HISTORIA CLINICA

I. FILIACION:
Nombre: Edgar Antonio Valencia Estado Civil: Casado
Edad: 33 años Procedencia: Oruro
Sexo: masculino Residencia Actual: Oruro
Ocupación: Chofer
II. FUENTE DE INFORMACIÓN:
- Directa confiable
III. MOTIVO DE CONSULTA:
- Dolor abdominal
- Vómitos
- Diarrea
IV. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución
caracterizado por presentar, nauseas, diarrea, dolor abdominal en región de
mesogastrio, dolor que disminuye con la ingesta de yerbas medicinales pero no
cede mismo dolor migra hasta fosa iliaca derecha al transcurrir los días,
dolor que se exacerba el dia de hoy ,motivo por el cual acude a nuestro
nosocomio tras valoración por medico de guardia se decide su internación y
programación quirúrgica.
Nota: ANAMNESIS POR SISTEMAS
SNC: No refiere
SCP: No refiere
SGI: referido en la enfermedad actual
SGU: No refiere
SMO: no refiere
V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente vive actualmente en la Ciudad de Oruro, vive con su esposa e hijos,
en casa propia, misma cuenta con los servicios básicos luz, agua, sin
alcantarillado, su alimentación es a base de dieta corriente. Consume
bebidas alcohólicas ocasionalmente, no fuma y masca coca ocasionalmente.
VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Clínicos: Lumbalgia hace 1 año,leishmaniasis hace 20 años
Quirúrgicos: no refiere
Traumatológicos: no refiere
Transfusiones y alergias: No refiere.
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: vivo con diabetes
Madre; fallecio por hemorragia pos parto.
Hijos: 4 hijos 2 varónes 2 mujeres con buena salud.
VIII. EXAMEN FISICO GENERAL.
Paciente ingresa en silla de ruedas, en regular estado general, con piel y
mucosas hidratadas normo coloreadas a febril al momento del examen
SIGNOS VITALES. PA: 127/78 mmHg FC: 73 lpm FR: 21 rpm T: 36.8 C SpO2: 90%.
Peso: 75 kg talla: 1.58 m. IMC: 30 kg/m2
IX. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.
CRANEO: Normocefalo,no se palpa fracturas ,no existen depresiones
patológicas.
CARA: relación craneofacial conservada.
OJOS: Ojos Medianos, pupilas de 2 mm diámetro fotoreactivas.
OIDOS: Pabellones auriculares normoimplantados, CAE permeable bilateral.
NARIZ: Pirámide nasal medial, con fosas nasales permeables tabique nasal
levemente desviado por golpe hace 30 años.
BOCA: Labios delgados, mucosa oral y lingual levemente secas, lengua
saburral.
CUELLO: Cuello delgado, tiroides no palpable, no presenta injurgitacion
yugular, no se palpan adenomegalias.
TORAX: simétrico, con movimientos de amplexion y amplexacion conservada.
CORAZON: I: Choque de punta no visible.
P: Choque de punta no palpable.
A: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, normo fonéticos, no se
ausculta soplos.
PULMONES:
I: movimientos respiratorios conservados.
P: Vibraciones vocales conservados ambos hemitorax.
P: Timpanismo pulmonar conservado en ambos hemitorax.
A: murmullo vesicular conservado en ambos regiones subescapulares.
ABDOMEN:
I: abdomen plano no se aprecian cicatrices
P: Blando deprecible doloroso a la palpación profunda y a la
superficial región de fosa iliaca derecha
P: Matidez hepática y timpanismo gástrico conservado
A: Ruidos hidroaereos positivos normoactivos.
GENITOURINARIO:
I: Implantación de vello pubiano de tipo androide.
P: Puntos ureterales superiores y medios negativos bilateral.
P: Puño percusión negativa bilateral.
EXTREMIDADES: Miembros superiores con tono y trofismo conservado miembros
inferiores con tono y trofismo conservado sin presencia de edemas presencia
en miembro inferior izquierdo cicatriz de lesion por leishmania,tatuaje en
ambos miembros superiores región de la mano
NEUROLOGICO: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, con
funciones cerebrales superiores conservadas, pupilas de 2mm de diámetro
fotoreactivas; Motor fuerza muscular 4/4 en las cuatro extremidades.
Sensitivo sin alteración, sin signos de irritación meníngea. Glasgow 15/15.
X. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Apendicitis aguda complicada

INT. MAURICIO
 NOTA DE ADMISION

Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 4 días de

evolución caracterizado por presentar, nauseas, diarrea, dolor
abdominal en región de mesogastrio, dolor que disminuye con la
ingesta de yerbas medicinales pero no cede mismo dolor migra hasta
fosa iliaca derecha al transcurrir los días, dolor que se exacerba
el dia de hoy ,motivo por el cual acude a nuestro nosocomio tras
valoración por medico de guardia se decide su internación y
programación quirúrgica.
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en regular estado general con piel y mucosas hidratadas
normocoloreadas afebril al momento del examen.
Signos vitales: PA: 127/78 mmHg FC: 73 lpm FR: 21 rpm T: 36.8 C
SpO2: 90%.
TORAX: simétrico, con movimientos de amplexion y amplexacion conservada.
Se observa herida cortante resuelta por anastomosis en región de
hemitorax izquierdo
CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos regulares normofoneticos
PULMONES: murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax
ABDOMEN:
I: abdomen plano no se aprecian cicatrices
P: Blando deprecible doloroso a la palpación profunda y a la
superficial región de fosa iliaca derecha
P: Matidez hepática y timpanismo gástrico conservado
A: Ruidos hidroaereos positivos normoactivos.
GENITOURINARIO: puntos ureterales superiores y medios negativos, puño
percusión negativa bilateral
EXTREMIDADES: Miembros superiores con tono y trofismo conservado
miembros inferiores con tono y trofismo conservado sin presencia de
edemas presencia en miembro inferior izquierdo cicatriz de lesion por
leishmania,tatuaje en ambos miembros superiores región de la mano.
NEUROLOGICO: paciente conciente orientado en tiempo persona y espacio
Glasgow 15/15.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Apendicitis aguda complicada

Int Mauricio