HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

Fecha de entrevista: 18/06/2019 9:00 am

Nombre: Cama No. 543
Fecha de ingreso: 07/05/2019 Sexo: Masculino
Documento de identificación: 1619169 Edad: 67 años
Fecha de nacimiento: (7/11/1951) Lugar de nacimiento:
Residencia: Procedencia:
Escolaridad: Noveno grado Profesión/Ocupación: Constructor
Seguridad social: Estrato social: 2
Estado civil: Casado No de hijos: 3
Raza: Mestizo Religión: Católico
Grupo sanguíneo: O+ Lateralidad: Derecho
Informante: Paciente y esposa Confiabilidad: Regular
Examinador(es):

MOTIVO DE CONSULTA

"ME DUELE EL ABDOMEN"

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente en la séptima década de la vida con cuadro clínico de 12 días de evolución consistente en
dolor abdominal de inicio agudo en región mesogastrica, tipo cólico, 10/10 en escala análoga al
dolor, sin irradiación a otras regiones, no exacerbado con las comidas, asociado posteriormente a
cefalea en región fronto-temporal, sin presencia de nauseas, vómitos, ni diarrea. Consulta en
múltiples ocasiones a centros de salud …

ANTECEDENTES
Patológicos Familiares: No refiere
Apendicitis hace 11 años
Infancia: No Refiere Alergias: No refiere
Traumatismos: No Refiere Hospitalizaciones: Hace 11 años por apendicitis
Transfusiones: No refiere Quirúrgicos:
Apendicetomía hace 11 años
Del medio: vive con una hija y su esposa en el barrio Hábitos alimentarios:
Timanco II etapa, cuentan con todos los servicios, Come las 3 veces al día, a deshoras, manifiesta
tienen un loro y tienen buenas relaciones consumir carbohidratos en mayor proporción.
interpersonales Consume aproximadamente 2-3 litros de agua al día
 Intolerancia alimentaria: No refiere Bebidas alcohólicas: No refiere
Tabaco: Fumaba 1 0 2 cigarrillos al dia hasta hace 40 Sustancias psicoactivas: No refiere
años
Medicamentos: No refiere Ginecológicos: No aplica

Sueño: Menciona que el sueño es reparador Actividad física: No refiere

Psiquiátricos: No refiere Perinatales: No refiere

REVISIÓN POR SISTEMAS

Manifestaciones
No refiere fiebre, astenia, adinamia, ni sudoración
generales
Perdida de peso
Piel y anexos No refiere erupciones, ulceras, tumores, cambios de coloración, prurito, trastornos
de la traspiración, caída del cabello, ni otras alteraciones
Refiere cefalea en región fronto temporal desde hace 1 mes, no refiere aparición
Cabeza y cuello
de masas o tumoraciones, ni dolores al movilizar cuello

Órganos de los sentidos

No refiere ninguna alteración a nivel de olfato y gusto, refiere disminución de la
vista cercana por lo que empezó a utilizar gafas desde entonces

Boca y garganta No refiere alteraciones a nivel de cavidad oral y garganta (lesiones en labios,
fisuras, tumores, dolor en la lengua o amígdalas, halitosis, trastornos del gusto, de
la salivación, de la masticación o de la fonación)
Aparato respiratorio
No refiere tos, expectoraciones, dolor torácico, ni hemoptisis
Corazón
No refiere dolor precordial, disnea, ni palpitaciones

Aparato gastrointestinal No refiere pérdida del apetito, ni alteraciones en la deglución, nauseas, vómitos,
dolores abdominales, melenas, flatulencias, ni dolor rectal
Refiere que siempre ha sufrido de estreñimiento, dura a veces 2 0 3 días si hacer
deposiciones

Aparato urinario No refiere oliguria, hematuria o disuria, cambios en el aspecto, calibre, ni tenesmo
vesical

Aparato genital No refiere cambios morfológicos, masas o tumoraciones

Primera relación sexual:
Ultima relación sexual:
Osteomuscular No refiere dolores musculares, cambios morfológicos, masas, dificultad o
limitación funcional, ni debilidad muscular
Articulaciones
No refiere dolor en articulaciones, enrojecimientos, rigidez, supuraciones,
limitaciones funcionales, ni atrofia de músculos

Aparato vascular No refiere masas, soplos, enfriamiento o cansancio de extremidades

Sistema linfático
No refiere adenopatías o adenomegalias
Sistema nervioso No refiere perdida del equilibrio, mareos, sincope, convulsiones, parestesias,
debilidad o parálisis

Sistema endocrino
No refiere problema de tiroides y/o asociados (hipófisis, páncreas, ni adrenales)

Gónadas: No refiere

EXÁMEN FÍSICO

ASPECTO GENERAL:

Paciente en aceptable estado general, alerta, orientado, estable termodinámicamente, Sin signos de respuesta
inflamatoria sistemica, sin signos de deshidratación, Responde a las preguntas e interactúa bien con los
examinadores

SIGNOS VITALES

TA: 130/80mmHg FC: 78 x Min FR: 20 x Min Tº: 36ºC TALLA: 165 cm
PESO: 71 Kg IMC: 26,08 Kg/m2 Sat: 95 %

INSPECCIÒN GENERAL
Nivel de conciencia: Orientado en tiempo, espacio y persona
Postura: Decúbito supino
Tipo constitucional: Normolineo
Estado de hidratación: Sin signos de deshidratación
Estado de nutrición: Riesgo de desnutrición
EXPLORACIÒN POR REGIONES
CABEZA
Normocéfalo, simétrico, sin alteraciones aparentes, ni dolor a la
Inspección y palpación:
palpación.

Cabello largo, cano, delgado, liso con implantación adecuada y

Cabello:
distribución normal

Higiene: Adecuada
Alteraciones: (lesiones, costras,
No se observaron masas, costras, ulceras, ni cicatrices, cuero cabelludo
úlceras, parásitos, pulsaciones o
sin lesiones, tumoraciones, ni movimientos anormales
movimientos anormales)
CARA
Inspección y palpación: Sin alteraciones aparentes, ni dolor a la palpación en los puntos de valleix
Simétricas, pobladas, canas completas en toda su extensión, sin lesiones
Cejas:
aparentes e indoloras a la palpación
OJOS Y ANEXOS
Simétricos, sin edema, eritema o prurito, no presenta masas o lesiones
Párpados:
aparentes
Completas en toda su extensión, cortas, color negro, con buena
Pestañas:
implantación
Aparato lagrimal: Íntegro, permeable
Escleras y conjuntivas: Anictéricas, conjuntiva sin alteraciones
Córnea y cámara anterior del ojo: Sin alteraciones
Iris: Color café oscuro
Pupilas: Isocóricas, reactivas a la luz

Agudeza visual: Sin alteraciones

Retinoscopia: No se logra realizar por exceso de luz

Pabellones auriculares:
Otoscopia:
Inspección y palpación: (Externa)
OÍDO Y PABELLÓN AURICULAR
Simétricos, sin malformaciones, con lóbulos normales, no lesiones o
masas, indoloro a la palpación, implantación normal
Oídos con abundante secreción serosa y vellosidades, no se logra
observar membrana timpánica.
Conductos auditivos permeables, sin inflamación, ni alteraciones
(presencia de sangre o secreciones anormales)
NARIZ
Buena implantación, fosas nasales simétricas, permeables, sin
desviaciones, ni alteraciones. No presenta rinorrea, ni signos de
inflamación u otras lesiones.
La rinoscopia de aspecto normal, presencia de abundantes vellosidades
nasales y de moco en poca cantidad, mucosas húmedas, sin secreciones
anormales, ni inflamación.
Senos Paranasales indoloros a la palpación y con buena translucidez, sin
presencia de obstrucción.

OROFARINGE
Simétricos, delgados, sin signos de deshidratación o cianosis, no presenta
Labios: inflamación, ni ulceraciones, masas u otras alteraciones

Hidratada, sin alteraciones

Mucosa oral:
Úvula simétrica
Naturales con ausencia de segundo molar inferior derecho y presencia de
Dientes:
calzas en tercer molar del lado derecho e izquierdo
LENGUA
De tamaño normal, sin alteraciones, hidratada y con movimientos conservados

Reflejo nauseoso: Presente

CUELLO
 Simétrico, sin alteraciones aparentes, ni dolor a la palpación. Sin signos
Inspección y palpación:
de ingurgitación yugular
Movimientos: Conservados, no dolorosos
Ganglios linfáticos: (Cervicales
anteriores y posteriores,
submentonianos, submaxilares, No se observan adenopatías
supraclaviculares, mastoideos o
periauriculares)
Pulso carotideo: Presente, simétrico
Tiroides: Normal, sin presencia de nódulos
Tráquea: Central, sin alteraciones
TÓRAX
PULMÒN
Simétrico, sin abovedamientos, masas u otras alteraciones
Inspección:

Tipo de respiración y frecuencia: Respiración toráco-abdominal, 20 rpm.

Espacios intercostales: sin tirajes intercostales

Amplitud y expansión torácica: Expansibilidad y amplitud normal

No dolorosa, sin masas, expansibilidad torácica normal, frémito vocal

Palpación:
normal

Percusión: Sin alteraciones, resonante

Auscultación: Ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular conservado

CORAZÓN
No dolorosa
Palpación:
Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos
Auscultación:

ABDOMEN
Simétrico, sin presencia de masas, tumoraciones o circulación colateral,
Inspección con presencia de cicatriz de aproximadamente 2 centímetros en
hipocondrio derecho por apendicectomia hace 11 años
Ruidos conservados, 3 por minuto
Auscultación
Blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin signos de irritación
Palpación
peritoneal.
Normal
Percusión

EXTREMIDADES
Superiores e inferiores:

EXÁMEN NEUROLÓGICO

MEMORIA Nivel de conciencia

 Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona
Lenguaje: Apropiado y coherente
Escritura y lectura: Presente
Memoria: conservada
Praxia y juicio: Conservados
MARCHA Sin alteraciones, ni dificultad para su ejecución
Táctil: Conservada
SENSIBILIDAD Dolorosa: Conservada
Térmica: Conservada
ROT ++/++++
MSD: 5/5
FUERZA MSI: 5/5 D
MUSCULAR MID: 5/5 D
MII:
PARES CRANEALES I:

HALLAZGOS POSITIVOS

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

ANÁLISIS