AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE Código: FT-SST-047

SALUD Versión: 001

Fecha: 16/07/2019
DATOS GENERALES
NOMBRE Y APELLIDO:
CEDULA N°:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
CARGO:
TIPO DE CONTRATO:
EPS:
GRUPO SANGUINEO:
ESTATURA:
PESO:
TRABAJO A REALIZAR:
FECHA INICIO:
FECHA DE TERMINACIÓN:
MARCAR ANTECEDENTES
ITEM SI NO
Hipertensión arterial no controlada
Enfermedad Respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema)
Daltonismo
Trastornos Psiquiátricos
Diabetes o Hipoglicemia no controladas
Anemia
Claustrofobia
Fobia a las Alturas
Anosmia (Incapacidad para percibir Olores)
Enfermedad Neurológicas (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV)
Trastorno crónico de la piel
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, sincope, calambres)
OTROS
CONDICION DE SALUD ACTUAL
ITEM SI NO
Trastorno Osteomuscular Activo
Trastorno del equilibrio, Mareo, Vértigo
Trastorno del sueño
Trastorno Auditivo
Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda
Trastorno Visual
Trastorno Respiratorio
Vomito
Consumo de medicamentos que afectan órganos de los sentidos , Capacidad
de reacción, vigilia o función neuromuscular
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas?
Otras enfermedades que posee ¿Cuáles?
CONDICION PSICOLOGICA ACTUAL
¿Existe alguna condición psicológica o psiquiátrica que afecte sus facultades para ejercer su puesto de
trabajo y que pueda poner en riesgo su seguridad y la de sus compañeros de labor?

CONDICION SOCIOCULTURALES

Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento no padezco ninguna
condición física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea en la cual estaré
involucrado.

Firma de empleado

Visto bueno de SST

 CONTROL DE CAMBIOS
Versión: Fecha: Descripción: