CASO CLINICO 4

Lactante de 2 meses de edad, sexo masculino, acude al servicio de urgencias

del hospital por tos, dificultad respiratoria y rechazo a la alimentación.
sin antecedentes patológicos familiares y personales
Producto de tercera gestación que cursó con control prenatal regular sin
complicaciones. Nació por cesárea a las 38 semanas de gestación, con pesó
2,600 g, midió 49 cm, Apgar 8/9. Egresó a los cuatro días de vida sin haber
presentado complicaciones.

Ingresa a clínica general por presentar, alza térmica no cuantificada, tos,

aumento de la frecuencia respiratoria, tres horas antes de su ingreso rechazó la
alimentación.

A la exploración física se encontró: peso 4,500 g, talla 57 cm, perímetro

cefálico 39 cm, frecuencia cardiaca 160/minuto, frecuencia respiratoria
65/minuto, TA 70/55mmHg, temperatura 38.5°C, S02 85%, irritable. Cráneo sin
hundimientos, fontanela anterior normotensa y posterior puntiforme, pupilas
isocóricas, normorrefléxicas, pabellones auriculares, cavidad oral y faringe sin
alteraciones. Cuello sin alteraciones. Tórax simétrico, con presencia de aleteo
nasal, tiraje intercostal, a la auscultación presencia de crepitantes diseminados
basales en campo pulmonar derecho. Sin alteraciones cardiacas. Abdomen
suave, depresible, sin visceromegalias; ruidos intestinales presentes. Genitales
masculinos, testículos en bolsas escrotales. Sin alteraciones neurológicas.

La radiografía del tórax mostró infiltrado en apical pulmonar lado derecho

derecho

Usted Srta/sr estudiante de analizar los resultados en hematocrito,

hemoglobina, plaquetas, urea y creatinina, usted guía de biometría hemática en
la cual apoyarse.

DIAGNOSTICO NEUMONIA

indicaciones

 mantener en NPO
 Control de signos vitales cada 3 horas

 curva térmica cada 4 horas

 semifowler

 dextrosa al 5% IV 150 ml/24 horas mas electrosol sodio 9 mEq.

 oxigeno……………………..Determine usted que sistema colocaría

 Nebulización con solución salina ……….. ml de solución salina al 0,9%

más ventolin ……….. mg en set. y luego cada 4 horas. determine la
dosis de ventolin

 ampicilina IV 200mg IV/6horas

 Amikacina IV 45 mg/cada día

 control de ingesta y excreta

 reportar novedades