DECLARACION JURADA DE SALUD

Le solicitamos que declare si es usted ha presentado en los últimos catorce (14) días:

SIGNOS Y SINTOMAS SI NO
Fiebre x
Malestar general Importante x
Lesiones en la piel (sarpullido, ronchas, ampollas). x
Coloración Amarilla o pálida de su piel x
Ardor de ojos con secreción x
Tos exigente x
Dolores musculares x
Contacto con alguna persona o niño que haya tenido: x
gripe, rubéola, sarampión, paperas, varicela, tos
convulsiva
Contacto con alguna persona con COVID-19 o caso x
sospechoso

Detalle en caso alguna pregunta sea positiva:

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1 ¿Qué edad tiene usted? 39

2 ¿Cuál es su Grupo Sanguíneo? O A B AB
POSITIVO NEGATIVO

CUESTIONARIO SI NO
1 ¿Toma alguna medicina diariamente o periódicamente? x
2 ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad del corazón (ej. infarto, x
arritmia, insuficiencia cardiaca, uso de marcapasos, etc)?
3 ¿Tiene alguna enfermedad crónica, diabetes, hipertensión x
arterial, insuficiencia renal?
4 ¿Tiene alguna enfermedad que produzca coágulos de sangre o x
fácil sangrado?
5 ¿Usted tiene alguna enfermedad ocular importante (glaucoma, x
presión ocular elevada)?
6 ¿Su peso es muy elevado con respecto a su talla? x
7 En caso de ser mujer: ¿Usted está embarazada o tiene x
sospecha de embarazo?
8 Indique su peso x
9 Indique su talla x
10 ¿Tiene alguna enfermedad respiratoria crónica? x
11 ¿Ha tenido algún tipo de cáncer? x

Detalle en caso alguna de las preguntas sea positiva:

Peso: 63
Talla: 1.51

Apellidos y Nombres: Nancy Marithza Albinagorta Méndez

DNI / Pasaporte: 40798153
Firma y Huella digital: