CASO CLINICO LES

DR DAVID GUTIERREZ GUTIERREZ

20-01-2020 – 2401-201

ESCENARIO:
Acude a consultorio externo de Medicina Interna una paciente identificada como M.J.G. de 36 años por fiebre,
malestar general y dolor en mano derecha.
ANAMNESIS:
Relato Cronológico:
Refiere que hace 4 semanas inicia con decaimiento, malestar general y sensación de alza térmica (T°37,5 -
37,8°C) durante 2 a 3 días continuos, especialmente por las tardes, lo cual interpreta como un cuadro gripal y
automanejo utilizando medios caseros y antigripales.
Hace 3 semanas nota erupciones en múltiples sitios de la piel, especialmente en cara, tronco y extremidades;
dichas lesiones refieren se intensifican alrededor del mediodía, cuando sale a trabajar. Asimismo, sus síntomas
iniciales se exacerban y se agregan fatiga y astenia. Se automedica con paracetamol 500mgTAB y clorfenamina
4mgTAB, aliviando parcialmente sus molestias.
Hace 2 semanas se presenta cefalea global pulsátil de mediana intensidad, así como palpitaciones y “falta de
aire” a medianos esfuerzos. También refiere haber notado coloración amarillenta de la lengua y encías en 3
ocasiones, así como eritema y tumefacción en el rostro que empeora con la exposición solar, y en ocasiones,
dolor y tumefacción en los dedos de ambas manos durante la tarde donde observa cambios repentinos en el
color a nivel los pulpejos “tornándose rojos y morados” al momento de lavar la ropa con agua fría.
Hace 1 semana las molestias iniciales, así como la “dificultad para respirar” y febrícula se exacerban,
respondiendo pobremente a la automedicación con antibioticoterapia (AMOXCICILINA/AC CLAVULANICO) por 2
días lo que motiva su ingreso por consulta externa. También, trae resultados de exámenes de laboratorio
realizados durante estos días.
Datos negativos: no viajes a zonas endémicas de enfermedades metaxénicas.
Ant. Personales: tratamiento de infertilidad hace 1 año. G: 2 P: 0-0-2-0
Ant. Familiares: Dx Artritis Reumatoide (madre y hermana) y Fibromialgia (primas).

EXAMEN FÍSICO:
FV: PA: 175/95mmHg. FR: 26x’. FC: 128x’. T°38,8°C axilar. Sat. O2: 92% (Fio2: 21%)
AG: REG, REN, REH. Colaboradora, OTEP.
Piel: trigueña, lisa, elasticidad y turgencia (N). Palidez (2+/3+) e ictericia (1+/3+) generalizadas. Pulpejos con
palidez marcada (3+/3+) y discreta cianosis (1+/3+). Lesiones redondeadas con halo eritematoso bien definido en
zonas expuestas.
Lesiones:
Áreas eritematosas, elevada amplia a nivel malar bilateral compuesta por máculas y pápulas compatibles con rash malar.
Múltiples lesiones rojo-violáceas, de relieve plano, a nivel de piernas y tórax de aproximadamente 1-8mm de diámetro que no
desaparecen con la digito presión, compatibles con púrpuras y petequias.
Escasas lesiones papulo-maculares rojo-violáceas no dolorosas, de forma circular, algunas con bordes prominentes y centro
discretamente hipopigmentado, agrupadas en zonas de exposición solar (nuca y antebrazos) compatibles con eritema anular.
Boca: mucosas orales con palidez (+/+++) e ictericia (++/+++). Labios con zonas de eritema y lesiones excavatorias pequeñas
con bordes bien definidos. También se observa a nivel del paladar duro algunas lesiones elevadas similares a aquellas
descritas en piel.
Mucosas: palidez e ictericia (3+/2+). Humedad conservada.
Respiratorio: polípnea. A nivel de bases de ACP presenta disminución de la amplitud torácica, submatidez, disminución del
frémito vocal, disminución del murmullo vesicular y egofonía. Estos signos se desplazan con los cambios posturales del
paciente durante el examen físico.
Abdomen: Distendido. B/D. timpanismo disminuido, matidez cambiante.
Locomotor: Articulaciones interfalángicas con signos de flogosis (+1/+3)
EXÁMENES AUXILIARES al ingreso:
HEMATOLOGÍA y SEROLOGÍA:
Hm: 14000/mm3. A: 16 S: 73% E: 1% B: 0% M: 4% L: 12%. Plaquetas: 75 000/mm3. Hb: 6.2g/dL.
PCR: positivo (64mg/L), VSG: positivo, ANA: positivo (1:240). FR: positivo (22UI/mL).