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rEVISIN

Neurologa de la risa y del humor: risa y llanto patolgicos


Manuel Arias

Introduccin. La risa, un fenmeno biolgico habitualmente saludable, puede ser tambin un sntoma de diversas y graves patologas enceflicas. Objetivo. Revisar las bases neurobiolgicas de la risa y del humor, y del sndrome de risa y llanto patolgicos. Desarrollo. En la unin mesencefalopontina existe un centro coordinador de los ncleos que inervan los msculos implicados en la risa (expresin facial, respiratorios y fonatorios). Tal centro recibe conexiones de tres sistemas: inhibidor (corteza premotora y motora), excitador (corteza temporal, amgdala, hipotlamo) y modulador (cerebelo). El humor es un fenmeno complejo con diversos componentes: perceptivo de la incongruencia sorpresiva (unin temporooccipital, corteza prefrontal), emocional (circuito de recompensa) y volitivo (corteza temporal y frontal). Los estudios de resonancia magntica funcional no revelan un acusado protagonismo del lbulo frontal derecho en el procesado del humor tal como apuntaban los estudios clsicos. Las causas del sndrome de risa y llanto patolgicos pueden agruparse en dos apartados: comportamiento alterado con alegra inmotivada (sndrome de Angelman, esquizofrenia, mana, demencia) e interferencia con mecanismos inhibidores/excitadores (epilepsia gelstica, fou rire prodromique de ictus, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Parkinson y parkinson-plus, traumatismos, tumores). Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, levodopa, lamotrigina y la asociacin de dextrometorfano/quinidina pueden ser eficaces en determinados casos de risa y llanto patolgicos. Conclusiones. La risa y el humor, fenmenos neurobiolgicos humanos, pertenecen tambin al campo de la neurologa clnica; su proceso se altera en numerosas enfermedades y, en determinados casos, puede establecerse un tratamiento eficaz. Palabras clave. Humor. Incontinencia emocional. Resonancia magntica funcional. Risa. Risa y llanto patolgicos.

Servicio de Neurologa. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, A Corua, Espaa. Correspondencia: Dr. Manuel Arias Gmez. Ramn Pieiro, 5, 2. C. E-15702 Santiago de Compostela (A Corua). E-mail: manuel.arias@usc.es Aceptado tras revisin externa: 21.02.11. Cmo citar este artculo: Arias M. Neurologa de la risa y del humor: risa y llanto patolgicos. Rev Neurol 2011; 53: 415-21. 2011 revista de Neurologa

Introduccin
La risa es un fenmeno biolgico que produce cambios transitorios en la expresin facial, propiciados por la contraccin de determinados msculos, como el cigomtico mayor (la comisura bucal se desplaza hacia atrs y arriba) y el orbicular de los prpados (la hendidura palpebral se estrecha y aparecen arrugas), que se acompaan de emisin de sonidos particulares y variaciones en los movimientos de la respiracin, producidos por la activacin de otros msculos faciales, larngeos y respiratorios (contraccin clnica de msculos implicados en la espiracin) [1-3]. La risa suele ser una expresin de alegra, pero tambin tiene otras muchas connotaciones o desencadenantes: situacin de humor, gesto social, significado de desprecio o burla (risa burlona), risa simulada (risa falsa), risa desencadenada por cosquillas, risa precipitada por el gas de la risa [3]. La sonrisa podra considerarse como un esbozo de risa, en el que estn ausentes el componente respiratorio y las vocalizaciones. En los humanos, ya se obser-

van indicios de sonrisa a las 5 semanas de vida extrauterina [4] y de risa a los 4 meses [3]. La risa no es un patrimonio exclusivo de los homnidos, ya que tambin est presente en algunos roedores y primates, pero puede afirmarse que cada sujeto se re de un modo particular y personal. Exclusivamente humana es la capacidad de percepcin del humor, un fenmeno estrechamente vinculado a la risa, pero muy difcil de definir y concretar, impregnado, adems, de una no desdeable variacin, relacionada no slo con las distintas pocas y culturas, sino tambin con el carcter de cada individuo en particular. Gracioso, divertido, cmico, desternillante, hilarante son trminos de uso corriente con los que calificamos a situaciones, imgenes, sonidos, frases, sentencias, gestos que dan lugar al complejo fenmeno del humor, siempre imbuido de una particular y sorpresiva incongruencia entre lo que la racionalidad cognitiva esperaba percibir y el significado otorgado a lo realmente percibido [3,5,6]. Esta controversia es la que pone en marcha el fenmeno de la risa y muchas veces

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Figura. Esquema de las reas enceflicas y circuitos implicados en la risa.

incrementa, al menos momentneamente, el estado anmico (buen humor).

Objetivos
A lo largo de los siglos, la risa y el humor han sido objeto de estudio por parte de muchos y distintos hombres de ciencia (filsofos, antroplogos, fillogos, psiclogos, telogos). El inters de la naciente neurologa decimonnica (Nothnagel fue uno de los pioneros en este campo) se centr inicialmente en la denominada risa patolgica, un sntoma de disfuncin enceflica [3]. Este trabajo tiene como objetivos describir las bases neurobiolgicas de la risa y del procesado del humor, as como las causas y tratamientos del sndrome de risa y llanto patolgicos (RLP).

ral. Posteriormente, Poeck [10] seal que la risa patolgica podra ser causada por lesiones conjuntas de la cpsula interna y los ganglios basales, de ambos tractos piramidales, de la sustancia negra, del estriado y del hipotlamo. Teniendo en cuenta las aportaciones de la experimentacin animal, los datos derivados del estudio de pacientes con risa patolgica y tambin de los estudios de estimulacin cerebral, hoy se postula que existe un centro coordinador de la risa (tambin del llanto) situado en la parte dorsal de la unin del mesencfalo con la protuberancia, en el seno de la sustancia gris periacueductal y la formacin reticular , que mantiene conexiones con el cerebelo, hipotlamo, tlamo, ganglios basales, y lbulos temporal y frontal [3,11,12]. Este centro gelstico mesencefalopontino activar sincrnicamente los ncleos de los pares craneales que inervan los msculos implicados (expresin facial, vocalizaciones, espiracin clnica) y los que determinan los fenmenos vegetativos asociados. El centro gelstico mesencefalopontino est sometido al influjo de tres sistemas (Figura): Un sistema inhibidor que parte de la corteza premotora y motora, pasa por los pednculos cerebrales y se sita en la porcin ventral del tronco cerebral. Un sistema excitador que proviene del crtex prefrontal, del lbulo temporal basal (amgdala incluida), del tlamo y los ganglios basales, y del hipotlamo. Un sistema modulador que arranca del cerebelo [11,12], que mantiene conexiones con el sistema lmbico (corteza ventromedial prefrontal, cngulo anterior, amgdala, estriado ventral), con el crtex premotor y motor, y con el hipotlamo y la sustancia gris periacueductal. El cerebelo, de un modo inconsciente y automtico, en base a la informacin que recibe de los aspectos cognitivos y sociales (crtex) y de los aspectos emocionales (sistema lmbico), actuara como modulador sobre un hipottico umbral de respuesta. En diversos estudios de estimulacin de la corteza cerebral (investigacin prequirrgica de pacientes epilpticos) se ha desencadenado risa al estimular la amgdala, la corteza frontal, las circunvoluciones cingular anterior, fusiforme y parahipocmpica, y tambin el hipotlamo (casos de hamartomas) [13-17]. Algunos sujetos parkinsonianos sometidos a estimulacin cerebral profunda han presentado crisis de risa [18]. En un sujeto sano, ante una situacin emocional de alegra repentina, humor, etc., el sistema excita-

Neuroanatoma de la risa y el humor


Wilson, en 1924 [7], propuso que el centro coordinador de las contracciones de los msculos faciales, fonatorios y respiratorios implicados en la risa se localizaba en la protuberancia. Martin, en 1950 [8], postul que el centro coordinador de la risa estara en el hipotlamo, pero tambin intervendran el tlamo, el estriado y el globo plido. Ironside, en 1956 [9], situaba el centro coordinador de la risa en el bulbo raqudeo, pero puntualiz que la risa patolgica podra ser causada por lesiones de diversa localizacin: ncleos bulbares y tractos motores suprasegmentarios, nivel dienceflico posterior y lmbico, y nivel hipotalmico anterior, frontal y tempo-

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dor media la respuesta, mientras que el fallo del sistema inhibidor sera el generador de la RLP. El gas de la risa es un antagonista de los receptores NMDA glutamatrgicos, que podra ejercer su accin inhibiendo neuronas del rea premotora y motora. De acuerdo con esta visin, la RLP seran un fenmeno de liberacin similar a la espasticidad [3]. La percepcin y vivencia emocional de una situacin de humor, que no tiene porque ir acompaada siempre de risa, es una funcin multifactorial que implica a muchas otras funciones cerebrales y conecta el mundo externo con el mundo interno del individuo: atencin, memoria de trabajo, flexibilidad mental, evaluacin emocional, abstraccin verbal, sentimiento emocional de valencia positiva [3,5,6]. En pasadas dcadas, se ha considerado que la indemnidad del lbulo frontal derecho es crtica para el procesado e integracin de los aspectos cognitivos y afectivos que caracterizan al humor [19], una funcin tpica del cerebro humano, que, actuando como una recompensa intrnseca, mitiga el estrs y el dolor, favorece las relaciones mdico-paciente y facilita las relaciones sociales [3,5,6]. No obstante, en estudios de resonancia magntica funcional se ha comprobado que el humor activa la regin tegmental y el estriado ventrales, regiones claves en el circuito dopaminrgico de la recompensa, que estn conectadas con la amgdala y el crtex insular [20, 21]. Un paso previo al aspecto de la recompensa es la percepcin de la incongruencia/contradiccin (es decir, hay que percibir, o sea, coger el ncleo del asunto jocoso): esta funcin perceptiva del humor implicara a la unin temporoparietooccipital y al crtex prefrontal izquierdos [22], aunque vara segn el tipo de estmulo (lenguaje, visual) [20]. Cuando el humor se asocia a risa, entraran en juego los lbulos temporales basales. Parece que existen diferencias entre mujeres y hombres en el procesado del humor [23]. La personalidad previa pueden influir en el procesado del humor: el extrovertido, frente al introvertido, activa ms las regiones implicadas en la percepcin, y el emocionalmente estable, frente al neurtico, activa ms el sistema de recompensa [24]. En lo que se refiere al sexo, partiendo de la concepcin de que las mujeres utilizan ms el hemisferio izquierdo en el procesado del lenguaje, mientras que los varones echan mano del derecho para su ms prominente actividad visuoespacial, en lo que concierne al humor se ha observado que ellas activan mas el crtex prefrontal izquierdo y tambin el sistema mesolmbico de la recompensa [23]. Aunque los estudios de neuroimagen funcional no parecen confirmar el papel relevante del lbulo frontal derecho en el procesado cerebral del humor, en el estu-

dio de Wild et al [22] se encontr una disminucin de la activacin de la porcin orbitofrontal de dicho lbulo, que sera la responsable de la desinhibicin de la expresin facial, hecho que reconciliara las teoras clsicas con los estudios de neuroimagen. El procesado del humor implica a actos cognitivos, afectivos y volitivos relacionados con distintas zonas de la corteza cerebral [22].

Risa patolgica y sndrome de incontinencia emocional


Habitualmente, la risa es considerada un fenmeno biolgico normal y saludable. No obstante, puede constituir un sntoma indicativo de patologa cerebral, sobre todo si posee alguna de estas connotaciones [3,25]: Se presenta sin un estmulo especfico. No se relaciona con un cambio afectivo. Su intensidad y duracin estn fueran del control del sujeto que la padece, que puede tener consciencia de que la risa es inapropiada y reconocer que no existe un estmulo desencadenante, o bien ste es trivial o de valencia emocional contraria. En las crisis de risa patolgica puede observarse una contraccin de msculos superciliares y frontales que podra indicar un intento de control o incluso una combinacin de risa y llanto [26]. Con cierta frecuencia, la risa patolgica se torna en llanto o se alternan ambos fenmenos: el cuadro clnico se denomina sndrome de incontinencia emocional o sndrome de RLP. En la bibliografa se han utilizado tambin otras denominaciones, como labilidad afectiva, trastorno involuntario de la expresin emocional y afecto pseudobulbar [12,25,27,28]. Existen dos escalas que valoran la frecuencia y gravedad del sndrome de RLP, empleadas en ensayos clnicos: una se basa en una entrevista con el paciente [29] y la otra en un autocuestionario [30]. De acuerdo con su etiopatogenia, los cuadros de risa patolgica pueden encuadrarse en dos grandes apartados [3,12,28] (Tabla): El paciente presenta un inmotivado sentimiento de regocijo asociado a otros trastornos del comportamiento [31-33]. Disociacin voluntaria-emocional, que se presenta en muy diversos patologas. Existen dos tipos de expresin facial, mediadas por sistemas supranucleares, que pueden afectarse por separado [34]. En el sndrome opercular anterior (sndrome de Foix-Chavany-Alajouanine) se produce una

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Tabla. Principales causas del sndrome de risa y llanto patolgicos. Asociado a trastorno del comportamiento y sensacin de regocijo inapropiada Sndrome de Angelman Esquizofrenia Psicosis manaco-depresiva Demencia frontotemporal Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Demencia tipo Alzheimer Enfermedad de Wilson Trastornos conversivos Por disociacin voluntaria-emocional Ictus Esclerosis mltiple Esclerosis lateral amiotrfica Traumatismos Enfermedad de Parkinson Atrofia multisistmica Parlisis supranuclear progresiva Epilepsia (crisis gelsticas) Tumores Malformaciones vasculares Cerebelitis

parlisis de la expresin facial voluntaria y se preserva la emocional. Una situacin parecida puede observarse en infartos situados en territorio de la arteria cerebral media izquierda que respetan las arterias lenticuloestriadas (corteza motora, corona radiata, cpsula interna), en lesiones de diversa naturaleza de la sustancia blanca frontoparietal y en lesiones paramedianas pontinas con respeto de tegmento. Todos estos casos pueden cursar con RLP y, a veces, expresiones emocionales intensas slo en el lado partico. En otras situaciones ocurre todo lo contrario, y el enfermo presenta amimia por parlisis facial emocional con conservacin de la voluntaria. Esto ltimo sucede en la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos, lesiones talmicas y estriatales, y lesiones situadas en la formacin reticular pontina por encima de los ncleos motores de los nervios faciales.

Fou rire prodromique


Es una situacin de risa incontrolable y sin motivo desencadenante, que constituye el primer sntoma de una isquemia cerebral. El primer caso fue descrito por Fer en 1903 [35]. Este tipo de risa suele tener un carcter asfixiante y puede durar hasta media hora y seguirse de llanto; posteriormente aparecen hemiparesia, afasia y otros dficits neurolgicos focales. Las lesiones que la producen pueden asen-

tar en el pie de la protuberancia y, menos frecuentemente, en el tlamo posterolateral y la cpsula interna adyacente, la circunvolucin parahipocmpica, el ncleo lenticular izquierdo con el caudado y la nsula (territorio de la arteria cerebral media) [3642]. Se afectaran fundamentalmente las vas inhibitorias, con la consiguiente liberacin de los centros de la risa troncoenceflicos. Adems de la fou rire prodromique, el ictus puede cursar con RLP de inicio retardado, asociado a afectacin bilateral de vas corticobulbares. Adems de risa y llanto, hay otros sntomas/signos de parlisis pseudobulbar, como disartria, disfagia, debilidad facial bilateral, aumento de reflejo mandibular y debilidad lingual. Este cuadro afecta entre un 11-34% de los pacientes con ictus [43,44]. Los traumatismos craneales pueden dar lugar a RLP, combinado o no con otros sntomas de parlisis pseudobulbar; los sntomas suelen aparecen en el primer ao despus de sufrido el traumatismo y afectan al 5-11% de los pacientes [45,46]. En la esclerosis mltiple, este sndrome puede llegar afectar a un 10% de los pacientes [47], que presentan datos de disfuncin prefrontal en los estudios neuropsicolgicos [48]. En general, los pacientes con esclerosis mltiple y RLP estn en fases avanzadas de la enfermedad (puntuacin media de 6,5 en la Expanded Disability Status Scale en el estudio de Feinstein et al [48]), pero se han publicado casos puntuales de brotes en fases tempranas, en los que la risa patolgica fue la manifestacin predominante [49]. Ghaffar et al [50] estudiaron con resonancia magntica a 14 pacientes con esclerosis mltiple y RLP y los compararon con un grupo de pacientes que no presentaban tal patologa: en el grupo de sujetos con RLP, encontraron ms lesiones en el tronco cerebral, en la parte inferior de los lbulos parietales, en la parte medial e inferior de los lbulos frontales, y en el lbulo frontal derecho. En la esclerosis lateral amiotrfica tambin se produce disfuncin prefrontal y se afectan casi la mitad de los pacientes [51]. Un extenso estudio realizado en pacientes con trastornos del movimiento mostr los siguientes porcentajes de RLP: 4,7% en enfermedad de Parkinson idioptica; 2,7% en distonia primaria; 3,1% en temblor esencial; 7,1% en parkinsonismos-plus; y 21,7% en trastornos psicgenos [52]. En un estudio mas reciente, el mismo grupo se encontr un porcentaje global de 7,1% de pacientes con RLP y trastornos del movimiento [53]. Una tercera parte de los pacientes con atrofia multisistmica del subtipo cerebeloso presentan RLP [54]. Los tumores supratentoriales pueden ser causa de risa patolgica por interferencia con los sistemas

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inhibitorios o excitatorios. Los de localizacin supratentorial pueden dar lugar a crisis epilpticas de tipo gelstico. En cuanto a los tumores infratentoriales, se han descrito cuadros de risa patolgica tanto en tumores intraaxiales como extraaxiales, particularmente en los situados en las cercanas de la unin pontocerebelosa [55-57].

Epilepsia gelstica
Es un tipo particular de epilepsia, generalmente sintomtica, que cursa con crisis epilpticas, cuya expresin clnica principal son ataques de risa, que pueden acompaarse de alteracin del estado de alerta, automatismos, paseo, miccin y trastornos autonmicos [3,15,58-60]. La risa puede ser natural y contagiosa, o bien mecnica y estereotipada. El paciente puede tener sentimientos de regocijo y alegra, sobre todo si el origen es temporal, aunque tambin algunos pacientes con crisis gelsticas secundarias a hamartomas hipotalmicos han experimentado tales sensaciones positivas [58-60]. Las localizaciones principales de las crisis gelsticas son el hipotlamo [58-64] y el polo temporal [65,66]; tambin se han descrito en pacientes con focos epilpticos localizados en el hipocampo, el lbulo frontal, parietooccipitales y con descargas difusas [67-69]. Durante las crisis gelsticas hipotalmicas, se ha demostrado hiperperfusin en estudios de tomografa simple por emisin de fotn nico [59], y tambin se ha constatado un incremento de la secrecin hormonal hipotalmo-hipofisaria [62]. La estimulacin directa del hamartoma da lugar a las crisis: la actividad del tumor se extendera rostral y dorsalmente, excitando as al sistema lmbico, que generara las manifestaciones fsicas y psicolgicas de las crisis de risa. En determinados casos se han precipitado crisis gelsticas con la administracin de cido valproico [70] y levetiracetam [71].

de la noradrenalina, como mirtazapina [76], han resultado eficaces, y tal eficacia se alcanz con dosis menores a las que se utilizan para tratar la depresin. La eficacia de la medicacin con accin serotoninrgica apoyara la hiptesis de una afectacin del sistema serotoninrgico en casos de RLP asociados a ictus. De todos modos, no es infrecuente la coexistencia de depresin e incontinencia emocional, y esto complica la interpretacin de los resultados. Tambin se han utilizado levodopa [77] y lamotrigina [78]. Una combinacin de dextrometorfano y quinidina ha demostrado mejorar cuadros de risa y llanto patolgico en pacientes con esclerosis lateral amiotrfica [79] y esclerosis mltiple [80].

Conclusiones
Las bases neurobiolgicas de la risa y del humor se van aclarando con la aportacin de estudios de series de casos con lesiones, estudios de estimulacin cerebral y estudios de neuroimagen funcional. El centro de la risa, localizado en el tegmento mesencefalopontino cerca de la sustancia gris periacueductal y la formacin reticular, coordina la activacin de los ncleos motores de los msculos de la expresin facial, fonatorios y respiratorios implicados en la risa. Este centro est sometido a la influencia de tres sistemas, uno inhibitorio, otro excitador y un tercero modulador. Lesiones cerebrales de muy distinta naturaleza, algunas de carcter irreversible, pueden dar lugar al sndrome de RLP, que debe ser reconocido y tratado. El humor es un fenmeno neurobiolgico exclusivamente humano y de difcil conceptualizacin, que posee varios componentes; segn los hallazgos de los estudios de neuroimagen funcional, tales componentes se procesan en distintas partes del cerebro: percepcin del ncleo de la incongruencia sorpresiva (unin temporooccipital, corteza prefrontal), emocin positiva (circuito de recompensa) y acto volitivo de rerse (lbulos temporales e inhibicin orbitofrontal derecha). El campo de la risa y del humor tambin compete al neurlogo clnico.
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Tratamiento de la risa y el llanto patolgicos


Disponemos de escasos estudios controlados en los que los frmacos se hayan enfrentado al placebo. Por otra parte, el sndrome de incontinencia emocional ha sido perfilado y cuantificado de un modo no uniforme en las diversas series clnicas y casos aislados publicados [12,28,29]. Pese a estas limitaciones, se puede afirmar que antidepresivos tricclicos como nortriptilina y amitriptilina [72], inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, como fluoxetina [73], paroxetina [74], citalopram [74], sertralina [75], e inhibidores de la recaptacin

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Neurology of laughter and humour: pathological laughing and crying


Introduction. Laughter, which is usually a healthy biological phenomenon, may be also a symptom of several severe brain pathologies. Aim. To review the neurobiological bases of laughter and humour, as well as those of pathological laughing and crying syndrome. Development. At the mesencephalic-pontine junction there is a central coordinator of the nuclei that innervate the muscles involved in laughter (facial expression, respiratory and phonatory). This centre receives connections from three systems: inhibitory (pre-motor and motor cortex), excitatory (temporal cortex, amygdala, hypothalamus) and modulator (cerebellum). Humour is a complex phenomenon with a range of components: the perception of the unexpected incongruence (occipitotemporal area, prefrontal cortex), emotional (reward circuit) and volitional (temporal and frontal cortex). Functional magnetic resonance imaging studies do not reveal a markedly prominent role of the right frontal lobe in processing humour, as had been suggested in the classical studies. The causes of pathological laughing and crying syndrome can be classified in two groups: altered behaviour with unmotivated happiness (Angelman syndrome, schizophrenia, manias, dementia) and interference with the inhibitory/excitatory mechanisms (gelastic epilepsy, fou rire prodromique in strokes, multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis, Parkinsons disease and Parkinson-plus, traumatic injuries, tumours). Serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors, levodopa, lamotrigine and the association of dextromethorphan/quinidine can be effective in certain cases of pathological laughing and crying. Conclusions. As human neurobiological phenomena, laughter and humour also belong to the field of clinical neurology; their processing is affected in a number of different diseases and, in certain cases, effective treatment can be established. Key words. Emotional incontinence. Functional magnetic resonance imaging. Humour. Laughter. Pathological laughing and crying.

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