Kranion

Vo lu men X I V
Nú me ro 4, 2 01 9
ISSN: 1 57 7- 8 84 3

www.kranion.es
Indexed in EMBASE/Excerpta Medica

REPRINT
Dirección

David Ezpeleta

Colaboradores
de este número Editorial
Siricio Arce Arce Regreso a los orígenes 127
Jesús Porta
Alba Cárcamo
David Ezpeleta
María Nuria González García
Artículos de revisión
Moisés León Ruiz
Juan A. Pareja Musicoterapia en neurorrehabilitación: el regalo de Apolo 129
Moisés León Ruiz, María Teresa Pérez Nieves y Siricio Arce Arce
Hernando Pérez Díaz
María Teresa Pérez Nieves Ejercicio, cerebro y enfermedades neurológicas 136
Jesús Porta María Nuria González García

Nutracéuticos en el tratamiento de la migraña I: vitaminas 142

David Ezpeleta

El insomnio en las principales enfermedades neurológicas:

aspectos clínicos y terapéuticos 153
Hernando Pérez Díaz

Neurohumanidades
El pensamiento descubridor de los síndromes descriptivos 160
Juan A. Pareja y Alba Cárcamo

PERMANYER
www.permanyer.com
 1

2,3

3 3

8HORAS 4
línea de
tratamiento
farmacológico
en insomnio

1, 5, 6, #
5,6

CIRC-ANUN-0120 (noviembre 2019)

CON RECETA MÉDICA CIRC-KRAN-0120

683784.9
No financiado por el SNS

# Primera línea de tratamiento farmacológico a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 años.1, 5, 6

Fabricado en la
Unión Europea
* La dosis recomendada es de 2 mg una vez al día, 1 ó 2 horas antes de acostarse, y después
de haber ingerido algún alimento. Esta pauta puede mantenerse durante 13 semanas como máximo.1
 Antidepresivo
con mecanismo de
acción glutamatérgico1

En pacientes epilépticos con depresión,

Zinosal® se ha incluido como agente
de primera línea en el tratamiento de la
depresión2

En pacientes con Parkinson y depresión,

Zinosal® mostró eficacia antidepresiva,
mejoró la ansiedad y la sintomatología
somatomorfa2

Zinosal® disminuye la gravedad y la

frecuencia de cefalea y la depresión
comórbida2

Los efectos de la tianeptina en el tratamiento

de la depresión aparecen a los 7-14 días
después de comenzar la administración oral1.

Zinosal®
presenta efectos

ZINO-ANUN-1019 (octubre 2019)

beneficiosos sobre
la cognición3,4
Antidepresivo de elección en No afecta al
el paciente polimedicado2,5 peso corporal2,5

Perfil de seguridad beneficioso Menor afectación

en pacientes con anomalías de la libido7
cardiovasculares6

No afecta al No afecta al
sistema colinérgico1 estado de alerta1

Fabricado en la
Unión Europea
Kranion. 2019;14:153-9

Kranion

El insomnio en las principales

enfermedades neurológicas:
aspectos clínicos y terapéuticos
Hernando Pérez Díaz

Resumen
Este trabajo revisa la frecuencia, causas, diagnóstico y tratamiento del insomnio en las principales enfermedades
neurológicas. La enfermedad de Parkinson es el paradigma del proceso neurológico que más promueve trastornos
del sueño. Puede observarse insomnio en el 40-90% de los pacientes. Son posibles explicaciones el mal control de
los síntomas motores durante el sueño, el síndrome de las piernas inquietas (que alcanza una prevalencia del 20-25%)
y la nicturia. El 43% de los pacientes con epilepsia desarrollará insomnio, no siempre debido a fármacos antiepilép-
ticos. La demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Alzheimer pueden presentar episodios confusionales,
alucinaciones visuales o agitación nocturna y, consecuentemente, insomnio. Algunas cefaleas, como la migraña y la
cefalea en racimos, entre otras, tienen una relación bidireccional con el sueño: las crisis con frecuencia se presentan
durante el sueño y, a su vez, un sueño inestable puede empeorar el curso de la cefalea. En las enfermedades neu-
romusculares destacan la predisposición al insomnio de la esclerosis lateral amiotrófica (atragantamientos por saliva,
calambres musculares u ortopnea) y la polineuropatía diabética (síndrome de piernas inquietas, dolor neuropático y
mialgias). Respecto a los tratamientos, se utilizan medicamentos sintomáticos específicos de cada enfermedad para
mejorar la calidad del sueño. Además, la melatonina de acción prolongada muestra eficacia en la mejora de la calidad
de sueño en varias de las enfermedades revisadas.
Palabras clave: Insomnio. Parkinson. Epilepsia. Alzheimer. Lewy. Cefalea.

Abstract
This study reviews the frequency, causes, diagnosis and treatment of insomnia in the main neurological diseases.
Parkinson's disease is the paradigm of the neurological process that most promotes sleep disorders. Insomnia can be
observed in 40 to 90% of patients. Possible explanations are: poor control of motor symptoms during sleep, restless
legs syndrome (which reaches a prevalence of 20-25%) and nocturia. 43% of patients with epilepsy will develop in-
somnia, not always due to antiepileptic drugs. Lewy body dementia and Alzheimer's disease can present episodes of
confusion, visual hallucinations or night agitation and, consequently, insomnia. Some headaches, such as migraine
and cluster headache, among others, have a bidirectional relationship with sleep: seizures often occur during sleep
and, in turn, an unstable sleep can worsen the course of the headache. Amongst neuromuscular diseases, the pre-
disposition to insomnia of amyotrophic lateral sclerosis (saliva asphyxia, muscle cramps or orthopnea) and diabetic
polyneuropathy (restless legs syndrome, neuropathic pain and myalgia) stands out. Regarding the treatments used,
specific symptomatic medications of each disease are used to improve the quality of sleep. In addition, long-acting
melatonin shows efficacy in improving sleep quality in several of the diseases reviewed. (Kranion. 2019;14:153-9)
Corresponding author: Hernando Pérez Díaz, hperezdiaz@yahoo.es
Key words: Insomnia. Parkinson. Epilepsy. Alzheimer. Lewy. Headache.

Hernando Pérez Díaz Dirección para correspondencia:

Centro de Neurología Avanzada Hernando Pérez Díaz
Sevilla y Málaga E-mail: hperezdiaz@yahoo.es
 INTRODUCCIÓN
154 Los trastornos del sueño en general y los insom-
nios en particular son frecuentes en los principales
grupos de enfermedades neurológicas. Su reconoci-
miento y tratamiento adquieren gran importancia,
pues suele existir una relación bidireccional entre el
insomnio y la enfermedad neurológica asociada. Este
trabajo revisa la frecuencia, causas, diagnóstico y
tratamiento del insomnio en las enfermedades neu-
rológicas donde más incide: enfermedad de Parkin-
son (EP), coreas, epilepsia, Alzheimer, demencia con
cuerpos de Lewy (DCL), migraña y otras cefaleas,
esclerosis lateral amiotrófica y polineuropatía diabética.
INSOMNIO Y ENFERMEDAD
DE PARKINSON
La EP representa el paradigma de la enferme-
dad neurológica más influyente, y en ocasiones de-
vastadora, respecto al sueño. Los trastornos del
sueño aumentan en frecuencia e intensidad a me-
dida que la degeneración y los síntomas motores
progresan y se añaden más tratamientos. De hecho,
los pacientes diagnosticados de novo y sin trata-
miento muestran una prevalencia de trastornos del
sueño similar a la población general, con excepción
del trastorno de conducta de fase REM (TCFR).
Debemos tener presente el concepto de beneficio
del sueño, que significa la mejoría sobre los sínto-
mas motores de un buen sueño, y preguntar y
abordar en todo paciente este importante capítulo
de los síntomas no motores de la EP (Tabla 1).
En la EP, el insomnio presenta una prevalencia,
según las series, del 40-90%1,2. Es fundamental
determinar el momento de la noche en que apare-
ce, pudiendo distinguirse entre: insomnio de con-
ciliación, insomnio de mantenimiento y despertar
precoz.
Insomnio de conciliación
Un insomnio de conciliación es más propio de
los estados de ansiedad, pudiendo ser un insomnio
psicofisiológico típico, pero debemos necesaria-
mente descartar un síndrome de las piernas in-
quietas (SPI), la presencia de discinesias o el efec-
to estimulante de la amantadina o de dosis elevadas
de agonistas dopaminérgicos (AD). A veces, estos
últimos fármacos pueden inducir un trastorno de
control de impulsos o un punding (comportamien-
to estereotipado que comprende rituales motores
automáticos sin finalidad), que pueden estar rela-
cionados con los problemas de conciliación. En
estos casos debería reducirse la dosis de los AD o
instaurar antipsicóticos, siendo de primera línea la
quetiapina por su menor impacto en la función
motora. El tratamiento del insomnio de conciliación,
descartados los factores desencadenantes, no di-
fiere del tratamiento del insomnio al uso. Siempre
debe apostarse por la reeducación mediante terapia
cognitivo-conductual y una buena observación de
las medidas de higiene del sueño. Es de especial
importancia evitar las benzodiazepinas (BDZ), a ex-
cepción del clonazepam en el TCFR, por su poten-
cial impacto sobre la estabilidad, las caídas y la
memoria. En estos pacientes son de especial utili-
dad medicamentos como melatonina 2 mg de libe-
ración prolongada (Circadin®), también utilizada en

Tabla 1. Trastornos del sueño en la enfermedad de Parkinson

– Insomnio

– Trastorno del ritmo circadiano tipo adelanto de fase

– Síndrome de apneas-hipopneas del sueño

– Síndrome de piernas inquietas

– Alucinaciones potenciadas o inducidas por medicación dopaminérgica

– Trastorno de conducta en fase REM

– Manifestaciones motoras nocturnas:

Kranion

• Acinesia nocturna
• Dolor/rigidez
• Distonía dolorosa en off
• Calambres musculares

– Nicturia

– Somnolencia diurna excesiva y/o crisis de sueño

Artículos de revisión
el TCFR, y los antidepresivos tricíclicos a dosis ba-
jas, como trazodona (25-100 mg), amitriptilina (10-
25 mg) o mirtazapina (7,5-15 mg). Estos, sobre todo
la amitriptilina, cuentan con el efecto añadido de
mejorar la sialorrea o la nicturia. Por el lado nega-
tivo, pueden incrementar la apetencia por alimentos
hidrocarbonados y producir aumento de peso, es-
pecialmente la mirtazapina.
Insomnio de mantenimiento
El insomnio de mantenimiento puede deberse a
un pobre control de la sintomatología motora duran-
te el sueño, que puede expresarse como acinesia
nocturna (con la consecuente dificultad para girarse
en la cama), dolor o temblor. Debe recordarse que
el temblor de la EP desaparece durante el sueño y,
de hecho, es uno de los criterios que se emplean
para declarar que un paciente se ha dormido, por
ejemplo, al revisar un polisomnograma. Sin embar-
go, el temblor puede interferir con la conciliación del
sueño tras los despertares nocturnos, afectando de
este modo a su mantenimiento. La nicturia es un
problema frecuente en estos pacientes y puede au-
mentar el riesgo de caídas durante la noche. La
causa suele ser la hiperactividad vesical. Para este
problema existen numerosas opciones farmacológi-
cas que se utilizan sin indicación (fuera de ficha
técnica), como amitriptilina, rotigotina, tolterodina,
solifenacina, oxibutinina, doxazosina, alfuzosina,
tamsulosina o mirabegrón. Hay que tener muy en
cuenta que el síndrome de apneas-hipopneas del
sueño (SAHS) es causa habitual de nicturia. Por un
lado, los aumentos de presión intratorácica induci-
dos por las apneas favorecen la liberación de pép-
tido atrial natriurético, con el subsiguiente aumento
del volumen de diuresis, y por otro, los despertares
consecutivos a las apneas facilitan probablemente
que el paciente se aperciba de la plenitud vesical.
Las apneas tienen una prevalencia similar en la EP
(índice de apneas-hipopneas [IAH] ≥ 5/h: 27-54%;
IAH ≥ 30/h: 4-10%) y en la población general mayor
de 60 años (IAH ≥ 5/h: 47%; IAH ≥ 30/h: 6%). No
obstante, su influencia no debe infravalorarse por lo
elevado de esta prevalencia, y ante quejas de som-
nolencia diurna excesiva o nicturia, debería realizar-
se un estudio de polisomnografía3-5. Las apneas
obstructivas no se modifican con la medicación do-
paminérgica y deben seguirse los mismos principios
de tratamiento que en cualquier paciente con SAHS.
En la EP no hay mayor predisposición a apneas
centrales, lo que presupone una indemnidad de los
centros respiratorios bulbares. La hiperhidrosis aso-
ciada a la disautonomía de la EP puede afectar a la
calidad del sueño6. Las apneas, los movimientos
periódicos de las piernas durante el sueño y el TCFR
no suelen causar despertares prolongados.
H. Pérez Díaz: Insomnio en las principales enfermedades neurológicas
El 40-50% de los pacientes con EP presentará
dolor crónico con componente neuropático y de sen-
sibilización central (alodinia, hiperalgesia, hiperalge-
sia secundaria –aumento de dolor en áreas adya-
155
centes al punto doloroso– e hiperalgesia total), que
interferirá con la conciliación o el mantenimiento del
sueño. Al igual que para el insomnio de conciliación,
también para el de mantenimiento se recomienda el
uso del medicamento melatonina 2 mg de liberación
prolongada.
Despertar precoz
Si el insomnio adopta un patrón de despertar
precoz debería considerarse la presencia de un
trastorno depresivo (la prevalencia en estos pacien-
tes es del 50%) o una distonía dolorosa en off. En
el primer caso, se valorará la indicación de fármacos
antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina; en el segundo, el uso de
formulaciones de levodopa o AD de liberación pro-
longada cuyos niveles de fármaco se mantengan
hasta la mañana.
Síndrome de piernas inquietas
El SPI es mucho más frecuente en la EP (20-25%)
que en la población general (5%). Afecta en gran
medida a la calidad del sueño, pues interfiere en su
conciliación y en su mantenimiento. La especificidad
de los cuatro criterios mayores de SPI en la EP solo
alcanza el 85%. Se dan falsos positivos debido a
calambres musculares, distonías o fluctuaciones de
tipo deterioro fin de dosis, con temblor y rigidez. Esto
lleva a la necesidad de establecer unos criterios diag-
nósticos propios de la EP. La elevada prevalencia de
SPI en los pacientes con EP puede explicarse por el
efecto promotor que tienen la levodopa y las dosis
altas de AD que precisan los pacientes con EP. La
frecuencia del conocido fenómeno de aumento
(agravamiento paradójico de la sintomatología del SPI
por AD) alcanza el 60-100% para la levodopa; el
5,3-9,2% para el pramipexol; el 4% para ropinirol (en
seguimiento a 6 meses); y el 1,5% (en seguimiento
a 6 meses), el 3% (en seguimiento a 12 meses), el
5% (dosis 1-3 mg, en seguimiento a 3 años) y el 8%
(dosis 1-4 mg, en seguimiento a 5 años) para rotigo-
tina. Este fenómeno es dependiente de la dosis, de
modo que, en el SPI, no se recomienda superar la
dosis de 2 mg/día de ropinirol, 0,5 mg/día de pra-
Kranion
mipexol y 3 mg/día de rotigotina7, dosis que son
ampliamente superadas en los pacientes con EP, lo
que supone un problema de manejo farmacológico.
Un posible tratamiento del SPI en los pacientes
con EP son los ligandos α2δ, como pregabalina8 y
gabapentina, que no conllevan fenómeno de au-
mento. No hay que olvidar la reposición de hierro
 oral cuando la ferritina sérica es ≤ 50 ng/ml. Serían
opciones de segunda línea: el cambio de AD de li-
156 beración inmediata por formulaciones de liberación
prolongada (en especial rotigotina, que sería de
elección al disponer de los estudios a más largo
plazo); clonazepam; opioides como oxicodona, me-
tadona o tramadol; y, según estudios preliminares,
hierro intravenoso (incluso en ausencia de ferrope-
nia) y perampanel9.
Sea como fuere, existen evidencias suficientes
para asociar terapias dopaminérgicas y mejorar la
calidad del sueño en la EP. Por un lado, en la EP
se produce la degeneración del sistema dopaminér-
gico mesocorticolímbico que regula los estados de
vigilia y sueño. Por otro, la mejoría de los síntomas
motores mejorará la calidad del sueño. La levodopa
de liberación prolongada inducirá, a dosis bajas,
somnolencia por estimular autorreceptores D2 pre-
sinápticos y, a dosis altas, insomnio por estimular
receptores D1 postsinápticos. Respecto a los AD
queremos destacar la idoneidad de poder usar el
parche de rotigotina en uso exclusivamente noctur-
no, incluso en pacientes de edad avanzada, para
mejorar los síntomas motores y la calidad del sueño,
minimizando la aparición de efectos adversos como
reacciones alérgicas en el sitio de aplicación, tras-
torno del control de impulsos o somnolencia diurna
excesiva10.
INSOMNIO Y TRASTORNOS
HIPERCINÉTICOS: COREAS
Las manifestaciones coreicas de la enfermedad
de Huntington y la neuroacantocitosis persisten du-
rante el sueño, sobre todo en las fases superficiales
(N1 y N2) del sueño NREM, aunque con una dis-
minución de la amplitud, duración y frecuencia. Esto
conlleva consecuencias en la eficiencia y la arqui-
tectura del sueño de estos pacientes. Además, las
típicas vocalizaciones y automutilaciones de la neu-
roacantocitosis pueden presentarse en el sueño.
INSOMNIO Y EPILEPSIA
Más de dos tercios de los pacientes visitados
en un centro de referencia de epilepsia refieren baja
calidad de sueño, el 68% refiere somnolencia diur-
na excesiva y el 43% refiere insomnio11,12. El insom-
nio se ha relacionado con el número de antiepiléti-
cos y puntuaciones más elevadas en escalas de
Kranion
depresión. Las tasas de insomnio conocidas para
los antiepiléticos son: carbamazepina 2,2%, lamo-
trigina 4,9-6,4%, levetiracetam 4,2-6,3%, topirama-
to 2,3% y ácido valproico 3,4%. En el insomnio de
mantenimiento, sobre todo si se asocia somnolencia
diurna excesiva, deben considerarse el SAHS y la
presencia de crisis nocturnas a frecuencia mayor de
la esperada. No existen estudios concluyentes so-
bre el impacto del tratamiento del insomnio en el
control de las crisis. Además de su potencial uso
terapéutico para la epilepsia, varios estudios han
mostrado la eficacia de melatonina de liberación
prolongada en el tratamiento del insomnio en niños
con epilepsia, mejorando la calidad del sueño sin
causar efectos adversos significativos. El sueño in-
ducido por melatonina tiene una ventaja mayor en
niños epilépticos, que duermen antes que con otros
métodos13,14.
El SAHS es uno de los trastornos del sueño más
frecuentes en pacientes con epilepsia, donde su
prevalencia es superior que en la población gene-
ral15,16. Un metaanálisis reciente ha estimado la pre-
valencia de SAHS en un 33,4% (IC 95%: 20,8-46,1),
con independencia de farmacorresistencia, tipo de
crisis y número de antiepiléticos17. La mayor preva-
lencia de SAHS en pacientes epilépticos se podría
explicar por varios mecanismos: consumo de depre-
sores del sistema nervioso central (BDZ o barbitúri-
cos) o relajantes musculares (fenitoína)18; incremen-
to de peso como efecto adverso de los antiepiléticos
(ácido valproico, gabapentina, pregabalina o carba-
mazepina)19,20 o, indirectamente, como síntoma de
un síndrome de ovario poliquístico (el 30% de las
mujeres en tratamiento con ácido valproico)21; y al-
teración del control de la vía aérea durante el sueño
por las descargas epilépticas y/o las crisis. A su vez,
el SAHS conllevaría un peor control de las crisis,
asociación que se explicaría por las siguientes hipó-
tesis: fragmentación del sueño, con predominio de
fases de sueño transicionales y superficiales (N1 y
N2), que son las más epileptogénicas; somnolencia
diurna excesiva, que facilitaría las crisis diurnas; e
hipoxemia, que podría inducir hiperexcitabilidad neu-
ronal y desestructuración de redes neurales.
El tratamiento del SAHS mejora el control de las
crisis en pacientes epilépticos, y al reducirse la SDE,
puede mejorar la tolerabilidad a algunos antiepiléti-
cos que producen sedación. El metaanálisis antes
mencionado analizó los tres estudios realizados has-
ta la fecha sobre la eficacia de la presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP) en el control de las
crisis17, encontrando una odds ratio (OR) de 6,120
(IC 95%: 0,741-50,577) para una reducción de cri-
sis superior al 50%, y una OR de 4,037 (IC 95%:
1,151-14,154) para la ausencia de crisis. Con la
CPAP también se observa una reducción de la ac-
tividad epileptiforme22 y una mejoría de los paráme-
tros polisomnográficos: disminución del sueño su-
perficial N1, disminución del tiempo despierto
durante el sueño y de los arousals (despertares), e
incremento del sueño profundo N3. Sin embargo,
solo el 50% de los pacientes epilépticos refiere
buen cumplimiento del tratamiento con CPAP. Por
otro lado, el tratamiento quirúrgico del SAHS
Artículos de revisión
pediátrico también se ha relacionado con un des-
censo en el número de crisis, especialmente en
aquellos niños con índice de masa corporal elevado
y edad más temprana en el momento de la ciru-
gía23. Por último, se menciona la Sleep Apnea Sca-
le of the Sleep Disorders Questionnaire (SA-SDQ),
validada como herramienta de cribado para el diag-
nóstico de SAHS en adultos con epilepsia24.
INSOMNIO Y ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER
Los pacientes con EA pueden aquejar: insomnio,
somnolencia diurna excesiva, SAHS (cuya prevalen-
cia es del 33-53%)23,24, alteraciones del ritmo vigilia-
sueño, episodios de agitación cíclica conocidos
como síndrome crepuscular o de la puesta de sol,
frecuente motivo de institucionalización, y agitación
nocturna, a veces en la forma de deambulación, con
el consecuente riesgo de caídas. En la patogénesis
de estos trastornos se han postulado los siguientes
factores: defecto colinérgico a nivel del núcleo basal
de Meynert, que conllevaría un enlentecimiento elec-
troencefalográfico en vigilia y sueño REM; reducción
de las neuronas hipocretinérgicas, promotoras de la
vigilia; afectación del sistema noradrenérgico; altera-
ciones del núcleo supraquiasmático, verdadero reloj
biológico; alteraciones de la glándula pineal, produc-
tora de la melatonina; y alteraciones del eje retina-
supraquiasmático-pineal facilitadas por los cambios
patológicos de los fotorreceptores de la retina. Todos
estos cambios supondrían una reducción de la am-
plitud del ritmo circadiano, con mayor tiempo de
vigilia nocturno y mayor somnolencia diurna. En un
ensayo clínico con pacientes con enfermedad de
Alzheimer leve y moderada, el medicamento de me-
latonina 2 mg de acción prolongada mostró una
mejora significativa tanto en la función coginitiva
como en la calidad del sueño27. Sin embargo los
complementos alimenticios conteniendo melatonina
no han mostrado eficacia. En este sentido, se ha
instaurado toda una línea de investigación con tera-
pia lumínica (exposición matinal a luz de intensidad
ambiental, al contrario de lo que suele suceder en
el paciente inmovilizado o institucionalizado).
INSOMNIO Y DEMENCIA
CON CUERPOS DE LEWY
La DCL es la segunda causa en frecuencia de
demencia degenerativa primaria. Los trastornos del
sueño son la norma, llegando a afectar al 95-100%
de los pacientes. Es frecuente que la DCL empiece
con episodios de confusión o alucinaciones visua-
les en los despertares de las siestas o del sueño
nocturno. Los pacientes presentan en ocasiones
episodios de desorientación espacial durante el
H. Pérez Díaz: Insomnio en las principales enfermedades neurológicas
sueño, como meterse en un armario al ir al baño.
Es importante no confundir estos episodios, que
acontecen con el paciente despierto, con el TCFR
(cuya prevalencia en la DCL llega al 70%), que
157
acontece con el paciente dormido. Un sencillo dato
clínico que puede servir de orientación es que, en
el TCFR, el paciente tiene siempre los ojos cerra-
dos. En caso de dudas, debería realizarse una ví-
deo-polisomnografía. Los episodios de confusión o
las alucinaciones visuales suelen responder a neu-
rolépticos, siendo de elección la quetiapina a dosis
bajas (25-75 mg), o a anticolinesterásicos como
rivastigmina. El TCFR se trata con melatonina y/o
clonazepam (0,5-2 mg).
La DCL también puede manifestarse inicialmen-
te como un delirium o síndrome confusional, con
alteraciones del ritmo circadiano, inversión del ritmo
vigilia-sueño y empeoramiento característicamente
nocturno. Habrá que investigar posibles causas o
desencadenantes como infecciones, trastornos hi-
droelectrolíticos o medicamentos. No obstante, es
frecuente que el factor desencadenante sea un
cambio de domicilio, de rutina (vacaciones), o esté
relacionado con un ingreso en hospital o residencia.
Aquí, además de forzar el estímulo diurno del pa-
ciente para evitar que duerma, la combinación de
melatonina 2 mg de liberación prolongada, quetia-
pina y rivastigmina es, según los casos, útil en
nuestra experiencia.
Es preciso mencionar la alta frecuencia de caí-
das nocturnas fruto de la afectación de los reflejos
posturales, el consumo de BDZ, la confusión y, en
ocasiones, la nicturia. En este sentido, se ha mos-
trado que melatonina 2 mg de liberación prolongada
tiene menor efecto sobre la estabilidad, lo que la
haría recomendable para estos pacientes28. Final-
mente, las personas mayores sanas y quienes pa-
decen EA o DCL tienden a dormirse pronto por las
tardes y despertarse muy temprano por las maña-
nas (síndrome de adelanto de fase). Esto no debe
confundirse con un insomnio por despertar precoz
y lo que conlleva. La degeneración del núcleo su-
praquiasmático y la disminución de melatonina po-
drían estar tras este hecho, cuyo tratamiento se
infiere de lo comentado anteriormente.
INSOMNIO Y CEFALEAS
Migraña
Kranion
La privación y el exceso de sueño son factores
desencadenantes de crisis en la migraña. Hay crisis
nocturnas, del despertar y tras breves periodos de
sueño diurno. De hecho, el 50% de las crisis de
migraña se inician entre las 4:00 AM y las 9:00
AM29. Los trastornos del sueño se multiplican por
tres en esta enfermedad29, destacando el insomnio,
 con una prevalencia del 50-75%30-32. Otros trastor-
nos del sueño asociados a la migraña son: parasom-
158 nias no REM, narcolepsia y SPI. Durante las crisis
de migraña, el 85% de los pacientes busca o se ve
forzado al descanso o al sueño32.
Cefalea en racimos
La cefalea en racimos tiene predilección por
la noche. Es típico que las crisis aparezcan a los
90 minutos del inicio del sueño, coincidiendo con
el primer periodo de sueño REM, lo que puede
promover un insomnio de mantenimiento. Uno de
los factores que parece explicar el predominio
nocturno de las crisis en esta enfermedad es su
asociación con el SAHS. La hipoventilación y/o las
apneas del sueño, con hipoxia y/o hipercapnia,
podrían ser responsables de la presentación noc-
turna de las crisis. La mayor incidencia de apneas
del sueño en la cefalea en racimos episódica, la
tendencia de los pacientes a sufrir crisis en altitud
(con menor presión de oxígeno), la hiperventila-
ción durante las crisis y la respuesta a la oxigeno-
terapia apoyan con fuerza esta hipótesis. Tanto es
así, que ante la cronicidad y/o resistencia al trata-
miento convencional, debe plantearse una poli-
somnografía para descartar un SAHS 33,34.
Cefalea hípnica
La cefalea hípnica es la única cefalea estado
dependiente (sueño nocturno) y es causa de insom-
nio de mantenimiento. Los episodios duran de 15 min
a 4 h. Se presenta habitualmente por encima de los
50 años. Los episodios son diarios o casi diarios. El
dolor suele tener un perfil tipo tensión, habiéndose
descrito presentaciones tipo migraña, con náuseas,
así como otras modalidades. Puede responder a ca-
feína, indometacina, melatonina, flunarizina, triptanes
y litio al acostarse, entre otras opciones35.
La asociación fisiopatológica que se establece
entre el hipotálamo y la generación de crisis de cefa-
leas es sumamente interesante. Se trata de una es-
tructura clave para gobernar los ciclos sueño-vigilia,
principalmente por el núcleo supraquiasmático. Ade-
más, el hipotálamo está anatómicamente conectado
con estructuras y vías antinociceptivas como la sus-
tancia gris periacueductal, pudiendo por tanto influir
en la génesis y modulación del dolor. También tiene
una significativa implicación en la regulación del áni-
Kranion
mo vía serotoninérgica y melatoninérgica36-38.
INSOMNIO Y ESCLEROSIS LATERAL
AMIOTRÓFICA
Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica
tienen predisposición al insomnio de conciliación
por ansiedad al acostarse. También pueden pre-
sentar sueño irregular con despertares y alteración
del mantenimiento del sueño debido a aspiración
de saliva, úlceras por decúbito o calambres mus-
culares nocturnos. Tampoco es raro el despertar
precoz relacionado con depresión. No obstante, el
grueso de los problemas del sueño en estos pa-
cientes lo copan los trastornos respiratorios, funda-
mentalmente la hipoventilación nocturna por ortop-
nea y el SAHS por afectación bulbar. Estos
trastornos son causa de síntomas diurnos como
cefalea matutina, dificultad de concentración, pro-
blemas de memoria, apatía y somnolencia diurna
excesiva. En estos pacientes deben evitarse las
BDZ por su efecto relajante muscular, cobrando
especial interés melatonina 2 mg de liberación pro-
longada y los antidepresivos inductores del sueño
como amitriptilina (que puede reducir la secreción
salival y evitar atragantamientos y aspiraciones) y
trazodona.
INSOMNIO Y POLINEUROPATÍA
DIABÉTICA
La polineuropatía diabética predispone a pade-
cer SPI. No siempre resulta sencillo diferenciar los
síntomas de ambas entidades. Se ha comunicado
que hasta el 33,3% de los pacientes con neuropa-
tía diabética o intolerancia a la glucosa cumplirían
los cuatro criterios mayores de SPI39. Los signos de
neuropatía de fibra fina (pies urentes y normalidad
de la electroneurografía) son más frecuentes en los
pacientes que cumplen criterios de SPI. No obstan-
te, lo más importante es la presencia de dolor neu-
ropático y mialgias, que promueven el insomnio.
Además, el insomnio dificulta el control de la diabe-
tes, cerrándose un círculo vicioso al igual que su-
cede en otras tantas enfermedades neurológicas
que asocian insomnio y otros trastornos del sueño.
La pregabalina y la gabapentina, por aunar respues-
ta al dolor neuropático y al SPI, son quizás la mejor
alternativa terapéutica.
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Kranion
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Circadin 2 mg comprimidos de liberación prolongada. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 2 mg de melatonina. Excipiente
con efecto conocido: cada comprimido de liberación prolongada contiene 80 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido de liberación
prolongada. Comprimidos biconvexos, redondos, de color blanco o blanquecino. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas. Circadin está indicado, en monoterapia, para el tratamiento a corto plazo del insomnio
primario caracterizado por un sueño de mala calidad en pacientes mayores de 55 años. 4.2. Posología y forma de administración. Posología. La dosis recomendada es de 2 mg una vez al día, 1 ó 2 horas antes de acostarse,
y después de haber ingerido algún alimento. Esta pauta puede mantenerse durante trece semanas como máximo. Población pediátrica. No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Circadin en niños de 0 a 18
años. No se dispone de datos. Insuficiencia renal. No se ha estudiado el efecto de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética de la melatonina. La administración de melatonina a estos pacientes debe hacerse con
precaución. Insuficiencia hepática. No hay experiencia de uso de Circadin en pacientes con insuficiencia hepática. Los datos publicados muestran un notable aumento de la concentración de melatonina endógena en las
horas diurnas debido al menor aclaramiento en los pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, no se recomienda Circadin en pacientes con insuficiencia hepática. Forma de administración. Vía oral. Los comprimidos
deben tragarse enteros con el fin de mantener las propiedades de liberación prolongada. No se deben triturar ni masticar los comprimidos para facilitar la deglución. 4.3. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio
activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Circadin puede causar somnolencia, por lo que el producto debe utilizarse con precaución si existe
la posibilidad de que los efectos de la somnolencia se asocien a un riesgo para la seguridad. No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Circadin en sujetos con enfermedades autoinmunes. Por tanto, no se recomienda
Circadin en pacientes con enfermedades autoinmunes. Circadin contiene lactosa. Los pacientes que presenten intolerancia hereditaria a la galactosa, de insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa
no deben tomar este medicamento. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos. Interacciones farmacocinéticas. Se ha
observado que la melatonina induce el CYP3A in vitro a concentraciones superiores a la terapéutica. Se desconoce la relevancia clínica de esta observación. La inducción, si se produce, podría provocar la reducción de las
concentraciones plasmáticas de otros medicamentos administrados de forma concomitante. La melatonina no induce las enzimas del CYP1A in vitro a concentraciones superiores a la terapéutica. Por tanto, es probable que
las interacciones entre la melatonina y otros principios activos, como consecuencia del efecto que ejerce aquélla sobre las enzimas del CYP1A, no sean relevantes. El metabolismo de la melatonina está mediado
fundamentalmente por enzimas del CYP1A. Por tanto, pueden producirse interacciones entre la melatonina y otros principios activos como consecuencia de su efecto sobre el CYP1A. Hay que extremar la precaución en los
pacientes en tratamiento con fluvoxamina dado que incrementa las concentraciones de melatonina (multiplica por 17 el valor de AUC y por 12 el de Cmáx) al inhibir su metabolismo por medio de las isoenzimas CYP1A2 y
CYP2C19 del citocromo P450 (CYP). Esta combinación debe evitarse. Debe utilizarse con precaución en pacientes en tratamiento con 5- u 8-metoxipsoraleno (5 y 8-MOP) ya que aumenta la concentración de melatonina al
inhibir su metabolismo. Debe utilizarse con precaución en pacientes tratados con cimetidina, un inhibidor del CYP2D, que aumenta la concentración plasmática de melatonina por inhibir su metabolismo. El consumo de tabaco
puede reducir la concentración de melatonina debido a la inducción del CYP1A2. Debe
utilizarse con precaución en pacientes tratados con estrógenos (por ejemplo,
hormonas anticonceptivas o de sustitución) ya que aumentan la concentración de
melatonina inhibiendo su metabolismo por parte de los sistemas CYP1A1 y CYP1A2.
Los inhibidores del CYP1A2, como las quinolonas, pueden provocar aumento de la
exposición a la melatonina. Los inductores del CYP1A2, como la carbamazepina o la
rifampicina, pueden reducir la concentración plasmática de melatonina. Hay
abundantes datos bibliográficos sobre el efecto de los agonistas y antagonistas
adrenérgicos, los agonistas y antagonistas opiáceos, los antidepresivos, los inhibidores
de las prostaglandinas, los benzodiacepinas, el triptófano y el alcohol sobre la
concentración endógena de melatonina. No se ha estudiado si estos principios activos
interfieren o no con los efectos dinámicos o cinéticos de Circadin, o viceversa.
Interacciones farmacodinámicas. No debe ingerirse alcohol junto con Circadin, ya que
reduce la eficacia del medicamento en el sueño. Circadin puede potenciar las
propiedades sedantes de los benzodiacepinas y de los hipnóticos no benzodiacepínicos,
tales como el zaleplón, el zolpidem y la zopiclona. En un ensayo clínico se obtuvieron
indicios claros de una interacción farmacodinámica transitoria entre Circadin y
zolpidem una hora después de su administración conjunta. La administración
concomitante causó una mayor alteración de la atención, la memoria y la coordinación,
en comparación con el zolpidem en monoterapia. En varios estudios se ha administrado
Circadin conjuntamente con tioridazina e imipramina, principios activos que afectan al
sistema nervioso central. No se observaron interacciones farmacocinéticas de
importancia clínica en ningún caso. Sin embargo, la administración conjunta de
Circadin aumentó la sensación de tranquilidad y la dificultad para realizar tareas en
comparación con la imipramina en monoterapia, e incrementó la sensación de
“confusión mental” en comparación con la tioridazina en monoterapia. 4.6. Fertilidad,
embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos clínicos sobre embarazos
de riesgo para la melatonina. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos
directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo
posnatal (véase 5.3). Dada la ausencia de datos clínicos, no se recomienda el uso en
embarazadas ni en mujeres que tienen intención de quedarse embarazadas.
Lactancia. Se ha detectado melatonina endógena en la leche materna humana, por lo
que es probable que la melatonina exógena se excrete en la leche humana. Se han
obtenido datos en modelos animales, incluidos roedores, ovinos, bovinos y primates,
que indican que la melatonina pasa al feto a través de la placenta o se excreta en la
leche. Por tanto, la lactancia no se recomienda en mujeres sometidas a tratamiento
con melatonina. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
La influencia de Circadin sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es
moderada. Circadin puede causar somnolencia, por lo que el producto debe usarse
con precaución si los efectos de la somnolencia se pueden asociar a un riesgo para la
seguridad. 4.8. Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. En ensayos
clínicos (en los que un total de 1.931 pacientes recibieron Circadin y 1.642 recibieron
placebo), el 48,8% de los pacientes en tratamiento con Circadin notificaron una
reacción adversa en comparación con el 37,8% de los tratados con placebo. Cuando
se compara la tasa de pacientes que presentaron reacciones adversas por 100
semanas-paciente, se observa una tasa superior con placebo que con Circadin (5,743
con placebo frente a 3,013 con Circadin). Las reacciones adversas más frecuentes
fueron cefalea, nasofaringitis, dolor de espalda y artralgia, según la definición del
MedDRA, tanto en el grupo que recibió Circadin como en el grupo placebo. Lista
tabulada de reacciones adversas. Se han notificado las siguientes reacciones adversas
en ensayos clínicos y en notificaciones espontáneas después de la comercialización.
En los ensayos clínicos, un total del 9,5% de los pacientes tratados con Circadin
notificaron una reacción adversa, frente al 7,4% de los que recibieron placebo. Aquí
sólo se han recogido las reacciones adversas notificadas en pacientes durante los
ensayos clínicos con una frecuencia igual o mayor que con placebo. Las reacciones
adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de
frecuencia. Muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes
(≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000),
frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas
de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una
supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a
los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través
del sistema nacional de notificación incluido en el Anexo V. 6. DATOS FARMACÉUTICOS:
6.1. Lista de excipientes. Copolímero de metacrilato amónico de tipo B,
hidrogenofosfato de calcio dihidrato, lactosa monohidrato, sílice coloidal anhidra,
talco y estearato de magnesio. 6.2. Incompatibilidades. No procede.
6.3. Periodo de validez. 3 años. 6.4. Precauciones especiales de conservación.
No conservar a temperatura superior a 25°C. Conservar en el envase original para
protegerlo de la luz. 6.5. Naturaleza y contenido del envase. Los comprimidos
se presentan en tiras blister opacas de PVC/PVDC con lámina de aluminio. Cada
envase contiene una tira blister con 7, 20 o 21 comprimidos o dos tiras blister con 15
comprimidos cada una (30 comprimidos en total). Los blister se acondicionan en cajas
de cartón. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6. Precauciones especiales de eliminación. Ninguna especial para su eliminación.
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan
estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa legal. 7. TITULAR
DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: RAD Neurim Pharmaceuticals EEC,
SARL 4 rue de Marivaux 75002 Paris, Francia. Correo electrónico: regulatory@neurim.
com. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/07/392/001
EU/1/07/392/002 EU/1/07/392/003 EU/1/07/392/004. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 29 de junio de 2007. Fecha de la última renovación:
20 de abril de 2012. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 07 de febrero de 2019. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://
www.ema.europa.eu. 11. PRESENTACIÓN Y PRECIO: CIRCADIN 2 mg comprimidos recubiertos con película EFG – 30 comprimidos: PVP 27,03 €; PVP IVA 28,10 €. 12. REGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con
receta médica. No reembolsado SNS.
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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: ZINOSAL 12,5 mg comprimidos recubiertos con película E.F.G 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido recubierto con película contiene 12,5 mg de
tianeptina sódica. Este medicamento contiene 91,90 mg de manitol. Este medicamento contiene 0,64 mg (0,0275 mmoles) de sodio. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA
FARMACÉUTICA: Comprimido recubierto con película, amarillo claro, redondo, biconvexo, de 7 mm de diámetro. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas. Zinosal esta indicado en el tratamiento de la
depresión mayor en adultos. 4.2. Posología y forma de administración. Posología. Adultos: La dosis recomendada es de 12,5 mg 3 veces al día (desayuno, almuerzo y cena). Poblaciones especiales: No es
necesaria la modificación de la dosis en los pacientes con dependencia del alcohol con o sin cirrosis. En los pacientes mayores de 70 años y con insuficiencia renal, la dosis deberá reducirse a 2 comprimidos al
día. Población pediátrica: No se han evaluado la eficacia y la seguridad en personas menores de 18 años. Forma de administración: El comprimido debe tomarse antes de las comidas. 4.3. Contraindicaciones.
Hipersensibilidad a la tianeptina sódica o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Administración simultánea con IMAO no selectivos. Se requiere un intervalo de dos semanas entre el tratamiento
IMAO y el tratamiento con tianeptina. Se requiere un intervalo de 24 horas sólo cuando tianeptina se sustituye con un IMAO. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Población pediátrica: La
tianeptina no debe utilizarse en el tratamiento de los niños y adolescentes menores de 18 años. En los ensayos clínicos, se observaron conductas relacionadas con el suicidio (intentos de suicidio y pensamientos
suicidas) y hostilidad (principalmente agresividad, comportamiento confrontativo e ira) con mayor frecuencia en los niños y adolescentes tratados con antidepresivos que en los que recibieron placebo. No obstante,
si basándose en una necesidad clínica, se toma la decisión de tratar, el paciente deberá ser vigilado estrechamente para detectar la aparición de síntomas relacionados con el suicidio. Además, no se dispone de
datos de seguridad a largo plazo en niños y adolescentes sobre el crecimiento, la maduración y el desarrollo cognitivo y conductual. Suicidio/pensamientos suicidas o empeoramiento clínico: La depresión se asocia
a un aumento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (eventos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Puede que la mejoría no
aparezca en las primeras semanas de tratamiento o más, por lo que se vigilará estrechamente a los pacientes hasta que hayan mejorado. Según la experiencia clínica, el riesgo de suicidio puede aumentar en las
primeras fases de la recuperación. Los pacientes con antecedentes de conducta suicida o que manifiesten un grado significativo de tendencias suicidas antes del inicio del tratamiento tienen un mayor riesgo de
pensamientos suicidas o intentos de suicidio, por lo que deberán vigilarse estrechamente durante el tratamiento. Un metaanálisis de estudios clínicos de antidepresivos controlados con placebo en pacientes
adultos con trastornos psiquiátricos reveló un mayor riesgo (en comparación con placebo) de conducta suicida en los pacientes menores de 25 años que utilizaban antidepresivos. Durante el tratamiento, sobre todo
al comienzo y tras la modificación de la dosis, es preciso vigilar estrechamente a los pacientes, en especial a aquellos con riesgo alto. Deberá advertirse a los pacientes (y a sus cuidadores) de la necesidad de
vigilar la aparición de signos de empeoramiento clínico, conducta o ideas suicidas y cambios inusuales de comportamiento, así como de la necesidad de ponerse en contacto inmediatamente con el médico si
aparecen estos síntomas. Es preciso vigilar estrechamente a los pacientes con riesgo de suicidio, especialmente al comienzo del tratamiento. Si se necesita anestesia general, tendrá que informarse al anestesista
sobre el uso de tianeptina y deberá suspenderse el tratamiento 24 o 48 horas antes de la intervención. En caso de urgencia, la operación podrá llevarse a cabo sin período de lavado intermedio y se instaurará
vigilancia perioperatoria. Como ocurre con todos los psicofármacos, el producto no debe suspenderse de forma brusca. La dosis tiene que reducirse gradualmente durante un periodo de 7 a 14 días. No está
recomendado el consumo de alcohol durante el tratamiento. En caso de antecedentes de alcoholismo o drogodependencia, debe tenerse especial precaución para evitar el aumento de la dosis. Tianeptina debe
usarse con precaución en pacientes con un historial de manía. Se interrumpirá el tratamiento con tianeptina si el paciente entrase en fase de manía. No deben superarse las dosis recomendadas. Abuso/dependen-
cia y síndrome de abstinencia: Si hay antecedentes de drogodependencia o alcoholismo, debe mantenerse al paciente bajo estrecha vigilancia para evitar que incremente las dosis. Después de interrumpir el trat-
amiento con tianeptina, se han observado síntomas de abstinencia en algunos pacientes. Se han descrito las reacciones siguientes: ansiedad, mialgias, dolor abdominal, insomnio y artralgias. Cuando se inicie el
tratamiento, hay que informar al paciente del riesgo de síndrome de abstinencia asociado a la interrupción. Al interrumpir el tratamiento, la dosis debe reducirse gradualmente, a lo largo de un periodo de 7 a 14
días, para reducir el riesgo de reacciones de abstinencia (ver sección 4.2.). Hiponatremia: Con el uso de tianeptina se ha descrito hiponatremia, probablemente causada por un síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética (SIADH). La mayoría de los casos se registraron en pacientes ancianos, muchos de los cuales tenían antecedentes recientes de alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico o afecciones que
los predisponían a padecerlas. Se aconseja precaución si el paciente presenta mayor riesgo de hiponatremia, como es el caso de los pacientes ancianos, cirróticos o deshidratados, así como los que siguen trata-
miento diurético. En caso de insuficiencia renal, se considerará la posibilidad de reducir la dosis (ver el punto 4.2). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Combinaciones
no recomendadas: El uso concomitante de IMAO y tianeptina está contraindicado, pues aumenta el riesgo de colapso circulatorio, hipertensión paroxística, hipertermia, convulsiones y muerte. Teniendo en cuenta
las interacciones graves y, en ocasiones, mortales entre los IMAO y otros antidepresivos, se requiere un intervalo de dos semanas entre el tratamiento IMAO y el tratamiento con tianeptina. Se requiere un intervalo
de 24 horas sólo cuando la tianeptina se sustituye con un IMAO. Depresores del SNC: Tianeptina debe usarse con precaución con otros depresores del SNC. Alcohol: No es aconsejable la combinación con alcohol.
Mianserina: debido al efecto antagonista observado en modelos animales. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo: No hay datos suficientes relativos al uso de tianeptina en mujeres embarazadas. Los
estudios realizados en animales son insuficientes para determinar los efectos sobre el embarazo y el desarrollo embrionario/fetal. Se desconoce el posible riesgo para el ser humano. Zinosal no debe utilizarse
durante el embarazo. Lactancia: Dado que no se han realizado estudios específicos con tianeptina y que
Trastornos del metabolismo Frecuentes: Anorexia. los antidepresivos tricíclicos se excretan en la leche humana, no se recomienda la lactancia natural du-
y de la nutrición Frecuencia no conocida: Hiponatremia. rante el tratamiento. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Zinosal
Trastornos psiquiátricos Frecuentes: Pesadillas. Raras: Abuso y dependencia de sustancias, puede producir sedación, mareos. Por consiguiente, se debe indicar a los pacientes que si experimentan
sobre todo en pacientes menores de 50 años con antecedentes de sedación o mareos, debe evitar la realización de tareas potencialmente peligrosas, como conducir o uti-
abuso de drogas o alcohol. lizar máquinas. 4.8. Reacciones adversas. Se han observado las siguientes reacciones adversas duran-
Frecuencia no conocida: Se han notificado casos de ideación suicida te el tratamiento con tianeptina. Se clasifican atendiendo a su frecuencia. Muy frecuentes (>1/10); fre-
y conductas suicidas durante el tratamiento con tianeptina o poco cuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1000 a <1/100); raras (>1/10.000 a <1/1000); muy
raras (>1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). La in-
después de la retirada del tratamiento (ver sección 4.4). Estado
tensidad y la frecuencia de la mayoría de los efectos adversos disminuyen con la duración del tratamien-
confusional, alucinaciones. to y, por lo general, no precisan la interrupción del tratamiento. En la mayoría de los casos, puede ser
Trastornos del sistema Frecuentes: Insomnio, somnolencia, mareo, cefalea, desmayo, temblor. difícil diferenciar los efectos adversos de la tianeptina de los síntomas somáticos habituales de los paci-
nervioso Frecuencia no conocida: Síntomas extrapiramidales, Discinesia. entes depresivos. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas
Trastornos oculares Frecuentes: Alteración de la visión. de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de
Trastornos cardíacos Frecuentes: Taquicardia, palpitaciones, extrasístoles, dolor precordial la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospe-
(dolor torácico). chas de las reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de
Uso Humano: https://www.notificaram.es. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Lista de excipients. Nú-
Trastornos vasculares Frecuentes: Sofocos. cleo del comprimido: Manitol (E421), Almidón de maíz, Hidroxipropilcelulosa (E463), Estearato de mag-
Trastornos respiratorios, Frecuentes: Disnea. nesio. Cubierta pelicular: Metilhidroxipropilcelulosa (E464), Celulosa microcristalina (E460), Ácido esteá-
torácicos y mediastínicos rico (E570), Copolímero de ácido metacrílico, Talco (E553b), Dióxido de titanio (E171), Trietilcitrato
Trastornos gastrointes- Frecuentes: Sequedad de boca, estreñimiento, dolor abdominal, (E1505), Sílice coloidal anhidra, Bicarbonato de sodio (E500ii), Óxido de hierro amarillo (E172),
tinales náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, flatulencia, pirosis. Laurilsulfato de sodio. 6.2. Incompatibilidades. No procede. 6.3. Periodo de validez. 36 meses. 6.4.
Trastornos de la piel y del Poco frecuentes: exantema maculopapuloso o eritematoso, prurito, Precauciones especiales de conservación. Blísters de PVC/PVdC/aluminio: No conservar a tempera-
tejido subcutáneo tura superior a 25ºC. Blísters de aluminio/aluminio: no requieren condiciones especiales de conservación.
urticaria.
6.5. Naturaleza y contenido del envase. Blísters de PVC/PVdC/aluminio Blísters de aluminio/aluminio
Frecuencia no conocida: Acné, Dermatitis ampollosa, en casos Tamaños de los envases: 30 comprimidos recubiertos con película 90 comprimidos recubiertos con
excepcionales. película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6. Precauciones
Trastornos muscu- Frecuentes: Dolor de espalda, mialgias. especiales de eliminación y otras manipulaciones. La eliminación del producto no utilizado y de
loesqueléticos y del tejido todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.
conjuntivo 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Exeltis Healthcare S.L Avda. de Miral-
Trastornos generales y Frecuentes: Astenia, sensación de nudo en la garganta. campo 7, Polígono Industrial Miralcampo. 19200 Azuqueca de Henares (Guadalajara) España. 8.
alteraciones en el lugar de NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 78980. 9. FECHA DE LA PRIMERA AU-
TORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Agosto 2019. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL
administración
TEXTO: Septiembre 2019. 11. PRESENTACIÓN Y PRECIO: ZINOSAL 12,5 mg comprimidos recubiertos
Afecciones hepatobiliares Frecuencia no conocida: Aumento de las enzimas hepáticas. con película E.F.G – 90 comprimidos: PVP 21,62 €; PVP IVA 22,48 €. 12. REGIMEN DE PRESCRIPCIÓN
Hepatitis que pueden en casos excepcionales, ser graves. Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. Reembolsado por el SNS.

Referencias
1. Ficha técnica de Zinosal® (https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html). [Fecha de acceso Septiembre 2019].
2. Alamo C, et al. Tianeptina: propiedades farmacológicas diferenciales y propuestas clínicas en neurología. Kranion, 2017;12; 53-57.
3. Alamo C, et al. Tianeptina, un abordaje farmacológico atípico de la depresión. Rev Psiquiatr. Salud Ment. 2019;12(3):170-186.
4. Jeon HJ, et al. Improvement in subjective and objective neurocognitive functions in patients with major depressive disorder: a 12-week, multicenter, randomized trial of tianep-
tine versus escitalopram, the CAMPION study. J Clin Psychipharmaco. 2014; 34(2):218-25.
5. Wagstaff AJ, et al. Tianeptine: A review of its use in depressive disorders. CNS Drugs. 2001;15(3):231-259.
6. Muquebil OW, et al. Perfil de seguridad cardiovascular de la tianeptina. Rev Psiquiatr y Salud Ment. 2019 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1888989119300503).
[Fecha de acceso Octubre 2019].
7. McEwen BS, et al. The neurobiological properties of Tianeptine (Stablon): from monoamine hypothesis to glutamatergic modulation. Molecular Psychiatry. 2010;15(3):237-249.