IDENTIFICACIÓN FACTO

La información debe ser manejada por personal de la salud quien analizará los datos registrados y orienta las ac

Nombre de la Empresa NIT de la Empresa Nombre del Trabajador

CIÓN FACTORES DE RIESGO CORONAVIRU
s datos registrados y orienta las acciones pertinentes

Correo electrónico Numero de Celular Numero de Documento

RONAVIRUS SARS Co-V19 ARL SEGUROS B

Ha tenido exposición con

Servicio en que Trabaja personas diagnosticadas Edad (años)
COVID - 19
ARL SEGUROS BOLIVAR
Presenta algunas de enfermedades o Condiciones? (puede Seleccionar
mas de una Opción) Asma Diabetes Enfermedad pulmonar crónica
Actualmente presenta
Obesidad Trastorno neurológico crónico Enfermedad hepática crónica
Síntomas Respiratorios o
Inmunosupresión Embarazo, Semanas de gestación ___ Enfermedad
fiebre?
renal crónica Tabaquismo Enfermedad cardiaca Alcoholismo
Enfermedad hematológica crónica Trastorno reumatológico