AUTOEVALUACIÓN DE SALUD

Para ingreso a Sitio Engie.

Este auto reporte de salud es parte de las medidas preventivas adoptadas por SISTEC. LTDA. ante el
brote del Coronavirus COVID-19, con el fin de mantener su bienestar y el de los trabajadores.

 Datos Personales:

o Nombre:
o Rut:
o Empresa

INFORMACIÓN GENERAL

1. ¿Ha tenido contacto con una persona sospechosa o confirmada como positivo
para Coronavirus COVID-19?
SI No
Si la respuesta es afirmativa, anote los detalles del dictamen médico:

2. ¿En los últimos 14 días ha viajado dentro del pais (especifique

ciudades)? SI No
Ciudades:

3. ¿Algún familiar o pariente cercano ha sido contagiado con COVID-19 SI No

4. ¿Sabe de algún conocido o amigo contagiado con COVID-19 SI No
5. Sabe de alguien que hubiese estado en contacto o cercano a un contagiado SI No

6. ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 15 días algunos de los siguientes síntomas?:
SI No
- Fiebre al alta sobre 38° C
- Dificultad para respirar
- Tos seca
- Falta de aliento
- Dolor de garganta
- Dolor de cabeza
- Consultó a un médico?
Si la respuesta es afirmativa, anote los detalles del dictamen médico:

6. ¿Ha tenido contacto con una persona sospechosa o confirmada como positivo
para Coronavirus COVID-19?
SI No
7. ¿Si va a viajar cuál será su lugar de destino?

Declaro que las respuestas anteriores en cada uno de los puntos son verdaderas y confiables
de acuerdo con mi conocimiento:
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