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Registro Observación Planeada Fecha:

Nombre: Cargo:

Trabajador Observado

Lugar

Riesgo(s) detectado(s) (enumérelos) Posibles consecuencias si no se reparan

Medidas preventivas a tomar


Recomendaciones Trabajador Responsable Fecha de cumplimiento

OBSERVACIONES

Firma

Toma Conocimiento Trabajador:

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