rican cel otto ‘cule femoropatelar ‘eae tomporemandéular incluir todos los misculos y agruparon la funciGn imuscularen tres grandes grupos: estabilizadores lo- cales estabilizadores globales y movilizadores gio bales. De forma general, los rmisculos estabiliza Gores locales mantienen una activacion baja y continua en todas las posiciones articulares inde pendientemente de la Gireccién del movimiento ar- ticular y tienden a inhibirse cuando se hacen di Fancionales, como ocurre con el vasto interno, los fiexores profundos del cuello y Jos musculos trans versos del abdomen; los estabilizadores globales se activan en direeciones especificas del movi- miento articular, particularmente en el control ex ntrieo yen el movimiento de rotacién, y cuando se hacen disfuncionales tienden a alargarse y debili= tarse,como ceurre con el gliteo medio, el multitido superficial y los oblicuos internos y externos;final- mente, jos movilizadores globales se activan para producir movimientos articulares en direcciones es Pecificas.particularmente movimiento coneéntrico, Yycusndo se hacen disfuncionales tienden a acortarse ¥ estar hiperactivos, como ocurre con el recto ab ‘ominal, los isquiotibiales y el elevador de Ia escé- pula. En el Cuadro 3.7 se recogen més caracteristi as de eada clasificacion. Obsérvese que un misculo puede estar incluido en mas de una categorie; por jemplo, el serrato anterior y el misculo largo del Cuello podrian ser considerados estabilizadores lo- sales y los miisculos subescapulares podrfan ser estabilizadores globales o locales; as porciones me Movimiento fol6gico Movimiontos accesorios Todes los moviriontos ‘Apertura anterior y posterior Elovacién, desoonso, proreccien yrtraccién Flexi y lever mane detrs dela espaida lenscr/abduccn,extensiérvacscoon ponec.énvsupnacion Fleonextensién y oeviaoonraiaevbtal Extonsincarpemelecarpiana y opesicén del pulgar Fexibn en artculaiones intafaingleas y agate CCuctlas y euacrane dei cadera Ertnsn, extensiniebcuccion,edenenvaduocén you Fresin plantarfdorsitexon¢ ioversi/aversn Desizarient intomo/externe yceslzamient céaio/caudal Abrioerar mancibula, moviniento de ado a lado, Destzamianto dis e inferior del trapecio, los flexores cervicales profundos y ei dorsal ancho podrian ser conside- rados estabilizadores globales, Adems el esterno- cleidomastoideo y el pectoral mayor y menor son considerados movilizadores glohales Para que funcién muscular sea normal es necesario que tanto la fuerza como la longitud y la coordinacién ‘muscular sean normales. Un miseulo no trabaja de forma aislada, depende también de la normalidad de sus miisculos antagonistas asi como de otros gr ;pos musculares locales y distantes. El efecto de luna disfuncién muscular se puede extender por tan- toa lo largo del sistema musculoesquelético. Existe una estrecha relacién funcional entre Jos miiseulos agonistas y antagonistas. La activacién muscular esté asociada a la inhibicio de sus anta- gonistas de forma que la hiperactivacién de un ‘grupo muscular, como cuando hay una contractu ramuscular,se asocia a una inhibicién del grupo ar tagonista, que puede como consecuencia debilitar- se. Esta situacin da lugar a lo que se conoce como desequilibrio muscular, es decir, tina alteracién de la coordinacién entre los musculos. El desequilibrio ‘muscular puede ocurrir cuando un misculo se acor- ta yaltera la posici6n de la artculacién de forma que «1 misculo antagonista es elongado para luego de- bilitarse. Otro ejemplo lo podemos ver cuando hhay una inhibicién refleja y debifidad de un muiscu- lo en presencia de dolor 0 lesién, como ocurre en el dolor de la articulacién femoropatelar (Mariani58 EXPLORACION Y EVAL LUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA cusero 87 Ciasicacin dea tuseiin muscular (Comerford y Kinetic Corto 2000) Establizadores globales oviizadores globales Ejemplost Transverse del abdomen Mult umear pofundo Paoas mayor esc poston) Vast inter Porcién media etnfcor del ensclo Fenores cenieaos profundes Funcion y caacterstoas: Muttido superica Espinal {isteo medion ‘rumentan la rican muscular para “trl l movimiento segretaio Contra ia posicion articular nears. La contrac no proves cambios tn lcngud produce movimiort. Foneson proplceptva:nfrmaciéa Cobre ta possen arteuler,ampitud Jdeetdad ce moviierto La actividad es ndopenconte fila recs del movie Lasctivacion es contre a0 leo Esimovmiarte ‘semovrnieno| lssesancieracon de ‘obicuesinternasy extern08 Goran paticulaments fos aos ‘Se monrrlanto mas mernesy eters. sSamonemien See cxcerticamente para plana sagial, Tendon @ conkers aguas y pare el conto rotsirc La actividad dopende dela recon Ls ectvidad as dscontinua Recto abdominal Isquitbislos Dorel anc tovador de a escenula Eceleno antetior med y posterio Goneran fuerza para controlar a empitud Ganersn in par do uerzas pars product movil Producen moviminio aticul, ‘Spectamente mewimintos ena PMomeocscages, concinticariens, Absorber rmpactos Le ectvidad dependa dee drecien {a actin ea scons Distunciéns Figider muscular recucida. picid ‘Se poston ail neutra contoh pret Curactny feeluramiontertasac0 aleonal act Mal conto para lo cos de ‘monmiorto masseenos y exer Gelarotacion Detidad muscu’ en ‘Eepamro muscu. Disrinucién dole ita del mise (acortec) Intanco el rango ge movirenio [Nceesoro ya fs0e8c9 oy disocicn Sipare mas tema yextema del arco Innit ds uma bao. isminyesn del rechtaminto erica Hiperacividad dl rcttarianto de foes carga de ural balo, Inhibiein toca: ‘Desequiloro global Pete de contol segmontario y Caruso 1979, Voight y Wieder 1991) y en el dolor Jambar (Hides 1995, Hodges 1995). Las pruebas ms culares incluyen por tanto la exploracién de Ia fuerza y la longitud de ambos grupos musculares, agonistas y antagonistas. ‘Las siguientes pruebas son utilizadas para va- Jorat la funcién muscular: fuerza muscular, control ‘muscular longitud muscular, pruebas isométricas, masa muscular y pruebas diagnésticas musculares especificas Fuerza muscular Las pruebas de fuerza muscular normalmente s© realizan de forma manual mediante una contrac- aumento de longitu yl inibicion jeu muscelos enablizasors Stores hparmoviices segment ‘Dasequilorio global econamientoyiahiperactdad de os mosculostovlleacores, fipomeviidad segment Ccuadro38 Grados de teres mucuar Wecial search ‘Cone 1876) Grado Aalividad muscular Nohay convaccion Yeo de conraccion Mounts somo. sin gravedac Nowmanto av, contrac ravedad Mourmenta ative contrala gravecae yresetoncia| Riana musedar normal ci6n isotdnica a lo largo de todo el rango de movi miento y se valora de acuerdo a la escala del Medi cal Research Council (MRC) (Medical Research ‘Council 1976) que se muestra en el Cuadro 38. Se ‘valoran tanto grupos museulares como mtisculos ts | | | LIados. La fuerza muscular depende de la edad, el sexo, la constitucién y el nivel de actividad fisca ha bitual del paciente. Para conocer los detalles sobre estas pruebas se puede aeudir a varios textos incluyendo Daniels y Worthingham (1986), Cole y cols. (1988) y Kendall y cols. (1993), Algunos miiscufos,mostrados en el Cuadro 3.2,se piensa que tienen tendencia ainhibirse y debiltarse (Gull y Janda 1987, Janda 1994, Comerford y Kine tie Control 2000). Estos muisculos se earacterizan por hipotonia, disminucién de la fuerza y activacién retrasada con alrofia después de un period de tiem- po prolongsdo (Janda 1993). Aunque el mecanis- mo que explicaria este proceso no esté claro, ce razonable suigerir que se mida la fuerza masculos en particular. White y Sahrmann (1994) sugieren que los misculos posturalestienden aelon- garse como resultado de una mala postura y que «sto ocurre porque permanece en una posicion elon gada. Estos misculos cuando son sometidos a prue bas en une posicién acortada, se muestran debiles aunque su pico de tension en la parte mas externa del arco es de hecho superior al pico de tension generado por un mdsculo de «longitud normal» (Fig. 3.14) (Gossman y cols. 1982). Crawford (1973) ‘observ que el pico de tensiéa de un muisculo elon ado en la parte més externa del rango puede le ‘ser un35% superior al de un museulo normal. Ade 104 Aeonado = Conta longed Tena ativa 2 dela ongtd dl vere msc ed miei conte Figure 3:44 Efectos dla ngluc de misculo sabe a reducclbn de fuerza. La crv norma la icc lergix-enlén (miscuo convo) se deepaes hacia a ‘erecta on ol muscu eo ngado,producendo un pes de terion un 25% mayor que dl muscuo Gono! ours A (Suan se mide la fuerza en una posicgn mas ero det '3e9, ain aarp (puto 8 et mscuo sergado es mas 88 qunel norma (oma con autrzaion de Nor 995) LABXPLORACION FISICA 57 ‘més Jos miisculos que pierden su longitud,con el pa so del tiempo, se hacen débiles. En la Figura 3.13 se ‘uestran diferentes métodos de medir la fuerza de nisculos aislados. Se le pide al paciente que traba- je contra la resistencia aplicada por el terapeuta, Control muscular Las pruebas para valorar el control muscular se realizan observando el recliitamiento y la coordina: cidn de los musculos durante el movimiento activin ‘Algunos de estos movimientos han sido ya realiza dos (en las pruebas articulares) pero existen otras pruebas especticas para valorar el control muscular La fuerza relativa, la resistencia y el control de los _ntsculos son factores considerados mas importantes ‘que la fuerza de un grupo muscular (uly Janda 1987, Janda 1994, Jully Richardson 1994, White y Sehtmann 1994). La fuerza relativa se valora observando el patron de reclutamiento muscular la calidad del mo- vimiento y palpando la actividad muscular en va rias posiciones Se debe tener en cuenta que este me todo sdepende de las habilidades de observacion del terapeuta. Un término muy utilizado dentro del con- ceplo de control muscular es el de reciutamiento (0 setivacién),el cual sc refiere al inicio eoordinado de ia actividad muscular. Las pruebas para valorare! reclutamiento se realizan normalmente contra la gra edad, lo cual es equivalente al grado 3 de In escala del MRC. Longitud muscular Sedebe medi ls longitud muscularen el caso de aque- los misculos que tienden a tensarse ya perder ast su cextensibilidad (Jull y Janda 1987, Janda 1994, Co- merford y Kinetic Control 2000) (Cuadro 3.2). Es tos misculos se caracterizan por hiperton‘a, fuerza aumentada y un tiempo de ativacin ms rapido (Ian: da 1993). En la Figura 3.16 se recogen métodos ppara valorar la longitud de misculos aislados. La lon- gitud de un misculo se mide estabilizando un ex {remo del musculo y moviendo el segmento corporal de forma lenta y suave para estirar el masculo. e debe registrar la siguiente informaci6n: ‘+ Lacalidad del movimiento * Elarco del movimiento + Lapresencia de resistencia alo largo del ‘movimiento yal final del mismo; la calidad de la resistencia puede indicar si es el misculo, Ia articulacin o el tejido nervioso lo que limita elmovimientoF rire 3.38 brane mtr do inn bias OpTIOS# SE ‘Jub Jona 1087, Coley cs 1988, res ‘09, ‘I ao enttor. El pacerte etd on deci ning conarembranesenaso #2977 et code en fain compet mio pacgnaoee ala provaccén dela cia eSCAN, ce ala rornciin 2 oro en anmucion a9" y coe aN a can ona pane eeeapua £1 terepeuta resi do Ono Se Io retacin teri el braze ro aa subencapular ene la, ot por late ce Rum Psutor Ne abe haber mov Sen non a postion de abdueCOn, Borde poste Ne rape El pct ee” Ce OT a cid tad ya artical Fors frau wrapaa mee PEATE oor ides separanaola dela cori de 2 ee roy crys cata Ue nei eta a petonte que mantenga ext Fo A cep wre 1 ey ma Psion sin que raya sustRuCien oneness, aSe eve Y MO geal sncno pueden Maser Be A ey eluarer Ge a Nesinrcres Cl YaD=C2iente exten dacubio supine so pid que hay un mal reclame, estemecte\domastodeo inca el mavimia E Gites mayor. El terapeuia vente ie principales y uando el leo mayor ee bl, hay ur re "Ge eager. Un eaten normal seis que lo squitbsles = gk rlumma como estabiizador dela clurina hima y enivacetan dal smo, Como ata, ‘Buede exter de forma pasiva a caderaa una posi ms interna el posicién mediante corraccon lsomstica (July ichardson 1084) F Ciliteo medio posterior. Se pide al patente que reales a abcuccién acta dea plea, Elterapeuta puede aad Fesitanci La rfaciin externa Gea Ustenein de los maser Ineraes de la pelvis. tos Para vara si exsie debi on latcadera sll rome C.Gliteo menor se sist HVasto extern, intomo intermedi. El trapaute tsi version del obo. ala eversin del tobi "bjt anterior. El erapauta rast le ovafienion a ‘J Peroneo largo y corto El trapeuta * Fl comportamiento del dolor (local y refe alo largo del movimiento, La reducci6n de la longitud de un mi cit,acortamiento muscular o tirantez, ocurre cuen- dol miisculo no puede ser estirado hasta su lon- gitud normal. Esta situacion se puede pr bide a una actividad excesiva del muscu, lo cual ta inicialmente en un acortamiento y un for: talecimiento del mdsculo, pero mas adelante.con el a para produc! movme tiempo, el musculo se debilita (debido a una nutri cidn reducida).A este estado sele conoce bilidad por estiramiento (anda 1993), Pruebas musculares isométricas Estas pruebas pueden permitir diferencia si los sintomas se originan en tejido contrdctil o en te- jido inerte. Se coloca la articulaeién en posicién de reposo (de forma que las estructuras inertesto. EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMSCULOESGUELETICA igure 2.16 Medetn dela longtud de muscins Figur dice properene a acorarse (uly Janda 1967, Cole tra ane, Kendal y cos 1299 yJand 1908, ee gor dei encapule. Se apica un etrarionto Avedon a tnn lateral conivaltrely oaci abv li cunt va dpreson cna crite eacapu on fla lace de moviniontoy a sersilidad 298 ae ela woorcen det elevador oe excepule Kaden tonalon det moscuo lean lone cgeror del trapecio. Se apica un esiaiert2 Broo jane xin tere corraatrs pasa 6 Fae ero on descersa ce a cntra oapu fxn de loo de mevirinto cea tenant roe actekdomastoideo. Elterapsuts prev0od 7 Eterm caen tl pacier y woo xine nerament® eb tartar raca et ingo que e ast vaoranco. $2 ae i elavuia con a te man. esgblize & mayor. ()Forasclavwares: ol teapeuta, DP Pertore oreo ycoloca ol hombro en abauocion Sree en de este mscuo, ehiporesion Pash Oo Sy ion hereontal eta mia y ote Sees once Fras estrmacostals ol O7ape.48 Se me famenta et ownbeD. Laresticcin det ffeva Comper gureca eral edn cca teien 2 22 muscu, HUD. enor. Con ot paierta an deco supine errors a unio, se observa cue shay enon de te Yo ora eapofale coracoiee es wreccionada ener Tree monte, Ader el borde postr cel aromon sinertTmanocer mas ios dea carita ado Elected. eetRCe s clterapeuta extend le cabeza ya Nexions Cacaterce la oa racial lado que e oe vireo ste ute valor tae Fora internas ylaotacon aioe valor porcien posterior Gol acule tecalono. calm ociitales profundos. La mano derecha cs! Mer eona deforma pasha la cohsTTa Vc {erp nlervas papa fos muzedos occas Pr S101 are. Sila ha, en la palpation ge sorte feralen de estos mUscules, tors Gg a columna. El pacents dela coer, Erector 2s Ma alo a alte Ge aplanariento do lt om ar puede Indica tein de este mERCAO (Cowt 1991),LAEXPLORACION FISICA 69 ° Figura 2.16 continuscion) | Cuadrato lumbar. Ei paiante empuja hacia aria iatralmente todo fo po=ibie sn Srarerto doa poe. La Intacion te mowmianto, a usercia de cuvatura doa colurina lumbar ola tena" ‘Timalcorilga ona palbacion (usta por enchade la crastailaa y lateral respect al aractor do columa) Indica Sada de este mise SGorsalncho. Con as pernas eleva, fa column lumbar plana conta la cama las aticlaccres glenonumerates ars exerorments 2012 pide al pacinte que elves brazos. La ncapacied para marten ia. columna lumbar ira le carla ola icabacdad para sevar completamente loa brazoeevdorca ol acorlamianto del dorsal ancho. iC pintorme. () Ei terpeura texiona pasivererie a aera del pacerte Masta SO y luego afade aducién y rotacon ‘tema sinter la resistencia hasta scancar el ne del movinven. Debe Naber arecedor de 45° de rotaci6nextoma {Gy Pora dotormnar hay tension en aste muscuo se puede realizar ls oapacien Gel mario apleanco presi protnds ol punto en el cualla rea maginaa que une le Seata aca ya tuberoieadIsqutica cruz area que une e ‘spina lca posteroauperor yo tocar mayer. Ttopsoss, recto femoral tenoor Gol faacia ata, €ltrapeutaestabiza conta su costado apa iierda dat pacientes pra ive hears a adera- hay tensién de fopaoas. Una para extondics indica tenn dot recto femoral [Stcodusen dota cade. la desviace lateral Ge lrduley un sco bio dco enka caraextorna ce! muse recan tensiin dl teraor cls aos nay de a chfla loti La perprsin sobre cada no de estos movinsntos,mcuyenco i abduction de cadora pra los avetores porto, corer cucu leon en estos misculos. IM iequlotblates. Con al pacerte en decubito supe, el terapetta flecona pashamerte Is cadera mientras mantiene la ‘a ploma contra a camila, WN Tiblal posterior. evapeutadorsifexiona ce forma pasva al obo del paconte yoviore el antepi, La liitaclén det ‘awimiemte inca tensin de este muscu. O Gastroenemio y s6le0, Se puece vslrar a longitu dol gactrocnemio milendo el arco de dorsitexin del tobillo cor IRrocitsetencida y vege con loci Nexoneda, Se arco aumenta cuando a rodila est Hextonada, est ncioado (piston del gastroonero estén relajadas) y se pide al paciente que man os del arco de movilidad tenga esta posicidn contra la resistencia opuesta por el terapeuta. Si los sintomas se reproducen cuando hay contraccién, indica que los sintomas tienen suorigen en los midseulos.Se debe tener en cuenta que siempre habrd cierto cizallamiento y compresién de las estructuras inertes, por lo que * Fuerte y sin dolor: normal no es siempre una prueba concluyente. Ademés, * Fuerte y con dolor: sugie Cyriax (1982) descrihe seis posibles respuestas a Jas pruebas de valoracién muscular isometrica: ela presencia de una cl terapeuta debe observar Ia calidad de la con- traccién muscular para mantener esta posicién (esto se puede hacer con los ojos del paciente cerrados). El paciente puede, por ejemplo, no ser capaz de prevenir que la articulacién se mue- va o mantener la posicién con una actividad mus. cular excesiva; cualquiera de estas circunstan cias podria indicar una disfuncién neuromuscular. Para una exploraci6n més profunda de la funcién muscular se pide al paciente que mantenga la po: Jesién menor muscular 0 tendinosa, por ejemplo, code de tenis ‘+ Débil y sin dolor: rotura completa de! misculo fo tend6n o trastomo del sistema nervioso ‘+ Débil y con dolor:sugiere la presencia de una lesién importante, por ejemplo, fractura de rétula + Dolor en todos los movimientos: sugiere hipersensibilidad emocional * Dolor al repetir el movimiento varias veces: sugiere claudicacion intermitente.64 EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESGUELETICA ‘Masa muscular El terapeuta mide eon una cinta métrica la cir~ cunferencia de la masa muscular a una distancia precisa a partir de un relieve éseo y compara los [ados izquierdo y derecho. Con esta pruebase pre- tende medir el {amano de un mdsculo con el ob- jetivo de medir su fuerza. Hay una serie de dit Cultedes con este método. En primer lugar, no €s fina medieidn real del tamafo del masculo ya que Incluye la grasa subeutnea (Stokes y Young 1986). En segundo lugar, asume que las fibras muscula- res discurren paraielas a Ja extremidad (de forma {que seestuviera midiendo Ta seezi6n transversal f= SMolégica) pero no es éste el caso para la mayoria tie los misculos, los cuales tienen una estructura penniforme (Newham 1997), En tercer lugar, 20 hay relacion entre la eircunferencia del mésculo J la cieunferencia de Ia extremidad: una reduc YGn del 22-33% en Ia seccidn transversal del ‘Guadriceps (medida mediante ultrasonidos) puede —_——S—S—=SESSSS—S—_——"——S——(ettt~t~‘its~™~™~CS ‘causar una reduecién de s6lo el 5% en la circun: ferencia de la extremidad utilizando una cinta metriea (Young y cols. 1982). La prueba tiene por tanto un valorlimitado. Pruebas musculares diagnésticas Estas son pruebas que intentan diagnosticar una {iafuncign muscular, Ejemplo de esas pruebas son in prusba de velocidad para a tendinitis bicpital # Riprucha del brazo eaido pars la rotura del Tanguite de los rtadores (Magee 1992). Pruebas neurolégicas La exploracién neurol6gica implica examinar Ia integridad y la movilidad del sistema nervioso y realizar pruebas diagndsticas especificas. Estas pruebas se deben realizar siempre que el tere. peuta sospeche que el sistema nervioso pueda ser Equsa de los s{atomas. evecare seo ‘wn ene igure 2.17 Repesrtctn dt por bagi] mosardo at fous ences ya fermacion dels nanos Peis Frgrade con autorzacn de Wiha y cols. 1995)Integridad del sistema nervioso Los efectos de la compresién del sistema nervioso periférico son: + Reduccion de Reduccién de los impulsos motores a lo largo del nervio Alteraciones de los reflejos Dolor, habitualmente en la distribucién de un dermatoma o un miotoma ‘Trastorno del sistema nervioso auténomo como hiperestesia, parestesia 0 alteracién del tono vasomotor. Reduccidn de aerencias sensitvas. Los cambios sensitivos se deben a la sign de los nervios sens tivos en cualquier localizacion desde laraiz medular del nervio a sus ramas terminales en la piel. La iiustracin de la Figura 3.17 representa las races y la formacién de los diferentes nervios periféricos. El conocimiento de la distribucién cuténea de las ra es nerviosas (dermatomas)y de los nervies per {érios permite al terapeutacistinguir la peda sen- siiva debida a una lesion en lratecle aquella que es debida a una lesiGn del nervio periféric, En las Fi guras 3.18 ala 3.21 se muestra la distribucion los nevvios euténeos y de los dermatomas Se debe recordar, sin embargo, que hay une gran varabilidad de persona. persona y que hay un solapamiento en- {reel aporte cutdneo de nervis periterios (W. ton 1989) y los dermatomas (Hockaday y Whitty 1967). Un esclerotoma es la regién de hueso iner- vada por una raiznerviosa;en la Figura 3.22 se mues- i Reducct6n de fos impulsos motores a fo largo de/nervio. La pérdida de fuerea muscular es indi cativa bien de una lesion de los nervios motores que inervan los misculos ~en eualquer localzacin en- ire la médula espinal y sus ramas terminales en los ‘misculos-,o una lesign del mismo miseuto, Sila le sién ocurre a nivel de la rafe nerviosa todos los _musculos inervados por la raz nerviosa (niotoma) se-veran afectados. Sila lesion est localizada en un nervio periférico se verin afectados los misculos inervados por ese nervia.Elconocimiento aplicado de la distibucién muscular de las raices nerviosas (tmiotomas) y de los nervios perifericos permite al {erapeuta distinguir la pérdida motora que es debi- daa una lesion de la raz de aquella que se debe a una lesion de un nervio perifério, En el Cuadro 3.9. yen las Figuras 323-3.25 se muestra la dstibucién LABXPLORAGION FISICA 66 de los nervios periféricos y de los miotomas. Ob- sérvese que casi todos los miisculos en las extrem dades estén inervados por més de una rafz nervio- sa (miotoma) y muestra e} segmento de origen predominante Después de un tiempo prolongado de afectacién nerviosa motora existe atrofia muscular y debili dad, como se ve por ejemplo en la eminencia te nar en un sindrome del tunel carpiano. Alteraciones de los reflejos. Los reflejos osteo- tendinosos sven para valorar la integridad del arco reflejo medalar formado por una neurona aferente 0 sensitiva yuna neurona motora o eferente. Los re flejos sirven para valorar raices nerviosasaisladas co ‘mose muestra en e] Cuadro 3.9. Si la compresion el nervio es de la magnitud suficiente el relejo de- saparece;sila compresién es menor, elefiejose man- tiene pero con menor intensidad. Un aumento de la respuesta refleja es indicativo de lesiOn de la moto- neurena superior y se confirma por la respuesta plan- tar;siel resultado de esta prueba es positiva el tera peuta debe referi al paciente al especialisiaapropiado. Procedimiento para la exploracién de la in- tegridad del sistema nervioso. Para explorar la integridad de los nervios periféricos se realizan tres pruebas: sensibilidad cutanea, fuerza muscular ¥ Teflejas osteotendinosos profundos. Si se sospecha que hay lesién de la rafz nervio- sa,las pruebas realizadas estén relacionadas con los. ‘dermatomas (reas de la piel inervadas por una raiz nerviosa), Jos miotomas (grupo de misculos inervados por una raiz nerviosa) y os reflejos. Pruebas para valorar ta sensibilidad cuténea. ‘Un método estandarizado muy utilizado para va lorar la sensibilidad desde el cont Ia presidn profunda es el realizado utilzando mo- nofilamentos (Semmes-Weinstein o West). Cada monofilamento est relacionada con un grado de presion,es repetible y permite la graduacién en una scala desde la pérdida de sensacion protectora, pa sando por la sensibilidad disminuida al contacto ligero, hasta la sensibilidad normal (Callahan 1995). El contacto ligero puede ser valorado tambien de forma manual utiizando algodén,colocéndolo (sin moverio) sobre la piel con los ojos del paciente cerrados (0 tapados), valorando segmento por seg- ‘mento de forma separada. La prueba se realiza pri- ‘mero en la zona sensible para ensefiar al paciente Toque debe sentir. El paciente tiene que decir cu doy dénde se le est poniendo el algodén. La sensacidn de dolor se puede valorar mediante un pinchazo;el paciente valora la calidad dolorosa de! estimulo mas que la sensacion de contacto o pre-6 EXPLORACION Y LUACION NEUROMUSCULOESGUELETICA Figura 2.18 A Inervacion neviosa dol cra a caboza yl velo, Obsérvese que ls (Giwatones ofelmion maxlary manciblar Nera lapis! doa cara. ncuyendo | ‘amas dal V par crane por encima dela arculacon {Stporornandiuter(Foredo con eutertzaisn de Witlame coe. 1995) B Dermatomas do a cabeza y@cualo, (mado ‘on auteracion de Grieve 1081) sign, Los intervalos entre estimulo y estimulo de- ben ser de duracién irregular de forma que el pa- ciente no sepa cudndo va a producise el siguiente ‘estimulo, Casi todas las pruebas de sensibilidad son subjetivas y requieren un andlisis cuidadoso. Otras sensaciones que pueden ser valoradas para detec- tar posibles anormalidades son la presién profun- 4a, la discriminacién entre dos puntos.la sensacién de vibracién, Ia sensacidn de frfo‘ealor, la propio: ccepcién y la estereognosis. ‘Cualquier anormalidad de la sensibilidad debe serregistrada en el mapa corporal. Cualquier pruc- ba con resultado positivo debe ser reexaminadaen ‘cada visita de forma que pueda identificarse cual- guiertrastorno neuroldgico progresivo y se pueda tomar las medidas precisas. Por ejemplo, los sig(68 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA70 EXPLORAGION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Figure 321 8 Dermatomas dea exreridad infor Sslapamvat es minim avreves de ns eas Negres aUeSes: ‘Thcvee de ne inane ocortnts el solspariom es Goneldeabl fomace con auor2scien Ge Willams y cos “908) nos progresivos que se presentan por causa de un isco intervertebral prolapsado que presiona lamé- dula espinal o la cola de caballo requieren la in- tervencién quirdrgica inmediata Pruebas de veloracisn de la fuerza muscular Las pruchas de valoracidn de la fuerza muscular consis- ton en la realizacién de una contraccion isomeétrica de un grupo muscular durante unos segundos Se co- loca ef miisculo en una posicién intermedia y se pi de al paciente que mantenga la posicién contra la resistencia del terapeuta. Se aplica la resistencia de forma suave y lenta para permitir al paciente oponer la resistencia necesaria,y la cantidad de fuerza apli- cada debe ser la apropiada para cada urupo muscu lar especifico y cada paciente.En las Figuras 3.26 y 3.27 se muestran las prucbas para valorar los mic- tomas Si se sospecha la existencia de lesién en Jos netvies periféricos.l terapeuta debe evaluat la fuer za de los misculos aislados utilizando la escala del MRC, como se mencioné antes. No es el ob. jetivo de este texto entrar en més detalles sobre los lesiones de nervios periféricos. pero se pueden en. ccontrar en textos sobre ortopedia y neurologia. ‘Pruebas de valoracién de los reflejos. Para es timular los reflejos osteatendinosos se golpea el ten Ww Ag Exewor del Baermrrael—_Supncores ‘woreda Sagas cape } 4 Sibu tg Abducted! on an ; el Paténcet coor MB) zona gst x94 EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA,490. EXPLORAGION ¥ EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA «+ Enel dorso de! pie alo largo de una linea imaginaria que discurre sobre el cuarto tnetatarsiano se puede palpar el nervio peronco Superficial es mas fécil de apreciar con el pie fen flexidn plantar e inversion Entre cl primer y el segundo metatarso, lateral respecto al tendén del extensor del primer dedo te puede palpar el nervio peroneo profundo En la cara externa del pie detras del maléolo externa, lateral respecto al tendén calcineo, se puede palpar el nervio sural Movimientos accesorios Los movimientos accesorios son aquellos movi tientos que una persona no puede realizar de forma activa pero! los puede realizar gracias a una fuerza externa (Maitland 1986). Estos movimien- tos toman la forma de deslizamiento (algunas Veces denominados como traslacién o resbala- ‘miento) de les superficiesarticulares (medial Tateralmente, anteriormente o posteriormente), Se paracion y compresion de las superficies articula- esy.en algunas articulaciones,movimicntos de r0- tation cuando este movimiento no se puede realizar de forma activa (por ejemplo, rotacién de las arti- culaciones metacarpofalingicas e interfaléngicas Ue los dedos). Estos movimientos son posibles de- ‘a que todas las articulaciones tienen cierta hol ura como resultado de la laxitud dela cépsula y de los ligamentos (Kaltenborn 1988), "Es importante la exploracién de los movimien tos aecesorios ya que aparecen en todos los movi- ientos fisioldgicos y,en muchas ocasiones, la Ti mitacion de su amplitud afecta al arco del movimiento fisioldgico, Por ejemplo, en la flexion oy \ N de rodilla en descarga, la tibia rueda y se desliza ha cia atras sobre los céndilos femorales: y durante Ta elevaci6n del hombro en abduiccién, la cabeza del hiimero rueda hacia arriba y se traslada hacia ‘abajo en la cavidad glenoidea. La direccién en la ‘ual el hueso se destiza durante los movimiento fi Siologicos depende de la forma de la superficie articular (Fig. 3.39). Cuando Ta superficie articular del hueso en movimiento es céncava, el desliza- mento ocurre en la misma direccion en la que se mueve el hueso, de forma que la Hexién de rodilla (en descarga), se produce un deslizamiento poste- rior de la tibia sobre el fémur; cuando la superti ‘Ge articular es convexa, cl deslizamiento se produce ‘enka direccién opuesta ala del movimiento del hoe- $o.de forma que en Ia abduecién de hombro hay un Seslizamiento hacia debajo de la cabeza del hu- mero sobre la cavidad glenoidea. ‘La exploraci6n del movimiento accesorio es im- portante ya que permite (adaptado de Jull 1994): dentificar y localizar la articulacion sintomética Definir la naturaleza de Ia anormalidad en la ‘movilidad de Ia articulacién dentificar Ias zonas asociadas a la anormalidad en la movilidad de la articulacion Proporcionat las bases para la selecci6n de las tgenicas de tratamiento. Fltcrapeuta aplica la presin sobre un hueso cer ccano a la linea articular y aumenta de forma progre~ ‘iva el movimiento siguiendo su arco y observando To siguiente: ‘ La calidad del movimiento La amplitud del movimiento, DY Figur 9.29 Moviniento dolas supercies atioueres durante os moviniontee fikigieos. La tech ce una puta represents FRrareceion del modmierto de ‘etercion de eda en descarga, eupertie aru femoraies de forma convex, B En a olovacién dal hombre en sprcoi arcu) fe fecha de dob punta repreeenta ol movimiento ficéyion. A nie Famero se desza hava abelo sobre a cavded gleroidea de forma concave.dolor (local y referido) alo il arco, pudiendo provocarse o @ 8 lo largo del movimiento y al 1 mismo wrocacisn de espasmo muscular. Recuadro 32se recogen algunas indicacio- Is exploracin de los movimientos acceso- = Los hallazgos pueden incluir + Prominencia sea anormal + Aumento de la sensibilidad + Engrosamiento de tefdos blandos * Disminucin de la movilidad de los tejidos dos = punto determinado de! movimiento orioen el que los sintomas estin mentados o educidos + Alguna indicacién de un problema de irvtabilidad (véase el Capitulo 2) Evidencia de hipermovilulad articular Evidencia de hipomovilidad articular Provocscién de espasmo muscular Articulaciones que no estén afectadas por el problema La localizacin(es)del(los) problema(s) * Larelacion de unos problemas con otros 1a posible naturaleza dels estructuras implicadas Recuadro 3.2 Pauine para a vskzaciin | celee movimiento sccesorice Colca al pacers en ura posicin cdmoda Expr a movmiete deta aiculasionsneliado | "olafectaca primers comparso dsspuss cove do efeciado Explorar primero sl movimianto accegerio sn quo of fatto norme dea reprogucelen ee os soma, Esto yoda on ol pracooo da sprencene ce srt a ‘movimento de a'artclacion ‘+ Martane an i mei deta posite ta mixin Suber do contacta on el pacerto para Su mayor contot it ‘pica la fuerza utiteando el peso corporal y no los miseuios witfrsecos dela mano, part evar | egmodidades tao pa el rapeata como para sntcbrazo de terapeuta debs isa dees quia hora + Aclicar i uerza dl forma suave y lent fo largo det ‘Ronmionto eon o sn osclaciones + Alina del movimiento, aplcar pequstas esclaciones ‘para seit retstencia ial dol arco azar a fuerza ues para set ol movimiento: cuanto mas fuerte se presona, menos So een LABXPLORACION FISICA. 97 * Qué es Io que esté limitando el movimiento y larelacién del dolor, la resistencia 0 contractura muscular dentro del movimiento permisible. Esta informacién queda registrada en un diagrama de movimiento (o dibujo de la articulacién). Diagramas de movimiento Eldiagrama de movimiento ¢s iti para un estudiante que est aprendiendo emo explorar el movimiento de una articulacién y es también una forma facil y répida de registrar la informacion sobre los movi- mientos de una articulacién, Fue inicialmente des- ctito por Maitland (1977) y reelaborado posterior mente por Margarey (1985) y Maitland (1986). Un diagrama de movimiento es un grafico que describe el comportamiento del dolor, ia resisien- cia yel espasmo muscular, mostrando la intensidad del dolor y la posicién respecto a la amplitud ar ticular, en la que aparece al realizar un movimiento accesorio pasivo 0 un movimiento fisiolégico pa: sivo de una articulacién (Fig. 3.40) Eleje horizontal AB representa cl arco de mo- vimiento de cualquier articulacién. EI Punto A es el principio y el Punto B, el final del movimiento pa sivo.La posicién exaeta de B varia dependiendo de Ta fuerza y el vigor del terapeuta, En el diagrama sid representado con una linea gruesa, El eje vertical AC representa la intensidad del dolor, ia resistencia o el espasmo muscular. El Pun- (oA representa la ausencia de dolor, resistencia ‘ espasmo muscular y el punto C es la maxima intensidad que el terapeuta esté dispuesto a pro- vvocar. Figura 3.40 Diagrama de movimiento. le AB ‘presenta el arco de movimiento de cualquier ‘arcuiciony alle verscal AC representa, Iaiiteredad et color a resisioncia o espaam0 sreuianProcedimiento para representar @l diagrama de movimiento Para representar la resistencia (Fig. 3.41). El terapeuta mueve la articulaciGn y cl primer punto enel que se siente resistencia se le denomina RI es marcado en el ee AB. Una articulacién norm cuando es movida de forma pesiva, da la sensacion, de estar bien lubricada y libre de fricciém hasta ca- sil final del movimiento, punto en el cual se sien- te una pequena resistencia que aumenta hasta el limite de la amplitud, Como se ha mencionado an- teriormente, la resistencia para que se siga produ ciendo movimiento es debida ale yuxtaposicién 6sea, flaumento de tensién en los ligaments y misculos ‘0 la yuxtaposiciin de tejidos blandos. ‘A.continuaci6n se lleva Ia articulacion hasta el IUmite del movimiento yse representa el punto limite ‘con una L en el eje AB. Sila resistencia limita el arco, se marca el punto limite con Ry por enci de Lenel eje CD para indicar que es la resistencia Jo que limita el movimiento. El punto R, ¢s el pun- to-més alld del cual el terapeuta no est dispuesto a cempujar. A continuacién se dibujaelcomportamiento dela resistencia entre los puntos Ry y RK 'Si,por otro lado, es el dolor el que limita el mo- vvimiento,se hace una estimacién ée laintensidad de la resistencia al final del arco disponible y se pro ‘yeeta verticalmente por encima de L maredndose ‘Con la letra R’. El comportamiento de la resisten- a entre Ry R’ se describe a continuacién dibu- jando una linea entre los dos puntos ‘La curva de resistencia del diagrama de movi- imiento es esencialmente parte de la curvacarga-des- plazamiento del teido blando (Panjabi 1992, Lee y 198 EXPLORAGION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA ‘Evans 1994) como se muestra en la Figura 3.42. En ‘una articulacién normal, el arco inicial tiene una re- sistencia minima y esta parte es conocida como la, regién del dedo gordo (Lee y Evans 1994) ozona neu tra (Panjabi 1992). A medida que se mueve la arti. culacién a Jo largo de su arco, la resistencia aumenta; esta zona es conocida con el nombre de regidn line al (Lee y Evans 1994) 0 20na eléstca (Panjabi 1992), R, es el punto en el cual el terapeuta percibe un au- ‘monto en la resistencia y estard en algun punto entre Inregién del deco gordo/zona neutra y la regin i- ‘nca/zona eléstca. La fcilidad con la que el terapeuta puede sentir este cambio en la resistencia depende, ‘como podia esperarse, del arco de movimiento y {del ipo de movimiento explorado. Parece razonable ‘pensar que ser més facil apreciar el punto Ry cuan- do el arco de movimiento es grande y cuando la re- Figura 9.42 Relacin entre of agra de movimiento y la git gee excrete con aor re * © sre noma ‘Figura 241. Representacién de aresistencia en un dagrama de movimiento, A El diagram desorbe l movimierto de una [Bteulaion que ests mtago () ade au amp oareo normal. Lareistencla se empieza a sent alrededor de } del arco {otal ()y aumenta un poco al inal del arco disponible agra ‘ela eitago {de su ampltus Ls resietenela se empieza a sont arededor Ge Ge su amplud total (Ry aumenta de Terra gradual hasta a imite dol movimiento (R).sida del dedo gordo es relativamente grande,como ‘curre en los movimientos fiiol6gicas. Por el contrario, los movimientos accesorios pue s6lo unos pocos milfmetros de movi smente no haber regién del dedo 0 se puede percibir R; préctica- al principio del arco. En el caso de los. ovimientos accesorios de la columna hay una =plicaciGn adicional para encontrar el punto R;, 2 gue los movimientos no estén localizados en nin: sticulaciGn sino que estamos ante movimien- rales de la columna (Lee y Svensson 1990), 2 raz6n, en el caso de los movimientos ac- jorios puede ser mais acertado considerar que a resistencia se produce justo al principio del movi Para representar el dolor (Fig 3.43). En este <2s0,lterapeuta debe establecer si el paciente tie = algin dolor en reposo antes de mover Ia arti lacion, A continuacién se mueve la articulacién de forma pasiva alo largo del movimiento, pidiendo al paciente que sefiale cualquier molestia que tenga e forma inmediata. Se realizan pequeiios movi- tos oscilatorios varias veces, aumentando de forma gradual la amplitud del movimiento hasta el punto en el que el dolor aparece, de forma que se pueda registrar en el diagrama la posicién exacta emel arco en la cual aparece el dolor. Al punto en el que el dolor se presenta por primera vez lo de ‘nominames D; marcéndolo en el eje AB, A continuacion se mueve Ia articulacién de forma pasiva més alld del punto Dy para determi- LABXPLORACION FISICA 99 nar el comportamiento del dolor en todo el mo. vimiento disponible. Sies el dolor lo que limita el arco, se marca el punto limite con una Len el eje ‘AB. Iusto por encima de Len la proyeccién sobre el eje CD, se marca el punto D2 para indicar que es el dolor Ia causa de limitacién de! movimiento, ‘Ahora se procede a representar el comportamien: to del dolor entre Dy y Ds. Si es la resistencia lo que limita Is amplitud de moyimiento,se hace una estimacién de Ia intensi- dad del dolor al final del arco y luego se proyecta verticalmente por encima de L marciindose con la letra D’Por ultimo se representa el comportamiento del dolor entre D, y D’ trazando una linea entre los dos puntes, Para representar el espasmo muscular (Fig. 3.44). Se mueve la articulacién a lo largo del arco se mar- ca como E; sobre el eje AB el punto en el que se ‘empieza a sentir que la resistencia se debe a espasmo muscular ‘A continuacién se lleva la articulacién al limi- tedel arco.Siel espasmo muscular lo imita,se mar~ ca el punto de limitacién con una L.en el eje AB. En la proyeccién vertical de L sobre el eje CD se ‘marca el punto E; como indicacién de que eseles- ‘pasmo muscular el responsable de la limitacién del arco, Para representat el comportamiento del es- pasmo muscular se traza una linea entre E y Es ‘Cuando el espasmo limita el movimiento, aleanza siempre su nivel maximo répidamente y su repre: sentacién es casi una linea vertical hacia arriba. La resistencia debida al espasmo muscular varia de- pendiendo de la velocidad a la que se mueve la Flour 3.43 Recresertacién dl door on un diagram de movimiento. A Eclagrama describe t movimento de ura aticulaon ct et ita 8 | de su eco (El dolor se empieza a sera for ce {dl arco tot 0.) aumenta un poco lal del {Sco sponte (0). BH tagrama describe un movimento artcslar que esta intado a de 30 aco). El dow se erpleza 8 Sete aredecor de j del arco total (Dy aurea deforma gradual hasta al its dal mavimirto(D).100 _EXPLORACION V EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA 8 'eprosentacién del espasmo muscular en un ‘agrama de movmianto.E slagrarna Gererbe et {oviniento ce una aicuacin intact a de telco £eepasne muscular se empieza a sent uso ates icy Sel arco total () y aunentarapidamments hase ees se _a1co do movimiane (e) > a Asin ems articulacion: aumes locidad. En ia Figura345 se pueden observar varios jem. los de diagramas de movimiento, iagramas articulares. Grieve (1981) utiliza los «diagramas articulares» para representar béc; camente la misma informacién que en los dagra, imas de movimiento, es decir el comportamient de) dolor, la resistencia y cl espasmo muscular en toda 1 arco de movimiento disponible (Fiz 3.46). Ung inea horizontal representa el arco normal, con cl inicio del movimiento representado a la igquien, {a-El dolor se representa por encima de la linea he zontal, el espasmo muscular por debajo, y la rs: sistencia queda representada comolineas verticaleg ue eruzan la linea horizontal La limitacion al ea vimiento queda representada por una linea verti cal trazada desde el factor dominante responsable dead Ae nevis Flgura 445 Ejemos de diagramas de moviniertcs ‘comple A Fenon ca stcuacon dalhemses a en de racine horn est ta a medida que aumenta lave.rsa derecha cease est representado por cebao del nea leracién dat movimiento este ©) | eistenci ferent a cepasmo) ect represented por reas varticalee que crucan siempre tal representa ol arco normaly et moviiento reantado por encima del nea hore sna por ure ine neal cbujada desde ol factor responsable da itacen LABXPLORACION FISICA 101 Figura 240 Diagramas atculares (Tomado con autorzacion e Grieve 1991) de la restricci6n del movimiento, En la Figura 3.47 se muestran unos pocos ejemplos de diagramas de movimiento y diagramas articulares Modilicaciones a la exploracién de los movimientos accesorios Se pueden modificar los movimientos accesories al- terando los siguientes factores: + La velocidad de la fuerza aplicada: se puede aplicar la presion de forma ms o menos répida ¥ puede oscilar o no a lo largo del arco * La direccion de Ia fuerza aplicada + El punto de aplicacion de la fuerza * La posicin de la articulacién, La articulacién explorada se puede colocar en diferentes posiciones de partida; por ejemplo, los ‘movimientos accesorios en la rétula se pueden rea- lizar con Ia rodilla en cualquier punto entre la ex- tensién completa y la flexién completa, y los mo vimientos accesorios en cualquier parte de la columna se pueden realizar con la columna en flexi6n,extensién, flexi6n lateral o rotacién,o cual uier combinacién de estas posiciones. El cambio de posicién ticne una accién directa sobre el efec- ode los movimientos accesorios. Por ejemplo, la presién central posteroanterior sobre C3 hace ue las carillas articulares de C5 se deslicen hacia arriba sobre las carillas articulares de Ci situadas Por debajo,en un movimiento similar ala extension ‘ervical; este movimiento hacia arriba se puede ver ‘umentado si la columna cervical esté colocada en extensién, Para una informacién mas ellector puede encontrar en Maitland (1986) y Ed- ‘wards (1999) la descripciGn de técnicas especifieas Los movimientos accesories se realizan en todas las articulaciones que sean sospechosas de ser la ‘causa de los sintomas. Después de explorar todas las articulaciones de la forma descrita, se vuelven a cevaluar todos los asteriscos relevantes para deter minar el efecto de los movimientos accesorios en los signos y sintomas. Este procedimiento ayuda a determinar las estructuras causantes de los proble~ mas. Por ejemplo, en un paciente con dolor en la co- Jumna cervical, el hombro y el codo, se puede en- contrar que, después de los movimientos accesorios ela columna cervieal, hay un aumento del arco de ‘movimiento y una reduccin del dolor en la coltmna cervical y en el hombro, pero que no hay eambios enel dolor nin el arco del codo, Los movimientos accesorios del cado, sin embargo, pueden mejorar los signos y sintomas del codo, Un escenario como este sugiore que la columna cervical es el origen del dolor en la columna cervical y el hombro, mien- ‘tras que el todo es responsable del dolor en el co- do. Maitland (1986) denominé este proceso, ¢s- quematizado en la Figura 3.48, con el término sevaluaci6n analitica» Son varios os autores que han desert los movi- ‘mientos accesorios (Cyriax 1982, Maitland 1986, 1991, Kaltenbom 1989, 993, Grieve 1991, Mulligan 1995). En este texto hemos prestado atencién principal ‘mente a los movimientos descritos por Maitland, Kaltenborn y Mulligan y se hablaré de ellos con de- talle en los capitulos correspondientes. Deslizamientos apofisarios naturales (DAN), deslizamientos apofisarios naturales mante~a Lo 4402 EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA (}—_— igre 247 Comacén de on daprmas de movinlento dos lagramas aricuares. A doo: eas meson Faure 5.47, omens aue ye darian ef movinerto en filo del misma La resin rt ena iia dl mera dal ars. B Latacion dal moviiento el arco debi & re ‘elaritad do ao. nidos (DANM) y movilizacién con movimiento {MCM). Los tre estén desarrollados a partir del tra bajo de Kaltenborn y han sido disetiados y descri- tos con todo detalle por Mulligan (1995). Como Se meneion6 con anterioridad, durante los movi- ‘nientos fisiol6gioos naturales de la articulacién hay tina combinacién de movimientos de rodamiento y eslizamiento de las superficiesarticulares. El ob- jJetivo de la exploracién (y del tratamiento) es res- taurar el componente de deslizamiento del movi: ‘miento y permitir asf el movimiento completo & Indolora de la articulaciOn. No se utiliza el com- ponente de rotacién, ya que se piensa que podria Sar higar a una compresin de las superfiies articu- fares, lo cual podria causar tina lesién (Kalten- bom 1989). Durante la exploracién (y luego durante cltratamiento),el erapeuta mueve el hueso en para- [elo (traslacién) 0 en dngulos rectos (traccién/se~ paracidn) al plano de tratamiento. Fl plano de Tratamiento pasa a través de la articulacion y est situado «dentro» de Ia superficie articular cOmca- fa. con dolor a part ‘va (Fig. 3.49). Durante la exploracién realizada me Giante los movimientos accesorios el alivio de los Sintomas indica que la articulacion es la desence- denante de los sintomas, ya que con esta técnica te pretende facilitar el movimiento (movimienics aeeesorios utilizados por Maitland 1986, 1991) Las pruebas de exploracion pueden ser wilizadas como Téenica de tratamiento pero los detalles de esta apie ccacion estan fuera del ambito de este libro. ‘Deslizamlentos apofisarios naturales (DAN). Son ‘movilizaciones ritmicas 0 mantenidas aplicadas cen: {ralmente ounilateralmente en la columna cervical YJ en la porcién superior de la columna dorsal (en tre C2 y D3). Se realizan en carga y la direcciéa de la fuerza es paralela al plano de tratamiento (an- terosuperior). Deben climinar el dolor producido ‘durante el movimiento, Se puede encontrar una des cripeion mis detallada de este procedimiento de &% ploracién en los capftulos relacionados. ‘Desiizamientos apofisarios naturales manter dos (DANM). Son movilizaciones mantenidas alFigura 347 (ccntinuacés) nal del arco combinadas con movimientos activos y que pueden ser utilizadas para todas las zonas de Jacolumna. Se realizan,al gual que las DAN,en car- gacon la direcciGn de la fuerza paralela al plano de tratamiento, Deben eliminar el dolor producido durante el movimiento, Se puede encontrar una des- xipcion mas detallada de este procedimiento de ex- ploraciGn en los capftulos relacionados. ‘Movilzaciones con movimiento (MCM). Son mo- vilizaciones mantenidas realizadas con movimien- 10s activos o pasivos o contracciones musculares re- sistidas se utilizan en las articulaciones periféricas. ‘Sc aplican generalmente cerca de la articulacion en ‘un plano perpendicular al plano del movimiento re- alizado, Deben eliminar el dolor producido du: rante ¢] movimiento. Con esta técnica se pretende que la movilizaciOn afecte y corrija posiciones seas incorrectas, que produicen una trayectoria ‘anormal de las superficies articulares durante el mo- vimiento (Mulligan 1993, 1995, Exelby 1996). Se Puede encontrar una descripcién més detallada de esta técnica en los capitulos relacionados. LABPLORAGION FISICA 108 4 CONCLUSION DE LA EXPLORACION FISICA ‘Una vez que se han realizado todos los pasos arri ba descritos, la exploracisn fisica esta completa, Es Vital en este punto sefialar con un asterisco (*) los hallazgos importantes obtenidos durante Ia ex- ploracién. Estos hallazgos deben ser reevaluados durante las sesiones de tratamiento subsiguientes para valorar los efectos del tratamiento sobre el trastomo del paciente. En la Figura 3.50 se puede observar un esquema de una tabla de exploracién donde quedan recogidos de forma esquematica todos los hallazgos de la exploracion fisica. ‘Al final de la exploracién fisica el terapeuta debe ser capaz de madurar y corregir las hipste- sis de trabajo iniciadas después de Ia explora- cidn subjetiva. Este desarrollo de las hipétesis in- cluira: ‘+ La fuente de los sintomas o a disfuncién, es decir, la(s) estructura(s) a corregir404 EXPLORAGION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Exploracitn subjtha y fica Canocimiento te6rco x wx | Hipoesis | Tratamiento fo Reexporacion subjtivayfsca NN . CConocimient tere va eevatuscién (eubjetivamentetsicamente igual, mejor 0 peor) | Modiicar el vateent © cemtnuar eon 8 mismo tratamionto (igual o mejor: continar, igual peor: mociieato) Figura 2.48 Evavecién nai. Los factores que contribuyen a ‘rastorno, ya sean ambientales, de ‘comportamiento, emocionales, isicos o biomecsnicos Cualquier precaucisn o contraindicacién para eltratamiento + Elpronéstico de la enfermedad + Elplan de tratamiento de la enfermedad de! paciente. A los terapeutas noveles les puede resultar Ja icha de planificacin del tratamiento que se mues- tra en la Figura 3.51 para guiarles en el muchas veces complicado proceso de razonamiento tera- peuta. La ficha de planificacién mas compleja que parece en la Figura 3.52es para terapeutas con mas experiencia, A la finali rapeuta debe: jén de la exploracién fisica el te += Advertiral paciente que se puede producir une fexacerbacién de la sintomatologia en las 24-48 horas posteriores a la exploracién. En enfermedades pravesirritables, el paciente puede experimentar un aumento de los sSintomas después de la exploracién. «* Pedir al paciente que comunique en la siguiente sesiGn después de la exploracién todos los detalles sobre las variaciones de los sintomas, ‘+ Explicar los hallazgos de Ia exploracién y como estén relacionados con la exploracion Subjetiva. Se debe hacer un esfuerzo por aclarar cualguier malentendido que los,=I Poa Figura 3.49 El lano de tratamiento esta indica porta lng y pasa a raves de a artculacion esande stdsce nla ‘suporicio articular concava. (omado con autorzecion oe Ketenborn 1989) pacientes puedan tener respecto a'su enfermedad o lesidn, Evaluar los hallazgos,formular una hipotesis clinica y escribir una lista de problemas, es decir, una lista numerada concisa de los problemas del paciente en el momento de la exploracisn. Los problemas relacionados con la rétula, por ejemplo, pueden incluir dolor sobre la rodillay dificultad al subir y bajar escaleras,inhibicin del vasto interno, tirantez de la banda iiotibial y de los ‘squiotibiales, y basculacién lateral LABIPLORACION FISICA 105, Y rotaciGn externa de la rétula. Se deben incluir también problemas mas generales, tales como falta de forma fisica general © de capacidad para afrontar las situaciones de la vida cotiiana, Determinar los objetivos a corto y largo plazo para cada problema en comunicacion con el pacientc. Los objetivos a corto plazo para el ejemplo antes mencionado posirian ser la disminucién del dolor de la rodilla, aumento de la fuerza de-contraccién del vasto interno, aumento de la cextensibilidad de la banda iliotibial y de los isquiotibiales. ycorreceién del mal alineamiento de la r6tula despuésde la tercera sesidn de tratamiento. El objetivo a large plazo podria ser la solucién completa del problema del paciente después de seis sesione’s de tratamiento, Disefar un plan inicial de tratamiento para alcanzar los objetivos a corto y largo plazo. Este plan incluye las modalidades y frecuencia del tratamiento y el entrenamiento de la ropiocepcién del paciente, En el ejemplo anterior esto podria incluir dos sesiones de tyatamiento a la semana consistentes en estiramientos pasivos para la cintilla iiotibial ¥ los isquiotibiales; movimientos accesorios Pasivos para la r6tula; vendaje funcional para corregir el mal alineamiento de la rétula: y ejercicios con retroalimentacion para alterar lacoordinacién y a intensidad de la ontraceién del vasto interno durante la flexién de rodillas en posicién de pie (agacharse), progresando paso a paso hacia ejercicios y actividades funcionales espectficas4106 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA xporacién fica Moviidad del sistema nese psorvacien Pruebas ciagnésticas newolégicas ‘Pruebas articular Prusbas de integriad articular ‘Pruebas expeciaes Movimiento act y pasivo de a etclacton ‘Mevimientos accesories contol pPrusbas muscuares sométrioas Maca muscu rua de diagnéstico muscular ig a Be Prosbas neurolaices Integra Figura 3.50 Tabla de oxporacin ea.LABPLORACION Fisica 107 1. Deserba los aterscos marcad curate la anarness la exploacin fica para cada Zora sintomica ] Zona sintomitica ‘Asteriscos anarmnesie Asterscos exploracién fics L 2. Han contra los haliaz 908 de ln exploacion fica sus estinaciones sobre la grave la irtabiidad det trastome? No Explique por qué 9. El objetivo del tratamiento es: olor” doloresistense resistencia expaciro obi nesta 4. ,0ual es su tratamiento be primera opcion? Eretique por que 5.Cémo espera que seal oopuesta ai ratamienio?: rapido ‘moderaca ante Explque por qué L Figura 351 Ficha de Mariana 1986) Planificacion del ratamiento (para Ser completada despuse dela exploracién fica. (Adaptado de408 EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA 1. {0udles son tas principales imtciones ncionaies del pacionte? 2, Descrba los astenscos marcados cu nt in anamnesi y la explracién fica para caza zona sntomicn zona ston age ateracosexprcn ca 3: Enumere las posblesestricturasergan de problemas para cada zona sintomatica, sehialando las eviencias ve ‘Spoyan y que corladicen la ipotesis Zona sirtoratics Posies estucturas Evidences videncise cofgon de probiomas ‘08 apeyan que comradicon “4. Enumere ios mecanisios de preducién de fos sinlomas,sefalendo ls evicencias que apoyan y que conradican Mecanismo delesshtomas ——_ evidencas que apoyan Evidencias que contadicen 5. eConfimaron le halazgos do la exporacenfslea sy esimecion dela gravedad ya iitblidad? Si Expiquelo Figura 3.52 Ficha de plaificacion del valaminto avanzada [para ser com ‘bjs (Adaplado de Malad 188 y Jones 1884),LAEXPLORACION FISICA 100 ehunceorvpateogl, asi como cuslauer lector que suece contr 5 Expique la fase y of desarto ce ia patologa eubyacerte 4 sturaleza do rastorro. Kfantiique los mecarismos de produccin del dol as estructura implicadas y 2 {06a alec dstuncin al paciente? 10. Cua es su vataiento de primera opoin? Ea por ie {046 respuesta eepera en ae prximas 24 horas? Erolique por aus 12 JOU proceaimientos de axpleracan hay que realzarenoe dias 2y 37 Diaz Dias Fura 252 (contiwscicn)“10. EXPLORAGION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA “7 besuie cro wart netlarero on ins de prs sesoes sl parte wave ca nual aor Fee “ee Dat a2 a2 {Gulls 200 os factores postvs y negatives ene pronbstico det pcionte? Factores positives Factores negativos Expleracicn subetva Expleraién fica [Guat sw prvi gnarl para ela patente (pr eameso, 70% morn Sseiones de watarerty cceopareceré a lor de brazo y sminuit large de cual enun 50%) Figura 452 (comtinuscién)Poaties cousas de dolor o lmitacién atmowements 113 Datos subietwos 114 sccndenies personals (AP) 116 Arswcesentes sociales y fariares 117 Persescion dela oxporacin fica 117 Explorscon isiea 117 Obeeneciin 117 Prosbas ariculares 119 Prusbas musculres. "121 rosbas neuoligions 122 Frocbes especiales 122 Capacidad funconal 128 Papacon 128 Movimientos accesories 129 CConclusién de la exploracién 127 Exploraci6n de la articulacién temporomandibular POSIBLES CAUSAS DE DOLOR O LIMITACION DEL MOVIMIENTO * Desviaciones morfolégicas Desplazamiento de disco articular (agudo © cr6nico) con o sin reduecién * Hipermovilidad + Luxacién ‘Trastornos degenerativos: ostecartrosis © poliartritis * Trastornos inflamatorios: sinovitis, © capsulitis: Anquilosis: anquilosis fibrosa u 6sea * Afectacion de los misculos masticadores * Neoplasia: maligna o benigna + Neuralgia craneal ‘Sintomas referidos desde la porcién Superior de la columna cervical, columna Cervical, créneo, ojos, oldos, nariz, senos, dientes, boca o estructuras faci Los trastornos de la articulacién temporoman bular (ATM) pueden asociarse en muchas ocasio- hes a sintomas de la porcién superior de la colum. na cervical (CO-C3). La porcidn superior de la ‘olunna cervical puede causar un dolor referido en. Jas mismas zonas que la ATM, es decir las onas fron tal, retroorbitaria, temporal y occipital de la eabe- 2a (Feinstein y cols 1954), Por esta razén, se reco. mienda que junto con la exploracion de la ATM se 113