ANEXO N° 18

(Articulo 130° D.S. N° 023-2017 EM)

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

ÁREA :
LUGAR :
FECHA :
HORA INICIO :
HORA FINAL :
NÚMERO :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

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2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP)

CASCO CON BARBIQUEJO ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/GASES, POLVO

ROPA CON CINTAS REFLECTIVAS CORREA PARA LÁMPARA PROTECTOR VISUAL

GUANTES DE JEBE / CUERO MORRAL DE LONA OTROS

BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE ACERO PROTECTOR DE OIDOS ....................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

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5.- PROCEDIMIENTO:

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6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA