Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc.

2011;24(4):73-76

Artículo de Revisión

ISSN 1984 - 3038

Ulcera Aórtica Penetrante como Causa de Dolor Torácica en Urgencias:
Presentación de Caso y Revisión de la Literatura

Penetrating Aortic Ulcers as a Cause of Chest Pain in Emergency Room: Presentation

of Case and Review of the Literature
Juan Villadiego1, Luis Osio1, Pastor Olaya2, Manuela Olaya3

RESUMÉN
La úlcera penetrante de aorta describe una condición en la que una placa ateroesclerótica se ulcera y penetra con las laminas elástica
interna y media de la aorta. Esta lesión puede asociarse o complicarse con la formación de un hematoma intramural, disección,
dilatación aneurismática, pseudoaneurisma o ruptura de la aorta. Se presenta el caso de un paciente masculino de 58 años quien
consultó a urgencias con disnea, síncope y dolor torácico agudo con diagnosticó final de úlcera aórtica penetrante.

Descritores: Aorta Torácica/patologia, Aorta Torácica/cirurgia, Arteriosclerose/cirurgia, Úlcera/cirurgia

SUMMARY
Penetrating aortic ulcer describes the condition in which an ulceration of an atherosclerotic plaque penetrates the internal and medial
elastic laminas of the aorta. This lesion can be associated or complicated with the formation of an intramural hematoma, dissection,
aneurysmatic dilatation, pseudo aneurysm or aortic rupture. We report the case of a 58 year old male who entered the emergency
department with dispnoea, syncope and acute chest pain, with final diagnosis of penetrating aortic ulcer.

Descriptors: Aorta, Thoracic/pathology; Aorta,Thoracic/surgery; Arteriosclerosis/surgery; Ulcer/surgery

Introducción patología. En los últimos años los avances en los meto-

La ulcera penetrante de aorta hace parte de un sín-
drome descrito en los últimos años denominado sín-
drome aórtico agudo (SAA) el cual involucra tres enti-
dades: la disección aortica, el hematoma intramural y
la ulcera penetrante de aorta; su incidencia es de unos
30 casos por millón de habitantes al año, de los cuales
el 80% son disecciones, el 15% hematomas intramu-
rales, y el 5% úlceras penetrantes. Afecta con mayor
frecuencia a los hombres (2-3:1). En nuestro medio
no tenemos datos estadísticos de la incidencia de esta
dos diagnósticos con imágenes y en las tecnicas quirúr-
gicas y endovasculares han ayudado a conocer mejor la
historia natural de estas tres entidades, pero a pesar de
ello, la morbi-mortalidad en la fase aguda sigue siendo
muy alta. Una sospecha clínica precoz podría contri-
buir a reducir esta mortalidad temprana.
Reporte del caso
Hombre de 58 años de edad con cuadro clíni-
co de 12 horas de evolución consistente en mareo,

Institución 1- Fellows de Cardiología.

Fundacion Valle del Lili - Colombia
2- Cardilogos no Invasivistas
Correspondencia
3- Pediatra. Fundación Valle del Lili. Cali – Colombia
Juan Villadiego-Pastor Olaya
Carrera 98 #18-49 Cali, Valle del Cauca
Cali – Colombia
Telefone: 57 (2) 3319090
pastor.olaya @gmail.com

Recebido em: 04/05/2011 - Aceito em: 20/07/2011

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nauseas y dolor precordial seguido de sincope. En
un centro periférico encontraron hipotensión ar-
terial e hipoperfusión generalizada; se diagnosticó
choque cardiogénico por posible infarto agudo de
miocardio; iniciaron soporte con noradrenalina y
dobutamina y remitieron a nuestra institución.
Antecedentes: Hipertension arterial no tratada.
Al ingreso a nuestra institución presentó falla
respiratoria aguda por lo cual requirió intubaci-
ón orotraqueal y ventilación mecánica; tensión
arterial de 69/54 mmHg, frecuencia cardíaca de
180 lpm., hipoperfundido y somnoliento. Elec-
trocardiograma: Ritmo de fibrilación auricular
con respuesta ventricular de 180 lpm e infrades-
nivel del ST de V2 a V6. Se realizó cardiover-
sión eléctrica sincrónizada con 200J retornando
a ritmo sinusal con frecuencia cardíaca de 110
lpm. Con diagnóstico de choque cardiogénico
secundario a evento coronario agudo fue lleva-
do a cateterismo cardiaco emergente encontran-
do arterias coronarias epicárdicas sanas, válvula
aórtica bicúspide, dilatación severa de aorta as-
cendente e imagen compatible con disección vs
hematoma de aorta ascendente y posible derra-
me pericárdico ( Figura 1).
Figura 1: Diámetro de la aorta ascendente aumentado, con irregu-
laridad de la pared (flechas) que sugiere hematoma intramural versus
disección
El Ecocardiograma transesofágico mostró cavi-
dades izquierdas pequeñas, paredes del VI ligera-
mente engrosadas con contractilidad global mode-
radamente disminuida; FEVI: 35%-40%; válvula
aórtica bicúspide con insuficiencia trivial; modera-
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do derrame pericardico global, más acentuado sobre
cavidades derechas; raíz y aorta ascendente dilatadas
(51mm); en la pared anterior de la aorta a nivel de la
union sinotubular, se observó una imagen que hizo
el diagnóstico (Figura 2A-2B) de síndrome aórtico
agudo muy posiblemente por una placa ateroma-
tosa ulcerada vs hematoma intramural (o ambos)
localizado solamente sobre la unión sinotubular y
con ruptura hacia el pericardio; además, sobre la su-
perficie luminal de la placa ulcerada se observó un
trombo móvil.
Figura 2A y 2B: Ecocardiograma transesofágico de la aorta ascen-
dente en corte trasversal (0 grados) y longitudinal (125 grados) que
muestra “engrosamiento” de la íntima a nivel de la unión sinotubu-
lar que se interpretó como úlcera penetrante y una imagen (flechas)
compatible con trombo pediculado y móvil
2A
2B
El paciente fué llevado a cirugía donde se en-
contró hemopericardio de 900cc, ulceración de la
pared aortica con gran hematoma aórtico secunda-
rio y ruptura de la pared. Se realizó reemplazo de
aorta ascendente y plastia de la válvula aórtica con
resuspensión sobre tubo de dacron de 30mm. En

cuidados intensivos presentó múltiples complica-
ciones (accidente cerebrovascular isquémico, colitis
isquémica con perforación y peritonitis, que requi-
rieron colectomía total e ileostomía, sepsis, falla
renal, etc); su evolución fue lenta y tórpida pero
finalmente obtuvo una recuperación sin secuelas
neurológicas y con estado funcional I de la NYHA.
Discusión
Ulcera penetrante de Aorta
La ulcera aortica se presenta sobre una lesión
arterioesclerótica que se ulcera y en algunos casos
puede penetrar la lamina elástica interna y originar
un hematoma en la capa media o una disección1.
El 90% de los casos se presentan en la aorta torácica
descendente y en la abdominal, posiblemente por
ser éstos los segmentos aórticos en que mas placas
ateromatosas se presentan2.
Cuando la úlcera penetra la lamina elástica in-
terna se forma una úlcera penetrante de aorta y la
capa media de la aorta se ve expuesta al flujo pulsátil
arterial lo cual puede causar una hemorragia y he-
matoma intramural o mas raramente una disección
clásica3, eventualmente todas las capas de la pared
de la aorta se rompen causando una hemorragia ma-
siva y muerte o derrames mediastinal o pericardico
o pseudoaneurismas. Tardíamente, si no se tratan,
pueden desarrollar aneurismas aórticos saculares o
fusiformes4.
El paciente típico es mayor de 65 años con ante-
cedente de hipertensión arterial, tabaquismo y arte-
rioesclerosis difusa; en la mitad de los casos puede
haber antecedente de aneurisma de aorta torácica
o abdominal. Se presenta con dolor torácico o de
espalda pero sin signos de hipoperfusión ni insufi-
ciencia aortica; menos comúnmente el paciente se
presenta con signos de émbolos distales5. El pronós-
tico es muy pobre cuando hay ruptura transmural
con hemorragia al mediastino, al pericardio o am-
bos1.
La ulcera penetrante de aorta es menos común
que el hematoma intramural; 7% a 10% de los pa-
cientes con diagnóstico inicial de disección aórtica
terminaron con diagnóstico final de úlcera pene-
trante de aorta1.
Villadiego J, et al. Ulcera aórtica penetrante como causa de dolor torácica en
urgencias: presentación de caso y revisión de la literatura
La evolución natural de la ulcera ateroescleróti-
ca penetrante sigue en gran medida sin resolverse y
probablemente difiere en forma significativa entre
los pacientes que acuden con síntomas, es decir con
síndrome aórtico agudo y los que acuden sin sínto-
mas (usualmente hallazgo incidental)6. En un estu-
dio retrospectivo de 198 pacientes con enfermedad
aórtica, Coadyet et al.7, encontraron que el riesgo
de ruptura de aorta era mucho mayor (40%) en los
pacientes con ulcera penetrante que en los pacientes
con disección de aorta crónica tipos A o B (7% y
3.6% respectivamente)7.
El diagnostico inicial adecuado y el manejo in-
mediato apropiado son de vital importancia. Es bas-
tante difícil hacer un diagnóstico correcto inicial
porque los procedimientos para el diagnostico no
han sido totalmente establecidos y el número de
casos reportados en la literatura son escasos8-9. Las
técnicas de imagen con contraste como la angio-
grafía o la tomografía computarizada son las mas
sensibles para el diagnóstico de esta patologia pues
permiten ver la ulcera de aorta como una protrusi-
ón de superficie irregular de la luz de la aorta, que
llena con contraste, frecuentemente rodeada por un
hematoma intramural10. Otro método diagnóstico
utilizado es el ecocardiograma trasesofágico, aunque
con menos sensibilidad; con éste método la visua-
lización de la luz aórtica y de la pared es excelente
y permite hacer el diagnostico diferencial entre las
placas ulceradas que se observan por encima de la
íntima y las úlceras que penetran la íntima y con
frecuencia deforman la adventicia 11.
La diferenciación de los distintos tipos de úlcera
es importante ya que su evolución y pronóstico son
diferentes. Las placas arterioescleróticas ulceradas
pero no penetrantes usualmente no se acompañan
de síntomas y pueden ser un hallazgo casual en la
ecografía transesofágica o en otro métodos diag-
nósticos; su evolución no es bien conocida aunque
algunas de ellas pueden evolucionar a ulcera pene-
trante.
La meta del tratamiento es prevenir la progresión
a disección de aorta o a perforación de la pared
aórtica. El tratamiento médico agresivo para esta-
bilizar el paciente incluye los betas bloqueadores,
analgésicos y antihipertensivos. Si la úlcera pene-
75
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trante se acompaña de hematoma intramural, disec-
ción o ruptura, no hay duda que el tratamiento es
quirúrgico o intervensionista, pero cuando preferir
un método sobre el otro no es claro aún; la decisión
se basa en las características de las lesión, presenta-
ción clínica y curso, comorbilidades del paciente y
de las limitaciones anatómicas para el reparo endo-
vascular con esta tecnología; por otra parte, si la
úlcera penetrante no ha producido ninguna compli-
cación, el tratamiento médico expectante podría ser
una buena opción12.
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