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FACEN
Solicita:……………………………
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SEÑOR (A)……………………………………………………………………………………...
Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………….................
Código Universitario:…………………………DNI°:……………………………………........................
Escuela:………………………………………email:………………………………………….................
Domicilio:……………………………………………………………………………...............................
Teléfono Fijo:………………Celular:……………….....Rpm:…………………………………………...
Por lo expuesto
Pido a usted, acceder a mi solicitud por ser de justicia
Iquitos,……….de………………del 20….
………………………………….
Firma del (a) recurrente
Documentos que se adjunta:
1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
4. ……………………………………