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Encefalopatía hepática en adultos: tratamiento

Autor: Peter Ferenci, MD
Editor de sección: Bruce A Runyon, MD
Subdirector: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está
completo.

Revisión de literatura actualizada hasta:  abril de 2020. | Última actualización de este tema:  21 de octubre de 2019.

INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hepática o la encefalopatía portal-sistémica representa una alteración reversible de

la función neuropsiquiátrica asociada con la insuficiencia hepática. A pesar de la frecuencia de la
afección, carecemos de una comprensión clara de su patogénesis. Sin embargo, décadas de
experiencia han sugerido que un aumento en la concentración de amoníaco está implicado y que la
neurotransmisión inhibitoria a través de los receptores de ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el
sistema nervioso central y los cambios en los neurotransmisores centrales y los aminoácidos
circulantes pueden ser importantes. (Ver "Encefalopatía hepática: patogénesis" ).

Las terapias disponibles actualmente para la encefalopatía hepática se basan en estas hipótesis (
tabla 1 ). Algunos tratamientos se basan en observaciones clínicas, algunos en la extrapolación de
datos experimentales obtenidos en modelos animales de encefalopatía hepática y un número menor
en ensayos aleatorios. Sin embargo, hay una serie de problemas que interfieren con la interpretación
de los datos de estos estudios:

● Un problema común es la variedad de afecciones clínicas que se resumen bajo el término

"encefalopatía hepática". Las características clínicas de la encefalopatía hepática incluyen una
amplia gama de síntomas neuropsiquiátricos que van desde signos menores, no fácilmente
discernibles de alteración de la función cerebral (encefalopatía hepática mínima), hasta
síntomas psiquiátricos y / o neurológicos, hasta un coma profundo. Como resultado, los
métodos para cuantificar los efectos del tratamiento y los puntos finales son muy variables. (Ver
"Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
 ● No se sabe si los datos sobre el tratamiento en pacientes con encefalopatía hepática manifiesta
pueden extrapolarse a encefalopatía hepática mínima y viceversa. Sin embargo, muchos
estudios incluyeron pacientes con encefalopatía hepática manifiesta y mínima.

● Otra variable importante es el tratamiento de los grupos de control. Muy pocos estudios usan un
placebo; En la mayoría de los casos, el nuevo fármaco se comparó con el "tratamiento estándar"
(que por sí solo puede ser altamente efectivo) o específicamente con la lactulosa .

● El tamaño de la muestra de la mayoría de los estudios publicados fue pequeño.

Este tema revisará el manejo de la encefalopatía hepática en pacientes con enfermedad hepática
crónica. La patogenia, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la encefalopatía hepática y el
enfoque para pacientes con encefalopatía hepática en el contexto de insuficiencia hepática aguda se
analizan en otra parte. (Ver "Encefalopatía hepática: patogénesis" y "Encefalopatía hepática en
adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico" e "Insuficiencia hepática aguda en adultos: manejo y
pronóstico", sección sobre "Encefalopatía hepática" .)

El tratamiento de la encefalopatía hepática también se ha abordado en una guía conjunta de 2014 de

la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades del Hígado y la Asociación Europea para
el Estudio de las Enfermedades del Hígado. La discusión que sigue es consistente con esta guía [ 1 ].

RESUMEN DE GESTIÓN

Encefalopatía hepática manifiesta  : los  pacientes con encefalopatía hepática manifiesta tienen
alteraciones clínicamente aparentes en la función cognitiva y neuromuscular. El tratamiento incluye
determinar el entorno adecuado para la atención, corregir cualquier condición predisponente y
reducir los niveles de amoníaco en la sangre con medicamentos como lactulosa , lactitol o rifaximina
. No se recomienda restringir la proteína de la dieta para la mayoría de los pacientes.

La gravedad de la encefalopatía hepática manifiesta se clasifica de I a IV según las manifestaciones

clínicas ( tabla 2 y figura 1 ). (Ver "Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección "Manifestaciones clínicas" .):

● Grado I: cambios en el comportamiento, confusión leve, dificultad para hablar, sueño

desordenado
● Grado II: letargo, confusión moderada
● Grado III: confusión marcada (estupor), habla incoherente, sueño pero excitables
● Grado IV: coma, no responde al dolor
El tratamiento variará según la gravedad de la encefalopatía hepática de un paciente. Un nivel
elevado de amoníaco en suero en ausencia de signos clínicos de encefalopatía hepática no es una
indicación para el tratamiento. (Ver "Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Amoníaco' ).

Selección de pacientes  : los  pacientes con encefalopatía hepática leve (grado I) pueden tratarse
como pacientes ambulatorios, siempre que los cuidadores estén disponibles para buscar signos de
empeoramiento de la encefalopatía hepática y llevar al paciente al hospital si es necesario. El hecho
de admitir a un paciente con encefalopatía de grado II en el hospital dependerá del grado de letargo y
confusión. Si existe alguna preocupación de que un paciente no pueda cumplir con el tratamiento o si
no hay cuidadores disponibles que puedan monitorear al paciente, el paciente debe ser ingresado en
el hospital para recibir atención. Los pacientes con encefalopatía hepática más grave (grados III a IV)
requieren ingreso hospitalario para recibir tratamiento, generalmente en una unidad de cuidados
intensivos. Además, se debe considerar la intubación de dichos pacientes para la protección de las
vías respiratorias. (Ver"Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Categorización y clasificación' .)

Cuidados generales de apoyo  -  el cuidado de apoyo general para los pacientes con encefalopatía
hepática incluye proporcionar un soporte nutricional adecuado, evitando la deshidratación y
alteraciones electrolíticas, y proporcionar un ambiente seguro. Deben tomarse precauciones para
prevenir caídas en pacientes desorientados.

Los pacientes hospitalizados con encefalopatía hepática pueden estar agitados. La agitación a
menudo se resuelve con el tratamiento de la encefalopatía hepática; sin embargo, los pacientes
pueden representar un peligro para ellos y sus cuidadores hasta que el tratamiento surta efecto. El
manejo puede incluir el uso juicioso de restricciones, lo que puede ser una opción más segura que el
tratamiento farmacológico, ya que los pacientes con enfermedad hepática avanzada y encefalopatía
hepática pueden ser particularmente vulnerables a la sedación excesiva con medicamentos. En caso
de que se requieran medicamentos, el haloperidol es una opción más segura que las
benzodiacepinas, basándose principalmente en la experiencia clínica y algunos datos limitados [ 2]
Los pacientes con cirrosis avanzada pueden ser particularmente sensibles a las benzodiacepinas
debido a una mayor concentración de ligandos del receptor de benzodiacepinas en el cerebro. (Ver
'Flumazenil' a continuación).

La restricción proteica y el apoyo nutricional  -  El soporte nutricional deben incluir el

mantenimiento de una ingesta de energía de 35 a 40 kcal / kg / día, con una ingesta de proteínas de
1,2 a 1,5 g / kg / día. Los pacientes con cirrosis a menudo están desnutridos y las restricciones de
proteínas se asocian con una mayor mortalidad, por lo que los pacientes con encefalopatía hepática
generalmente no deberían tener restringida su ingesta de proteínas [ 3-5] Los pacientes con
encefalopatía hepática leve a moderada generalmente pueden tomar nutrición por vía oral. Los
pacientes con encefalopatía hepática grave generalmente no reciben nutrición oral. Tan pronto como
mejoren, se puede administrar una dieta estándar. Se debe indicar a los pacientes que coman
comidas pequeñas durante todo el día con una merienda nocturna de carbohidratos complejos
porque el ayuno produce la producción de glucosa a partir de aminoácidos, con la producción de
amoníaco resultante [ 6 ]. (Ver "Evaluación nutricional en la enfermedad hepática crónica" .)

En pacientes cuyos síntomas empeoran con la ingesta de proteínas, la sustitución de proteínas de

pescado, leche o carne con proteínas vegetales puede mejorar el equilibrio de nitrógeno y el estado
mental [ 7 ]. Otra alternativa para los pacientes intolerantes a las proteínas es la adición de
aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) a una dieta baja en proteínas. La suplementación con
BCAA está indicada solo en pacientes con intolerancia severa a las proteínas. Como regla general,
solo los pacientes que han tenido una derivación portosistémica intrahepática transyugular o una
derivación portosistémica quirúrgica tienen encefalopatía hepática lo suficientemente grave como
para justificar el uso de proteínas vegetales o restricción de proteínas con suplementos de BCAA.
(Ver 'Aminoácidos de cadena ramificada' a continuación).

Terapia aguda  -  El tratamiento inicial de la aguda encefalopatía hepática en pacientes con
enfermedad hepática crónica implica dos pasos:

● Identificación y corrección de causas precipitantes.

● Medidas para disminuir la concentración de amoníaco en la sangre.

Corrección de las causas precipitantes  :  el primer paso en el tratamiento de la encefalopatía

hepática es la identificación y corrección de las causas precipitantes. El tratamiento de las causas
precipitantes combinado con la terapia estándar generalmente se asocia con una mejoría rápida en
la encefalopatía hepática.

Se debe realizar una evaluación cuidadosa para determinar si alguno de los siguientes está presente
( tabla 3 ) (ver "Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Evaluación de causas precipitantes" ):

● sangrado gastrointestinal
● Infección (incluida la peritonitis bacteriana espontánea y las infecciones del tracto urinario)
● Hipocalemia y / o alcalosis metabólica.
● insuficiencia renal
● hipovolemia
● hipoxia
● Uso de sedantes o tranquilizantes.
● hipoglucemia
 ● estreñimiento
● Raramente, carcinoma hepatocelular y / u oclusión vascular (trombosis de la vena hepática o de
la vena porta)

Cuando sea posible, estas causas precipitantes deben tratarse.

Disminución del amoníaco en la sangre  :  el segundo paso en el tratamiento de la

encefalopatía hepática es el inicio de medidas para reducir las concentraciones de amoníaco en la
sangre (ya sea que los valores estén francamente elevados) con medicamentos como lactulosa ,
lactitol o rifaximina . El polietilenglicol también se está estudiando para el tratamiento de la
encefalopatía hepática aguda y parece ser eficaz [ 8 ].

Es importante tener en cuenta que un nivel elevado de amoníaco en suero en ausencia de signos
clínicos de encefalopatía hepática no es una indicación para la terapia de reducción de amoníaco.
(Ver "Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
'Amoníaco' ).

La corrección de la hipocalemia también es un componente esencial de la terapia, ya que la

hipocalemia aumenta la producción de amoníaco renal. Sin embargo, la restricción de proteínas en la
dieta generalmente no se recomienda. (Ver "Tratamientos de uso común" a continuación y
"Restricción de proteínas y soporte nutricional" más arriba).

La terapia con medicamentos es la base del tratamiento para reducir la concentración de amoníaco
en la sangre. Nuestro enfoque de la terapia farmacológica es el siguiente:

● Sugerimos iniciar el tratamiento farmacológico para la encefalopatía hepática aguda con

lactulosa o lactitol (disponible en algunos países fuera de los Estados Unidos). La lactulosa y el
lactitol actúan a través de una variedad de mecanismos que conducen a una disminución de la
absorción de amoníaco del tracto gastrointestinal. La dosis de lactulosa (30 a 45 ml [20 a 30 g]
administrada de dos a cuatro veces por día) debe ajustarse para lograr dos o tres deposiciones
blandas por día. Una dosis equivalente de lactitol es de aproximadamente 67 a 100 gramos de
polvo de lactitol, diluido en 100 ml de agua. Se pueden administrar enemas de lactulosa o lactitol
si el paciente no puede tomar lactulosa por vía oral. (Ver 'Lactulosa y lactitol' a continuación).

El aspartato de ornitina, que estimula el metabolismo del amoníaco, es una alternativa para el
tratamiento de la encefalopatía hepática, pero no está disponible en los Estados Unidos. (Ver 'L-
ornitina-L-aspartato' a continuación).

● Para los pacientes que no han mejorado en 48 horas o que no pueden tomar lactulosa o lactitol ,
sugerimos tratamiento con rifaximina . La dosis de rifaximina es de 400 mg por vía oral tres
veces al día o 550 mg por vía oral dos veces al día. Faltan datos que comparen los regímenes de
 dosificación, y no hemos observado diferencias en la eficacia en función de la dosis. La
seguridad y tolerabilidad de la rifaximina se ha demostrado hasta por 24 meses [ 9 ].

Como regla general, se agregan antibióticos a la lactulosa o lactitol , en lugar de sustituirlos .

(Ver 'Antibióticos orales' a continuación).

Si una condición que precipitó HE (p. Ej., Infección) se resolvió y no hubo recurrencia de HE en
tres meses, la rifaximina puede suspenderse [ 10-12 ].

La neomicina se ha utilizado como terapia de segunda línea en pacientes que no han respondido
a los disacáridos, pero no se ha demostrado que sea eficaz en ensayos aleatorios y se asocia
con ototoxicidad y nefrotoxicidad. Reservamos neomicina para pacientes que no pueden tomar
rifaximina . Se han usado varias dosis, pero generalmente usamos 1 gramo dos veces al día o
500 mg tres veces al día. Otros antibióticos que pueden usarse incluyen vancomicina y
metronidazol .

Otras alternativas para los pacientes que son refractarios a la terapia convencional incluyen el
aspartato L-ornitina-L y los aminoácidos de cadena ramificada. (Ver 'L-ornitina-L-aspartato' a
continuación y 'Aminoácidos de cadena ramificada' a continuación).

Terapia crónica  :  en pacientes con encefalopatía recurrente, sugerimos la administración

continua de lactulosa o lactitol . La dosis de lactulosa (30 a 45 ml [20 a 30 g] dos a cuatro veces por
día) o lactitol (67 a 100 g de lactitol en polvo diluido en 100 ml de agua) debe ajustarse para lograr
dos o tres deposiciones blandas por día . Si es necesario (p. Ej., Si la encefalopatía hepática no se
trata adecuadamente o recurre a pesar de la lactulosa o el lactitol), se puede agregar rifaximina al
régimen. (Ver 'Lactulosa y lactitol' a continuación y 'Antibióticos orales' a continuación).

Al igual que con el tratamiento agudo de la encefalopatía hepática, los pacientes que reciben terapia
crónica generalmente no deberían tener restringida su ingesta de proteínas. (Ver 'Restricción de
proteínas y soporte nutricional' más arriba).

Si se controlan los factores precipitantes responsables de la encefalopatía hepática recurrente o si la

función hepática o el estado nutricional mejoran, la terapia profiláctica puede suspenderse.

Encefalopatía hepática mínima  : en  comparación con los pacientes que tienen cirrosis pero no
tienen encefalopatía hepática mínima (MHE), los pacientes con MHE parecen tener un mayor riesgo
de desarrollar encefalopatía hepática manifiesta, requieren hospitalización, requieren trasplante de
hígado o mueren [ 13 ]. Sin embargo, los datos son limitados sobre el valor del tratamiento en estos
pacientes [ 14 ].
Los pacientes con MHE pueden beneficiarse del tratamiento con lactulosa o lactitol , pero la decisión
de tratar debe ser individualizada en función de los resultados de las pruebas psicométricas y el
grado en que la encefalopatía tiene un impacto en la calidad de vida [ 1 ]. Por lo general, reservamos
el tratamiento con lactulosa o lactitol para pacientes con encefalopatía hepática mínima que tienen
una calidad de vida deteriorada atribuible a la encefalopatía hepática mínima. Un nivel elevado de
amoníaco en suero en ausencia de signos clínicos de encefalopatía hepática no es una indicación
para el tratamiento. (Ver "Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Diagnóstico" y "Uso en encefalopatía hepática mínima" abajo.)

Nutritional support — Patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy (MHE) are
advised to implement oral nutritional therapy. In a trial that compared a daily diet of 30 to 35 kcal/kg
and 1.0 to 1.5 g vegetable protein/kg with no dietary intervention in 120 cirrhotic patients with MHE,
the rate of reversal of MHE was greater in those receiving nutritional therapy (71 versus 23 percent)
[15]. In addition, overt hepatic encephalopathy developed in fewer patients in the nutritional therapy
group (10 versus 22 percent). MHE was diagnosed using the psychometric hepatic encephalopathy
score, which is discussed separately. (See "Hepatic encephalopathy in adults: Clinical manifestations
and diagnosis", section on 'Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES)'.)

Nutritional support for patients with cirrhosis is discussed separately. (See "Nutritional assessment in
chronic liver disease".)

SPECIFIC TREATMENTS

Commonly used treatments — Commonly used treatments for hepatic encephalopathy aim to reduce
ammonia production and absorption. This is accomplished by correcting hypokalemia, giving
synthetic disaccharides (such as lactulose) and/or antibiotics, and favoring colonization with non-
urease-producing bacteria.

El tracto gastrointestinal es la fuente principal de amoníaco, que ingresa a la circulación a través de la

vena porta. El amoníaco es producido por enterocitos a partir de glutamina y por catabolismo
bacteriano colónico de fuentes nitrogenadas, como proteínas ingeridas y urea secretada. Un hígado
sano elimina casi todo el amoníaco de la vena porta, convirtiéndolo en glutamina y evitando su
entrada en la circulación sistémica. Se detectan elevaciones de amoníaco en 60 a 80 por ciento de
los pacientes con encefalopatía hepática, y la terapia dirigida a la reducción del nivel de amoníaco
circulante generalmente resulta en la resolución de la encefalopatía. Sin embargo, un nivel elevado de
amoníaco en suero en ausencia de signos clínicos de encefalopatía hepática no es una indicación
para el tratamiento. (Ver"Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Amoníaco" y "Encefalopatía hepática: patogénesis" .
 Hipocalemia correcta  : la  corrección de la hipocalemia, si está presente, es un componente
esencial de la terapia para la encefalopatía hepática, ya que la hipocalemia aumenta la producción de
amoníaco renal. La alcalosis metabólica a menudo concurrente puede contribuir a la encefalopatía
hepática al promover la entrada de amoníaco en el cerebro al favorecer la conversión de amonio (NH
4 +), una partícula cargada que no puede cruzar la barrera hematoencefálica, en amoníaco (NH 3 ), un
neutro partícula que puede [ 16 ]. (Ver "Disfunción renal inducida por hipocalemia", sección "Aumento
de la producción de amoníaco" ).

Lactulosa y lactitol  : la  lactulosa y el lactitol son disacáridos sintéticos que son la base del
tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta, aunque existen pruebas limitadas de ensayos
aleatorios bien diseñados que muestran su eficacia. Los datos disponibles sugieren que
aproximadamente del 70 al 80 por ciento de los pacientes con encefalopatía hepática mejoran con el
tratamiento con lactulosa [ 17-19 ]. La lactulosa está ampliamente disponible, pero el lactitol no está
disponible en algunos países (incluido Estados Unidos).

La dosis de medicamento debe ajustarse para lograr dos o tres deposiciones blandas por día.
Típicamente, la lactulosa se administra en 30 a 45 ml [20 a 30 g] dos a cuatro veces por día. Una
dosis equivalente de lactitol es de aproximadamente 67 a 100 gramos de lactitol en polvo diluido en
100 ml de agua. El tratamiento generalmente se tolera bien y los principales efectos secundarios
incluyen calambres abdominales, diarrea y flatulencia. La lactulosa y el lactitol también se pueden
administrar como enemas en pacientes que no pueden tomarlos por vía oral (1 a 3 L de una solución
al 20 por ciento).

Mecanismo de acción  : el  tratamiento con lactulosa o lactitol se basa en la ausencia de una
disacáridasa específica en la membrana microvellositaria de los enterocitos en el intestino delgado
humano, lo que permite la entrada de los disacáridos en el colon. En el colon, la lactulosa (beta-
galactosidofructosa) y el lactitol (beta-galactosidosorbitol) son catabolizados por la flora bacteriana
a ácidos grasos de cadena corta (p. Ej., Ácido láctico y ácido acético), que reducen el pH del colon a
aproximadamente 5. La reducción en El pH favorece la formación de NH 4 + no absorbible a partir de
NH 3 , atrapando NH 4 + en el colon y reduciendo así las concentraciones plasmáticas de amoníaco.

Otros efectos que pueden contribuir a la efectividad clínica de la lactulosa y el lactitol incluyen [ 17 ]:

● Mayor incorporación de amoníaco por bacterias para la síntesis de compuestos nitrogenados.

● Modificación de la flora del colon, lo que resulta en el desplazamiento de bacterias productoras
de ureasa con Lactobacillus que no produce ureasa [ 20 ].
● Efectos catárticos de una carga hiperosmolar en el colon que mejora el tránsito gastrointestinal,
permitiendo menos tiempo para la absorción de amoníaco.
 ● Aumento de la excreción fecal de nitrógeno (hasta cuatro veces) debido al aumento en el
volumen de heces [ 21 ].
● Reducción de la formación de ácidos grasos de cadena corta potencialmente tóxicos (p. Ej.,
Propionato, butirato, valerato) [ 22 ].

Eficacia  :  una revisión sistemática encontró que el uso de lactulosa o lactitol fue más efectivo
que el placebo para mejorar la encefalopatía hepática (riesgo relativo de no mejorar 0.6, IC 95% 0.5 a
0.8) pero no mejoró la supervivencia [ 23 ]. Sin embargo, el beneficio de la encefalopatía ya no
alcanzó significación estadística cuando el análisis se limitó a los estudios con la calidad
metodológica más alta. Los autores también encontraron que los antibióticos parecían ser más
efectivos que la lactulosa o el lactitol. (Ver 'Antibióticos orales' a continuación).

Al menos dos metaanálisis sugieren que el lactitol es al menos tan efectivo como la lactulosa , es
más apetecible y puede tener menos efectos secundarios [ 24-26 ]. En pacientes con deficiencia de
lactasa, la lactosa no digerida tiene la mayoría de los mismos efectos que los disacáridos sintéticos
y es mucho menos costosa [ 27 ].

La lactulosa también se ha estudiado para la prevención de la encefalopatía hepática recurrente. En

un ensayo aleatorizado con 140 pacientes que se habían recuperado de la encefalopatía hepática, los
pacientes asignados a lactulosa (30 a 60 ml en dos o tres dosis divididas para que los pacientes
pasaran de dos a tres heces blandas por día) tuvieron significativamente menos episodios de
encefalopatía hepática recurrente. que los pacientes que recibieron placebo durante 14 meses de
seguimiento (20 versus 47 por ciento) [ 28 ]. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en las
muertes o las tasas de reingreso por causas distintas a la encefalopatía hepática.

Los enemas de disacárido también son efectivos para eliminar sustratos amoniagénicos del colon.
Un ensayo aleatorizado que incluyó a 20 pacientes con encefalopatía hepática sugirió que 1 a 3 L de
una solución de lactosa o lactitol al 20 por ciento administrada como enema fue más efectiva que los
enemas de agua corriente [ 29 ]. Una posible explicación para este hallazgo es que la acidificación
del colon en lugar de la limpieza intestinal fue el mecanismo terapéutico.

No está claro si la vía de administración de disacáridos no absorbibles afecta su eficacia. Sin

embargo, la conveniencia de la administración oral generalmente la convierte en la ruta preferida.

Uso en encefalopatía hepática mínima  : la  mayoría de los ensayos con disacáridos incluyeron
pacientes con encefalopatía hepática manifiesta. Sin embargo, el uso de disacáridos no absorbibles
también puede beneficiar a los pacientes con encefalopatía hepática mínima [ 14 , 30 ]. Un ensayo
que mostró esto incluyó a 61 pacientes con encefalopatía hepática mínima [ 31 ]. El tratamiento con
lactulosa se asoció con una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud y la función
cognitiva. Sin embargo, otros ensayos no han demostrado un beneficio en el tratamiento de
pacientes con encefalopatía hepática mínima. Como resultado, no está claro si el tratamiento debe
ser de rutina en pacientes con encefalopatía hepática mínima. (Ver 'Encefalopatía hepática mínima'
más arriba).

Oral antibiotics — Nonabsorbable antibiotics are also effective for treating acute or preventing
recurrent hepatic encephalopathy. Rifaximin is used most often. The dose of rifaximin is 550 mg
orally twice daily or 400 mg orally three times daily. For treating acute HE or to prevent recurrent
episodes, antibiotics are typically added to (rather than substituted for) lactulose or lactitol. However,
antibiotics all cause alterations in gut flora and some are substantially more costly than
nonabsorbable disaccharides. As a result, they may be best suited for patients who cannot tolerate or
do not respond sufficiently to disaccharides. (See 'Lower blood ammonia' above.)

A meta-analysis of five randomized trials of rifaximin for hepatic encephalopathy found that it had
similar efficacy to nonabsorbable disaccharides for acute and chronic hepatic encephalopathy, but
was perhaps somewhat better tolerated [32]. A randomized trial published after the meta-analysis
found that during six months of follow-up, rifaximin was more effective than a placebo in preventing
recurrent episodes of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis who had a documented
history of recurrent hepatic encephalopathy and were in remission at the start of the trial [10]. Eighty-
two patients in the placebo group of the phase 3 trial joined a 24-month open-label maintenance
(OLM) study [33]. Thirty-nine of the patients (48 percent) had experienced an episode of hepatic
encephalopathy during the original randomized trial compared with 14 patients (17 percent,
p<0.0001) during the OLM study. Other randomized trials found that rifaximin improved quality of life
[34,35] and performance on a simulated driving test in patients with minimal hepatic encephalopathy
[36].

Another randomized trial compared the combination of rifaximin and lactulose with lactulose alone in
120 patients hospitalized with overt hepatic encephalopathy [37]. Patients were followed until they
were discharged from the hospital or died. Patients who received rifaximin and lactulose were more
likely than those who received lactulose alone to have complete resolution of their hepatic
encephalopathy (76 versus 44 percent) and lower mortality (24 versus 49 percent). A meta-analysis
of 19 trials showed that rifaximin has a beneficial effect on hepatic encephalopathy and may reduce
mortality [38].

Neomycin had been used for many years to treat hepatic encephalopathy, but studies reached
variable conclusions regarding its efficacy, and there is concern over its association with ototoxicity
and nephrotoxicity if used long-term. An early study found neomycin to be as effective as lactulose in
33 patients [18], and a subsequent randomized trial that compared neomycin with rifaximin in 49
patients with cirrhosis found that both treatments were similarly effective at reducing the
neuropsychiatric signs of hepatic encephalopathy and blood ammonia levels [39]. On the other hand,
a randomized trial of 39 patients comparing neomycin at a dose of 6 g per day with placebo reported
no difference in outcomes between the two treatment groups [40].

Other antibiotics, such as metronidazole and oral vancomycin, were effective for treating hepatic
encephalopathy in limited clinical trials and are not associated with the same toxicities as neomycin
[41,42]. However, metronidazole is associated with neurotoxicity and there are concerns about
bacterial resistance in patients receiving vancomycin. As a result, neither is used commonly.

L-ornithine-L-aspartate — Oral L-ornithine-L-aspartate (LOLA) is frequently given to patients with

hepatic encephalopathy outside of the United States [43]. Treatment with L-ornithine-L-aspartate has
shown benefit compared with placebo, although trials comparing LOLA with standard therapy (ie,
lactulose or lactitol) are needed [43-46]. LOLA improves health-related quality and is well tolerated
[47].

In a meta-analysis of four trials, patients with overt hepatic encephalopathy who received L-ornithine-
L-aspartate were more likely to improve clinically compared with those receiving placebo (OR 3.71,
95% CI 1.98-6.98) [45].

In trial of 40 patients who underwent transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement,

prophylactic use of LOLA infusion was safe and effective in reducing post-prandial increases in
venous ammonia concentration [48]. (See "Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:
Postprocedure care and complications", section on 'Issues related to portosystemic shunting'.)

L-ornithine-L-aspartate does not appear to be effective for patients with hepatic encephalopathy in
the setting of acute liver failure [49]. (See "Acute liver failure in adults: Management and prognosis",
section on 'Hepatic encephalopathy'.)

La L-ornitina-L-aspartato reduce las concentraciones plasmáticas de amoníaco al mejorar el

metabolismo del amoníaco a glutamina. El amoníaco se elimina del cuerpo mediante la formación de
urea en los hepatocitos periportales y / o mediante la síntesis de glutamina a partir del glutamato en
los hepatocitos perivenosos. En pacientes con cirrosis, las actividades de la carbamilfosfato
sintetasa y de la glutamina sintetasa (las enzimas clave para la síntesis de urea y glutamina) se ven
afectadas y el flujo de glutaminasa aumenta de manera compensatoria, lo que resulta en
hiperamonemia. La ornitina sirve tanto como activador de la sintetasa de fosfato de carbamilo como
de la transferasa de ornitina-carbamilo en los hepatocitos periportales y como sustrato para la
ureagenesis. La ornitina (a través del alfa-cetoglutarato) y el aspartato aumentan la eliminación de
amoníaco por estas células a través de la estimulación de la síntesis de glutamina.

Aminoácidos de cadena ramificada  :  se ha sugerido que los aumentos en la proporción de

aminoácidos aromáticos en plasma (AAA) a aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) como
consecuencia de la insuficiencia hepática podrían contribuir a la encefalopatía. La relación alterada
podría aumentar los niveles cerebrales de precursores de aminoácidos aromáticos para
neurotransmisores de monoamina y contribuir a la excitabilidad neuronal alterada. Como resultado,
varios estudios han evaluado los efectos de la provisión de BCAA, administrados por vía intravenosa
u oral. La eficacia de los BCAA se examinó en un metanálisis de 16 ensayos con 827 participantes
con encefalopatía hepática [ 50 ]. Los pacientes en los grupos de control recibieron placebo /
ninguna intervención (2 ensayos), intervenciones dietéticas (10 ensayos), lactulosa(2 ensayos) o
neomicina (2 ensayos). El tratamiento con BCAA no resultó en un beneficio con respecto a la
mortalidad (riesgo relativo [RR] 0.8, IC 95% 0.7-1.1), pero sí tuvo un efecto beneficioso sobre la
encefalopatía hepática (definida como una mejoría en las manifestaciones de la encefalopatía
hepática; RR 0,7, IC 95% 0,6-0,9).

● Infusiones de BCAA : varios ensayos aleatorios han evaluado el uso de nutrición parenteral con
soluciones de aminoácidos modificadas con un alto contenido de BCAA y un bajo contenido de
AAA [ 51,52 ]. Un metaanálisis sugirió que la recuperación mental fue consistentemente más
rápida en pacientes que recibieron BCAA [ 52] Tres estudios sugirieron una menor mortalidad en
pacientes tratados con BCAA, mientras que otros dos sugirieron que el tratamiento con BCAA
aumentó la mortalidad. Los estudios incluidos en este metanálisis diferían con respecto a las
soluciones de aminoácidos utilizadas, los protocolos de estudio, la selección de pacientes y la
duración del tratamiento y, por lo tanto, no se pueden comparar directamente. Además, todos los
estudios fueron de duración relativamente corta. Actualmente, no consideramos las infusiones
de soluciones de aminoácidos modificadas o BCAA como tratamiento estándar de pacientes
con encefalopatía hepática.

● Suplementos orales de BCAA : el beneficio de BCAA oral no está claro. Se ha descrito una
mejora significativa en la encefalopatía hepática crónica en algunos ensayos. Como ejemplo, un
ensayo aleatorizado con 64 pacientes encontró que una dieta baja en proteínas suplementada
con BCAA oral tenía más probabilidades de mejorar el rendimiento mental a los tres meses que
la suplementación con caseína (80 versus 35 por ciento) [ 53 ]. Además, algunos pacientes que
no mejoraron la caseína mejoraron rápidamente cuando cambiaron a BCAA. Otro ensayo evaluó
a 37 pacientes hospitalizados con cirrosis intolerantes a las proteínas [ 54] La adición de BCAA a
la dieta permitió aumentar la ingesta diaria de proteínas hasta 80 g sin empeorar la función
cerebral; en comparación, muchos pacientes de control (que reciben caseína como fuente de
proteínas) se deterioraron después de aumentar la ingesta de proteínas en la dieta. No se
observó ningún beneficio de la suplementación con BCAA en pacientes tolerantes a proteínas.
Un ensayo aleatorizado posterior de 116 pacientes que tuvieron un episodio previo de
encefalopatía hepática no encontró beneficio del BCAA en la encefalopatía recurrente, aunque la
suplementación pareció mejorar la encefalopatía hepática y la masa muscular mínimas [ 55 ]. En
 base a estos resultados, creemos que la suplementación dietética de BCAA está indicada solo
en pacientes con intolerancia severa a las proteínas. (Ver 'Restricción de proteínas y soporte
nutricional' más arriba).

Modificación de la flora del colon (prebióticos y probióticos)  : los  probióticos son formulaciones
de microorganismos que tienen propiedades beneficiosas para el huésped. (Ver "Probióticos para
enfermedades gastrointestinales", sección sobre "Mecanismos de beneficio" ). Los prebióticos son
sustancias que promueven el crecimiento de tales organismos. La terapia prebiótica y probiótica
parece reducir las concentraciones de amoníaco en la sangre, posiblemente al favorecer la
colonización con bacterias resistentes a los ácidos que no producen ureasa [ 56 ]. El prebiótico más
utilizado para el tratamiento de la encefalopatía hepática es la lactulosa., aunque también actúa
alterando el pH del colon, mejorando el tránsito gastrointestinal y aumentando la excreción de
nitrógeno fecal. La fibra fermentable es otro prebiótico que puede promover el crecimiento de
bacterias beneficiosas. (Ver 'Mecanismo de acción' más arriba).

La mayoría de los productos probióticos comerciales se derivan de fuentes alimenticias,

especialmente productos lácteos cultivados. La lista de tales microorganismos continúa creciendo e
incluye cepas de bacilos de ácido láctico (p. Ej., Lactobacillus y Bifidobacterium ), una cepa no
patógena de Escherichia coli (p. Ej., E. coli Nissle 1917), Clostridium butyricum, Streptococcus
salivarius y Saccharomyces boulardii ( Saccharomyces boulardii ( cepa de levadura no patógena). Las
especies más eficaces para la encefalopatía hepática parecen ser lactobacilos y bifidobacterias [ 43 ].

La alteración de la flora intestinal (ya sea con prebióticos o con probióticos) se ha asociado con una
mejora en la encefalopatía hepática. Un metaanálisis de 21 ensayos que incluyeron 1420
participantes mostró una recuperación mejorada en comparación con placebo o ningún tratamiento,
pero no mostró un beneficio en los resultados clínicamente significativos cuando se compararon los
probióticos con la lactulosa [ 57 ]. Sin embargo, los grupos probióticos habían reducido las
concentraciones plasmáticas de amoníaco en comparación con los grupos placebo / sin
intervención, pero no cuando se compararon con los grupos de lactulosa. Se necesitan estudios
adicionales antes de que los probióticos puedan recomendarse habitualmente para el tratamiento o
la prevención de la encefalopatía hepática.

Probiotics may prevent recurrent encephalopathy. Prevention of recurrent hepatic encephalopathy

was investigated in an unblinded randomized trial. Two hundred and thirty-five patients who had
recovered from hepatic encephalopathy were assigned to receive lactulose, VSL#3 (containing four
species of lactobacilli and three of bifidobacteria and Streptococcus thermophilus) or no therapy [58].
Recurrent hepatic encephalopathy occurred in fewer patients who received lactulose or probiotics
compared with no treatment (27 and 34 percent, respectively, versus 57 percent). The difference in
recurrence rates between those who received lactulose and those who received probiotics was not
statistically significant.

Tratamientos que requieren más estudio  :  varios tratamientos adicionales para la encefalopatía
hepática parecen ser efectivos, pero se necesitan ensayos adicionales antes de que puedan
recomendarse de forma rutinaria.

Polietilenglicol  : la  solución de polietilenglicol (PEG) es un catártico que puede ayudar a tratar la
encefalopatía hepática al aumentar la excreción de amoníaco en las heces. El PEG se comparó con la
lactulosa en un ensayo que incluyó pacientes con cirrosis que ingresaron en el hospital con
encefalopatía hepática [ 8] Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir cuatro litros
de PEG durante cuatro horas o lactulosa (tres o más dosis de 20 a 30 g durante 24 horas). Después
de 24 horas, los pacientes que recibieron PEG tuvieron una mejoría mayor en su puntaje del algoritmo
de puntuación de encefalopatía hepática (HESA) en comparación con aquellos que recibieron
lactulosa (de una media de 2.3 a 0.9 en comparación con 2.3 a 1.6). Además, el tiempo medio para la
resolución de la encefalopatía hepática fue más corto con PEG (uno versus dos días).

Acarbosa  -  Acarbose (un inhibidor de la alfa glucosidasa que está aprobado para el tratamiento
de la diabetes mellitus) inhibe las enzimas gastrointestinales superiores (alfa-glucosidasas) que
convierten los carbohidratos en monosacáridos. También promueve la proliferación de la flora
bacteriana sacarolítica intestinal, al tiempo que reduce la flora proteolítica que produce mercaptanos,
sustancias similares a las benzodiacepinas y amoníaco. Esta reducción en la flora proteolítica
teóricamente podría mejorar la encefalopatía hepática. Esta hipótesis parecía confirmada por un
ensayo cruzado aleatorio en el que participaron 107 pacientes con cirrosis, diabetes mellitus y
encefalopatía hepática de grado I-II [ 59] El tratamiento se asoció con una reducción significativa en
los niveles de amoníaco en sangre y una mejora en la encefalopatía. (Ver "Inhibidores de alfa-
glucosidasa e inhibidores de lipasa para el tratamiento de la diabetes mellitus" .)

El benzoato de sodio  -  benzoato de sodio reduce los niveles de amoniaco por reacción con
glicina a la forma hipurato, que se excreta por vía renal. Por cada mol de benzoato utilizado, un mol
de nitrógeno residual se excreta en la orina.

A randomized trial of 74 patients with acute hepatic encephalopathy found that treatment with
sodium benzoate (5 gm twice daily) resulted in similar improvements in encephalopathy as lactulose
[60]. The cost of lactulose was 30 times that of sodium benzoate. While this study is encouraging, we
would not recommend sodium benzoate as first-line therapy until the results are confirmed in
additional randomized trials, given the much broader experience with lactulose.

Flumazenil — While some patients with hepatic encephalopathy have short-term benefit from the
benzodiazepine receptor antagonist flumazenil, it cannot be recommended as routine therapy.
Flumazenil may be helpful, however, in patients who have received benzodiazepines. (See
"Benzodiazepine poisoning and withdrawal".)

In a meta-analysis of nine trials including 824 patients with hepatic encephalopathy, more patients
treated with flumazenil improved compared with patients given placebo (RR of failure to improve
0.75, 95% CI 0.71-0.80); however, follow-up duration was less than one day in most trials [61].
Although patients may respond to flumazenil within a few minutes after intravenous administration,
the effect is transient and the majority of patients deteriorate within two to four hours [62-66]. In a
meta-analysis of 11 trials including 842 patients, flumazenil had no effect on all-cause mortality [61].

The gamma-aminobutyric acid (GABA)-receptor complex appears to be a contributor to neuronal

inhibition in hepatic encephalopathy. This complex, in the postsynaptic membrane, is the principal
inhibitory network in the central nervous system. It consists of a GABA-binding site, a chloride
channel, and barbiturate and benzodiazepine receptor sites. GABAergic transmission may interact
with ammonia in the pathogenesis of hepatic encephalopathy [67]. Increases in transmission could
be caused by increases in ligands for any of the three receptors. Since there is evidence for an
increase in benzodiazepine receptor ligands in patients with hepatic encephalopathy, the effects of
benzodiazepine receptor antagonists, such as flumazenil, have been studied [68,69]. (See "Hepatic
encephalopathy: Pathogenesis".)

Zinc — Zinc has been suggested as having potential value in some patients with chronic or
recurrent hepatic encephalopathy, but little evidence exists to document its effectiveness.

Zinc deficiency is common in patients with cirrhosis and in those with hepatic encephalopathy [70].
Zinc is contained in vesicles in the presynaptic terminals of some classes of neurons, the majority of
which are a subclass of the glutamatergic neurons [71]. Stimulated zinc release may modulate ion
channel function and neurotransmission [72]. Zinc may also enhance the hepatic conversion of
amino acids into urea [73].

Little information is available on the clinical effects of zinc supplementation in overt hepatic
encephalopathy. A patient has been described who exhibited a relationship between zinc deficiency
and severe recurrent hepatic encephalopathy [74]. The study included a period in which zinc
deficiency was artificially induced by oral histidine. An episode of overt encephalopathy occurred that
was identical to earlier episodes and responded to oral zinc. Long-term zinc supplementation
significantly improved severe recurrent hepatic encephalopathy that had been refractory to protein
restriction, lactulose, and neomycin.

However, this anecdotal report has not been confirmed in larger studies. As an example, short-term
zinc supplementation had no clinically significant effect in 15 patients with chronic hepatic
encephalopathy studied in a randomized crossover trial [75]. As a result, we do not recommend zinc
supplementation for treatment of hepatic encephalopathy.

Melatonin — One of the most frequently described symptoms of subclinical forms of hepatic

encephalopathy is sleep disturbances or, more generally, alterations in the sleep/wake cycle. The
alterations in the sleep/wake cycle may be disabling for some patients. Unsatisfactory sleep is also
characteristic of patients with cirrhosis who do not have encephalopathy (48 percent of patients in
one study [76]).

The abnormalities in sleep may be due in part to alterations in the 24-hour rhythm of the hormone
melatonin, which is considered to be the output signal of the biological "clock." In one series of
patients with cirrhosis, the onset of the rise in plasma concentrations of melatonin and occurrence of
the melatonin peak during the night were delayed by hours [77]. Furthermore, plasma melatonin levels
in patients with cirrhosis were significantly higher during daylight hours, a time when melatonin is
normally very low or absent. (See "Physiology and available preparations of melatonin".)

These findings support the hypothesis that an alteration of circadian rhythmicity of melatonin is
responsible for the disruption in the sleep/wake cycle frequently seen in cirrhosis. Melatonin can
influence its own rhythm when administered at defined time points during the day, shifting the curve
forward or backward [78]. Some authorities have tried orally administered melatonin in patients with
cirrhosis who have an altered sleep/wake cycle. However, our clinical experience with this drug has
not revealed a benefit in patients with cirrhosis. (See "Physiology and available preparations of
melatonin".)

Los tratamientos experimentales  -  Un número de enfoques experimentales están siendo evaluados
en modelos animales para el tratamiento de la encefalopatía hepática. Pocos han recibido alguna
prueba en ensayos clínicos.

● L-Carnitina : la carnitina es un metabolito en la vía de degradación del aminoácido esencial lisina

y se sintetiza por oxidación de E-amino-trimetil-lisina. Sirve como portador de ácidos grasos de
cadena corta a través de la membrana mitocondrial. Los datos en ratas derivadas de
portacavales sugieren que la L-carnitina es protectora contra la neurotoxicidad por amoníaco [
79,80 ]. (Ver "Metabolismo de la carnitina y deficiencia en enfermedad renal y diálisis", sección
sobre 'Papel de la carnitina en el metabolismo intermedio' ).

Los datos clínicos disponibles son insuficientes para evaluar el papel de la L-carnitina en la
enfermedad humana. En pacientes con cirrosis sometidos a una prueba de sobrecarga de
amoníaco rectal, la L-carnitina intravenosa mejoró significativamente las pruebas psicométricas
después de 30 minutos, mientras que los niveles de amoníaco circulante no se vieron afectados
[ 81 ]. Sin embargo, el aumento en el amoníaco plasmático después de la sobrecarga de
 amoníaco rectal fue significativamente menor en pacientes tratados con evidencia de
hipertensión portal que en pacientes sin evidencia de hipertensión portal.

El tratamiento con acetil-L-carnitina se ha probado en pequeños ensayos de pacientes con

encefalopatía hepática [ 82 ]. Un ensayo incluyó a 67 pacientes con encefalopatía hepática
mínima que fueron asignados para recibir acetil-L-carnitina o placebo [ 83 ]. Los pacientes
tratados con acetil-L-carnitina tuvieron una mejoría en los niveles de energía, el funcionamiento
general y el bienestar que los que recibieron placebo.

● Antagonistas glutamatérgicos : hay buena evidencia de que el sistema neurotransmisor

glutamatérgico está involucrado en la patogénesis de la encefalopatía hepática. El receptor de N-
metil-D-aspartato (NMDA) es uno de los tres receptores centrales de glutamato conocidos. Se ha
observado hiperactividad de NMDA en dos modelos experimentales diferentes de encefalopatía
en ratas. La administración del antagonista del receptor de NMDA, memantina, dio como
resultado una mejora significativa en la clasificación clínica y una disminución más lenta de la
actividad del electroencefalograma, incrementos menores en las concentraciones de glutamato
en el líquido cefalorraquídeo y una presión intracraneal y un contenido de agua en el cerebro más
bajos que en las ratas de control no tratadas [ 84 ]. (Ver"Encefalopatía hepática: patogénesis",
sección sobre 'Neurotransmisión glutamatérgica' .)

● Antagonistas de la serotonina : los datos neuroquímicos acumulados en diferentes modelos

animales de insuficiencia hepática fulminante y en humanos con encefalopatía hepática
sugieren que el tono serotoninérgico aumenta en el cerebro en la encefalopatía hepática. La
metisergida no selectiva antagonista del receptor de serotonina no tuvo efecto en las ratas
control, pero aumentó la actividad motora en las ratas con encefalopatía hepática de estadio II a
III de una manera dependiente de la dosis; por el contrario, el antagonista del receptor 5-HT2, la
seganserina, no tuvo efecto [ 85 ]. (Ver "Encefalopatía hepática: patogénesis", sección sobre
'Serotonina' ).

● Antagonistas opioides : los niveles plasmáticos de metionina (Met) -enkephalin y beta-endorfina

están elevados en pacientes y en animales experimentales que sufren insuficiencia hepática. La
administración de (+/-) - naltrexona, pero no (+) - naloxona, aumentó significativamente la
actividad motora de las ratas con encefalopatía hepática en estadio III [ 86 ].

● Embolización de derivaciones portosistémicas espontáneas grandes: las derivaciones

portosistémicas espontáneas grandes pueden contribuir a la encefalopatía hepática. En un
estudio retrospectivo de 37 pacientes con derivaciones portosistémicas espontáneas grandes
que fueron tratados con embolización, 22 (59 por ciento) estaban libres de encefalopatía
hepática dentro de los 100 días del procedimiento, y 18 (49 por ciento) permanecieron libres de
 encefalopatía hepática durante un seguimiento medio -up de 697 días [ 87 ]. No pareció haber un
aumento en el desarrollo de novo o empeoramiento de las várices, gastropatía hipertensiva
portal o ascitis.

PROGNOSIS DESPUÉS DE LA RECUPERACIÓN

Los pacientes con encefalopatía hepática manifiesta pueden presentar déficits neurológicos
persistentes y acumulativos a pesar de una aparente normalización del estado mental después del
tratamiento [ 88,89 ]. En un estudio que resumió los resultados de dos cohortes de pacientes con
cirrosis, por ejemplo, la encefalopatía hepática manifiesta se asoció con déficits persistentes en la
memoria de trabajo, la inhibición de la respuesta y el aprendizaje cuando se evaluó mediante pruebas
psicométricas [ 88 ]. El número de episodios de encefalopatía hepática manifiesta se correlacionó
con la gravedad de la insuficiencia residual.

CAPACIDAD PARA CONDUCIR Los

temas relacionados con la conducción en pacientes con encefalopatía hepática se discuten por
separado. (Ver "Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Capacidad para conducir" ).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la
sociedad: cirrosis" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5
° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para pacientes que desean
una visión general y prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de
educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: encefalopatía hepática (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Encefalopatía hepática manifiesta

● Los pacientes con encefalopatía hepática manifiesta tienen alteraciones clínicamente aparentes
en la función cognitiva y neuromuscular. El tratamiento incluye determinar el entorno adecuado
para la atención, corregir cualquier condición predisponente y reducir la producción y absorción
de amoníaco con medicamentos como lactulosa , lactitol o rifaximina . No se recomienda
restringir la proteína de la dieta para la mayoría de los pacientes. (Ver 'Encefalopatía hepática
manifiesta' más arriba).

● Los pacientes con encefalopatía hepática leve (grado I) pueden tratarse como pacientes
ambulatorios, siempre que los cuidadores estén disponibles para buscar signos de
empeoramiento de la encefalopatía hepática y llevar al paciente al hospital si es necesario. El
hecho de admitir a un paciente con encefalopatía de grado II en el hospital dependerá del grado
de letargo y confusión. Si existe alguna preocupación de que un paciente no pueda cumplir con
el tratamiento o si no hay cuidadores disponibles que puedan monitorear al paciente, el paciente
debe ser ingresado en el hospital para recibir atención. Los pacientes con encefalopatía hepática
más grave (grados III a IV) requieren ingreso hospitalario para recibir tratamiento, generalmente
en una unidad de cuidados intensivos. Además, se debe considerar la intubación de dichos
pacientes para la protección de las vías respiratorias. (Ver 'Clasificación del paciente'arriba y
"Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Categorización y clasificación" .)

● General supportive care for patients with hepatic encephalopathy includes avoiding dehydration
and electrolyte abnormalities, providing nutritional support, and providing a safe environment.
Patients should not have their protein intake restricted unless they are severely protein-intolerant.
Patients should be instructed to eat small meals throughout the day with a late-night snack of
complex carbohydrates. Precautions to prevent falls should be instituted for patients who are
disoriented. (See 'General supportive care' above and 'Protein restriction and nutritional support'
above.)
 ● The initial management of acute hepatic encephalopathy in patients with chronic liver disease
involves two steps. (See 'Acute therapy' above.):

• Identification and correction of precipitating causes (table 3) (see 'Correction of

precipitating causes' above)
• Measures to lower the blood ammonia concentration

● For patients with acute, overt hepatic encephalopathy, we suggest initial treatment with lactulose
or lactitol (where available) rather than a nonabsorbable antibiotic (Grade 2B). This
recommendation is based primarily on cost; for patients for whom cost is not an important
consideration, initial treatment with rifaximin is a reasonable alternative. The dose of lactulose
(30 to 45 mL [20 to 30 g] two to four times per day) should be titrated to achieve two to three soft
stools per day. An equivalent dose of lactitol is approximately 67 to 100 grams lactitol powder,
diluted in 100 mL of water. Lactulose or lactitol enemas can be given if the patient cannot take
lactulose orally. (See 'Lactulose and lactitol' above and 'Oral antibiotics' above.)

● For patients who have not improved within 48 hours of starting lactulose or lactitol or who
cannot take lactulose or lactitol, we suggest rifaximin rather than an alternative nonabsorbable
oral antibiotic (Grade 2C). The dose of rifaximin is 400 mg orally three times daily or 550 mg
orally two times daily. As a general rule, antibiotics are added to, rather than substituted for,
lactulose or lactitol. (See 'Oral antibiotics' above.)

La neomicina se ha utilizado como terapia de segunda línea en pacientes que no han respondido
a los disacáridos, pero no se ha demostrado que sea eficaz en ensayos aleatorios y se asocia
con ototoxicidad y nefrotoxicidad. Reservamos neomicina para pacientes que no pueden tomar
rifaximina .

La L-ornitina-L-aspartato, que estimula el metabolismo del amoníaco, es una alternativa para el

tratamiento de la encefalopatía hepática en los países donde está disponible. (Ver 'L-ornitina-L-
aspartato' más arriba).

Los aminoácidos orales de cadena ramificada también pueden usarse como un agente
alternativo o adicional para el tratamiento de pacientes que no responden a la lactulosa , lactitol
o rifaximina y que son severamente intolerantes a las proteínas.

● En pacientes con encefalopatía recurrente, sugerimos la administración diaria de lactulosa o

lactitol en lugar de esperar a que se desarrollen episodios de encefalopatía hepática manifiesta
para iniciar el tratamiento ( Grado 2B ). Se puede agregar rifaximina a lactulosa o lactitol si es
necesario. (Ver 'Terapia crónica' más arriba).

Encefalopatía hepática mínima

 ● Los pacientes con encefalopatía hepática mínima tienen signos y síntomas que no son
clínicamente aparentes, pero que pueden detectarse con pruebas psicométricas. (Ver
"Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Manifestaciones clínicas" .)

● No está claro si tratar a pacientes con encefalopatía hepática mínima. Para pacientes con
encefalopatía hepática mínima que está afectando la calidad de vida, sugerimos tratar con
lactulosa o lactitol en lugar de no tratar ( Grado 2C ). No damos tratamiento a pacientes con
encefalopatía hepática mínima que no tienen una calidad de vida deteriorada atribuible a la
encefalopatía hepática mínima. (Ver 'Encefalopatía hepática mínima' más arriba).

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Tema 1255 Versión 48.0

GRÁFICOS

Eficacia de los tratamientos de la encefalopatía hepática.

Estudios controlados
Razón fundamental
vs lactulosa vs placebo

Hipótesis de amoniaco

Disminución de sustratos amoniagénicos

Enemas con lactulosa   +

Restricción de la ingesta de proteínas en la dieta.   ?

Inhibición de la producción de amoniaco.

Antibióticos

Neomicina, paromomicina, metronidazol = DAKOTA DEL NORTE

Rifaximina = +

Vancomicina =/+ DAKOTA DEL NORTE

Disacáridos

Lactulosa   ?

Lactitol = DAKOTA DEL NORTE

Lactosa en la deficiencia de lactasa   +

Modificación de la flora del colon.

Lactobacillus SF 68 = DAKOTA DEL NORTE

Corrección de hipocalemia DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

Eliminación metabólica de amoníaco

Aspartato de ornitina   +

Benzoato = DAKOTA DEL NORTE

Hipótesis de neurotransmisores falsos

Suplemento de aminoácidos de cadena ramificada

Soluciones de aminoácidos modificadas (tipo FO80) = ±

Soluciones "COMA" DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE

Suplementos dietéticos de BCAA   +

Dopamina aumentada

L-DOPA, bromocriptina   -

Hipótesis GABA

Flumazenil   +

Otro

Zinc   ±

+: superior al control; =: igual a lactulosa; -: sin efecto; ±: resultados contradictorios; ND: no hecho.

Graphic 64629 Versión 3.0

Sistema de clasificación para la encefalopatía hepática

Grado Estado mental Asterixis EEG

yo Euforia / depresión Sí No Generalmente normal

Confusión leve

Habla arrastrada

Sueño desordenado

II Letargo si Anormal

Confusión moderada

III Confusión marcada  si Anormal

Incoherente

Durmiendo pero excitable

IV Coma No Anormal

Graphic 62922 Versión 1.0

Características clínicas de la encefalopatía hepática.

Diagrama que representa el grado de encefalopatía hepática y las características clínicas asociadas con las etapas
avanzadas.

Datos de: Conn HO, Lieberthal MM. Los síndromes de coma hepático y lactulosa. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore
1979.

Graphic 70740 Versión 5.0

Precipitantes de encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis

Drogas

Benzodiacepinas

Hipnóticos no benzodiacepínicos (p. Ej., Zolpidem)  

Narcóticos

Alcohol

Aumento de la producción, absorción o entrada de amoníaco en el cerebro.

Exceso de ingesta de proteínas en la dieta

Hemorragia gastrointestinal

Infección

Alteraciones electrolíticas como la hipocalemia.

Estreñimiento

Alcalosis metabólica

Deshidración

Vómitos

Diarrea

Hemorragia

Diuréticos

Paracentesis de gran volumen

Derivación portosistémica

Derivaciones radiográficas o quirúrgicamente colocadas

Derivaciones espontáneas

Oclusión vascular

Trombosis de la vena hepática

Trombosis de la vena porta

Carcinoma hepatocelular primario

Graphic 50440 Versión 4.0

Divulgaciones del contribuyente
Peter Ferenci, MD Nada que revelar Bruce A Runyon, MD Nada que revelar Kristen M Robson, MD, MBA,
FACG Nada que revelar

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se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos
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