T.

de Ansiedad social (Fobia social)

Es el miedo a la evaluación negativa por parte de los demás y a las situaciones sociales se ha reconocido y ha
estado presente a lo largo de toda la historia de la humanidad.

Pierre Janet en 1903 por primera vez habló de fobias sociales y describió pacientes que temían ser
observados mientras realizaban alguna conducta específica como hablar, escribir o tocar el piano. Marks y
Gelder (1966) presentaron una condición clínica caracterizada por la experiencia de una notable ansiedad
cuando la persona considera que está sometida al juicio y al escrutinio de los demás mientras realiza una
tarea específica (Heckelman y Schneier, 1995).

Muchas personas que padecen Trastorno de Ansiedad Social experimentan importantísimas dificultades en
muchas áreas del funcionamiento humano que requieren presencia o la interacción con los demás.

• Un solo subtipo: De performance solamente -Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.
• El grupo de Turner (Stemberger, Turner, Beidel y Calhoun, 1995) ha clasificado el TAS en dos subtipos
en función de las situaciones temidas:
• “Generalizado” (cuando se temen situaciones que implican interacción social, como asistir a fiestas,
iniciar conversaciones, etc.) y,
• “Específico” (cuando se temen situaciones relacionadas con la ejecución, como hablar en público,
comer, escribir en público o rendir un examen, etc.).

Los síntomas fisiológicos que presentan los pacientes con TAS son:

• Ruborizacion
• Sudoración
• Temblores (en manos y musculos de la cara)
• Alteraciones en el tono de voz
• Palpitaciones
• Diarrea
• Tensión muscular
• Malestar gastrointestinal
• Sensación de ahogo

Las situaciones temidas con mas frecuencia:

• Asistir a una fiesta o reunión

• Hablar por teléfono
• Tratar con personas de autoridad
• Participar en grupos
• Escribir en publico
• Hablar con desconocidos (especialmente del sexo opuesto)
• Comer en publico
• Hablar en publico
• Mirar a los ojos
• Situaciones de examen
• Ser centro de atención
 Edad de consulta

La edad promedio en la que se presentan a la consulta suele ser de 30. los fóbicos sociales suelen presentarse a
tratamiento entre 15 y 25 años después de la aparición.

Es un sufrimiento silencioso ya que sus dificultades no constituyen, un problema importante para los demás.
Salvo situaciones especiales, se trata de individuos que no acarrean grandes dificultades a los otros (Fernandez
Alvarez y Bogiaizian, 2008). 

El propio trastorno limita la consulta a través de las creencias que le son propias, el establecimiento de
estrategias evitativas y de compensación, y las dificultades y limitaciones que impone al inicio y mantenimiento
de los vínculos.

Razones que justifican el subdiagnostico

• Las estrategias de compensación pueden enmascarar los síntomas

• No son pacientes querulantes
• Comorbilidad
• Los profesionales confunden el trastorno con timidez
• Falta de conocimiento del trastorno.
• Descripción más reciente del trastorno.

Componentes de la Ansiedad Social: Cognitivos.

• Sobreestimacion de las posibilidades de ser observado o rechazado

• Desvalorización de sus éxitos
• Sobrevalorización de sus errores
• Perfeccionismo

Habilidades sociales

Presentan más una inhibición que un déficit. Su deseo fundamental es pasar desapercibido; no es que quiere
estar ausente, quiere permanecer fuera del foco de iluminación. En la ansiedad social se verifica la
conformación de un círculo vicioso propio del trastorno donde hay anticipación y evitación.

El personaje que le sienta muy bien a los pacientes que presentan Fobia Social ( Fernandez Alvarez –
Bogiazian, 2008,) es “el hombre invisible”.

Estrategia de tratamiento

El TAS es (dentro de los TA) el cuadro con menos respuesta a la psicofarmacoterapia, cuando es el único
recurso terapéutico. Los mejores resultados para TAS generalizado se obtuvieron con la combinación de TCC
grupal y psicofarmacoterapia.

Estrategia de tratamiento: Fármacos con nivel de evidencia A para el TAS:

• Fármacos de primera línea de recomendación: Escitalopram, paroxetina, sertralina, venlafaxina xr,

fluvoxamina
• Fármacos de segunda línea de recomendación: Citalopram, clonazepam, alprazolam, pregabalina
• Fármacos de tercera línea de recomendación: Fluoxetina, clomipramina, gabapentin, fenelzina.
  TAS generalizado leve: Terapia cognitivo comportamental (TCC) primero individual y luego grupal.
 TAS generalizado moderado a severo: ISRS/duales, con BZD o sin ellas, en combinación con TCC
primero individual y luego grupal.
 TAS No generalizado con fobias especificas a situaciones imprevisibles o inesperadas (ej ser llamado
por el jefe, pruebas u examenes orales sorpresivos): Si la probabilidad es alta o la ansiedad
anticipatoria es importante, se trata como TAS generalizado.
 TAS No generalizado, de performance (ej.: Exámenes orales, dar discursos, dar un concierto, etc.):
situaciones programadas. BZD, Beta Bloqueantes o ambos + ISRS/duales (si los episodios son
frecuentes) y Terapia CC( Si hay margen de tiempo para realizarla hasta que el paciente tenga que
realizar la performance).

Es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico con las drogas de primer grado de evidencia: Escit, PXT, STL
o VFX XR.

Las dosis de ISRS y los IRSN son similares a las recomendadas para tratar un TDM, y las dosis de BZD serán las
menores capaces de controlar la sintomatología.

Las dosis de inicio deben ser lo mas bajas posible, para asegurar tolerabilidad como prioridad.

Recomendaciones…

• Si a la 8va semana no hay respuesta, aumentar la dosis al máximo sugerido y tolerado.

• En caso de utilizad antidepresivos y de alcanzar remisión o al menos estabilidad en una mejoría
sintomática franca, se continua tratamiento por 18 meses (entre 12 y 24).
• Si a las 12 semanas con dosis máximas de fármacos de nivel 1 no hay respuesta, se pasa a otra droga de
nivel 1
• Si no hay respuesta, se pasa a los fármacos de 2da y llegado el caso, de 3era línea.

Datos

• Dentro de los 6 meses suspendido el tratamiento, recaen entre el 35 % y el 40 %.

• En un estudio, el 88 % de los paciente que respondieron, y que completaron 2 años de tratamiento,
volvieron a presentar síntomas al discontinuar la farmacoterapia.

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Según OMS, el 3% de la población lo padece y es una de las principales causas de discapacidad. Prevalencia a lo
largo de la vida: 2-3 %. Persistencia a lo largo del tiempo

TOC afecta a todo grupo poblacional, independientemente del sexo, la cultura o clase social.

Epidemiologia

• Afecta principalmente a los jóvenes.

• El comienzo en la niñez: en 1/3 a ½ de los casos que se atienden siendo adultos.
• 2/3 de los cuadros comienzan antes de los 22 años.
• Es uno de los trastornos mentales mas severos y disfuncionales que afectan al adulto joven.
• La depresión y los trastornos de ansiedad son comorbilidades en 2/3 de los casos.
• Es un trastorno sub diagnosticado.
• Considerable el tiempo que pasa entre el comienzo del padecimiento y el tratamiento.
 Hipótesis etiopatogenicas

Desde el punto de vista psicológico: los pacientes aprenden la realidad con un estilo cognitivo especial respecto a
las interpretaciones de los pensamientos y situaciones. Ej. Sobrestimación de los peligros, exageración del
sentido de la responsabilidad, etc.

Existencia de una base neurobiológica indiscutible provocada en una buena proporción de casos por una
predisposición genética, que combinada con factores ambientales precipitantes y de aprendizaje (Estilo
cognitivo) darían como resultado subtipos de TOC.

Neurobiología

• Los ganglios de la base sirven como un importante nodo que forma parte de un complejo sistemas de
circuitos cortico estriado tálamo cortical.
• Estos circuitos median los procesos cognitivos, los motores repetitivos y estereotipados implícitos,
permitiéndole al ser humano, adaptar su conducta al ambiente.
• Los circuitos orbito frontales subcorticales y límbicos parecen estar comprometidos en el TOC.

Clínica del TOC

Por muchos años se considero un trastorno de ansiedad, por lo que es esperable que la emoción negativa
despertada con más frecuencia por la idea obsesiva sea la ansiedad.

Los pacientes suelen presentar sensaciones de ansiedad, depresión y/o asco durante el inicio y el mantenimiento
del mecanismo obsesivo compulsivo.

Del modelo donde la ansiedad generada por las obsesiones son neutralizadas por las compulsiones al:

Las O y las C se conciben como un desorden, producto de la desregulación de los circuitos neurales que conectan
a los ganglios de la base con la Corteza.

DSM IV TR: las obsesiones se consideraron como responsables de la escalada de la ansiedad y las compulsiones
realizadas, las encargadas de reducirla.

TOC comorbilidad con otros T de Ansiedad: Fobia simple 22%, F. Social 18 %, T. Pánico 12 %)

DSM V: TOC y trastornos relacionados.

TOC – T. dismorfico corporal – T. de acumulación – Tricotilomania – T. de excoriación.

Criterios diagnósticos

A) Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.

Obsesiones:

Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivas o no

deseadas, y que causa ansiedad o malestar importante. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
impulsos o imágenes, o neutralizarlos con otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Compulsiones:

Comportamientos (lavarse las manos, ordenar, comprobar/chequear las cosas) o actos mentales (rezar, contar o
repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con las
reglas que ha de aplicar de manera rígida. Objetivo: prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún
suceso o situación temida. No están conectados de manera realista con los destinados a neutralizar, o resultan
excesivos.

B) Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (ej. Más de una hs diaria) o causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas.

Especificar si las creencias obsesivas:

• Buena introspección o insight: el sujeto reconoce que las creencias del TOC son claramente no
ciertas, o que pueden serlo o no.
• Poco insight: el sujeto reconoce que probablemente sean ciertas
• Ausencia de insight: creencias delirantes. El sujeto está completamente convencido de que las
creencias del TOC son ciertas.

Tratamiento

• Mayores dosis de ISRS necesarias para alcanzar mejoría sintomática.

• Menor respuesta en los tratamientos eficaces en comparación con otros T. de ansiedad.
• Las BZD no son efectivas en los síntomas nucleares del TOC.
• Los ISRS con la T. Cognitiva conductual, son el tratamiento más eficaz.