ANEXO 1

"FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES DE TRABAJADORES,

CONTRATISTAS Y ESTUDIANTES Al SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES".

O colmena No. de radicación

Fecha de Fecha inicio

de
Seguros radicación cobertura
101;:11,,1 IAl,;le.lo. - 1 1 1 !Al Al e.l,..
(Lea
2 las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo) Página 1 de
l. DATOS DEL TRÁMITE

O □ O I '·
□
l. Tipo de trámite 12.Tlpo de atlllaclón Tlpo de aportante
AAfiliaciún B. Reporte ele novedades A. Individual B. Colectiva Código 1
1
4. Tlpo de afiliado
A Dependiente D B. Independiente D c. Estudiante O Código
D
D
5. Subtipo de allllado
A. Pensionado
U.DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA AFILIACIÓN
Datos blialooa
B. conductor Servicio POblico
□ c.ono D Código 1
1 1

6. Nombre o razón social

7. Tipo de documento de identmcaciún 8. NOmero del documento de identificaciún
1 1 1 1
Datoa generalea
9. ubícaoon / Sede
Principal
1 Dirección 1 T¡;!Bfono Fi 1 Telélonc Celu:a1 1 coneo E1ectrómco

Mumr:ir-1 /Dlstr,to
10. Código de la actMdad
1 Zona UrtJana
D Rural
D 1 L,;ahJa<11Camuna 1 Deoarta;"T1ento _J

if
1

11. Clase de riesgo

económica 1 111 11111 IV IV 1 ü
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
z
A. AFILIACIÓN
ci:
111. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO Q..
~
12. Apellidos y Nombres z
Plllnf; f >ellioc,
Neml'rf
1 S8gLnO! 1" 1 Primer N1,mt 1e 1 SB;;lllld, ü
O Masculino 1 1 1 1 1 1 1 ü:

□
1 1 o
de identíficaci()n
:
1 1 1
identificaci
ón
Femenino a:
13. Tlpo de documento 14. NOmero de documento 15. Sexo 16. Fecha de nacimiento _J

de <¡:

IV. DATOS COMPLEMENTARIOS DEL AFILIADO

Dato a persona.lea

~o" 20.
17. Entidad Promotora de Salud - EPS
Residencia
l 1s. Aclministraclora de Pensiones l 19. ingreso base de cotización - IBC
8
~

Rural D l~UniC lll 'Di5tl1'"

1
1 Dlrecrii~n

1
Zona Urbana □ 1 T,-e,an, i:1

L: cafülad/Cor>una
1 -PIN•JnG CslulaJ

1Deoartamento
1 Correo E11,ct1ón1c.

V. DATOS RELACIONADOS CON EL SITIO DE TRABAJO O DEL LUGAR DONDE SE REALIZA LA PRÁCTICA FORMATIVA

21. Modalidad A Presencial

□D B. TeletrabajO
D
22. Sitio de trabajo o lugar donde se realiza la p1áclica formativa

25. Códlgo de la ocupación u OflCIO

A. Sede P1incipal B. Centro de trabajo □ 23. Código de la actividad económica

1 1 1 1 1 1 1 1
24. Clase de riesgo

1 1 111 11111 IV IV 1

1 1 1 1 1 1
26. Sitio de trabajo
1 oree on 1 Ti 'Al ·n , F11 1 ~ •!"'lona C€1ula.r 1 Co neo E ,cMrnM

Mu11·, ,.,, , 1
Zona Urbana D Rural D 1 Local1dad/Co.,.una 1 D, oartarnsnto
101str:1•
Suministro de transporte por parte del empleador SI D NO D
VI. DATOS SOBRE CONDICIONES PACTADAS PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO O LA PRÁCTICA FORMATIVA
Datoa trabajador dependiente
27. Denominación del cargo o del empleo.
 Datoa trabajador Independiente con contrato de prestación de aervloloa superior a 1 mea

D
28. Tlpo de contrato 29. Fecha Inicial 1 30. Fecha Final 131. Valor total Honora.riOs 132. Valor mensual nonoraríos
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Datos trabalor Independiente Voluntario D Rleaaoa Labornles
33. Fecha Inicial 1 34. Fecha Final 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1
Datos Eatudlantea
35. Fecha Inicial 1 36. Fecha Final 1 37. Actividad Principal l 38. Actividad
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Secundaria
1
 NUMERAL 1- DATOS DEL TRÁMITE
1. Tipo d• trámlt•: Marque el tipo de trámlte Afiliación o Reporte de
novedades.
A. Afiliación: se debe seleccionar esta opción cuando se registra una afiliación al SGRl, en condición de trabejador dependiente, trabaJador Independiente o estudiante, siempre que se cumplan las condiciones pa ra
ello. B. Reporte de novedades: Esta opción se da cuando se registra un retiro o algún cambio en los datos básícos de identfficación o complementlrlos del afiliado o del responsable dela afiliación o se registran
cambios en la lnformaclón según el/los tipo(s) de novedad(es) que se encuentran relacionadas en el campo 40 del capítulo Vll.
2. Tipo de afdlaclón: Marque e1 tipo de
afiliación
A. Individual: opción que debe emplearse cuando el responsable de ta afiliación de manera directa, para realizar la afiliación o
novedad.
B- Cclectfva- Aplica al trabajador independiente que se afilia o repor-ta la novedad de manera cotecuva a través de una asociación o .igremiación, o al miembro de una congreg.acíón o comunidad religiosa que se añha o
reporta;
la novedad. Las asociaciones, agremiaciones y congregaciones religiosas deben estar autorizadas para tal fin por el Ministerio de Salud y Protección Social. Se debe colocar una X en la opción que corresponda a
colectiva,
3.Tlpo diR aportante: Dato obligatorio. Lo sumínistraquien realiza ta afiliación.Identifique el tipo de efiñado y e-scríba el código correspondiente de acuerdo con las siguientes
opoooes:

Có<igo Nombre tipo de aportante Có<igo Nombre tipo de

aportante
01 fmoleador 06 Misión diplomática, consular o de organ ismos multilaterales no sometidos a la legislación
colorrbiana
02 1 ndependiente 07 Organizaciones administradoras del programa de hogares de bienestar
03 Entidades o universidades núbíicas de los remmenes esoecial v de exc=ión 08 Pagador de aportes de los concejales municipales o distritales
04 Avremia.ciones, asociaciones o consrregaciones relijVosas 09 Pagador de aportes contrato sindical
05 Coooeratjvas Y ore cooperativas de trabaio asociado 10 Pagador programa reincorporación
Nombre tipo de aportante
4. Tipo de afiliado: Marque el tipo de afiliación:
r~mentaria.
~~~:~i~
DIJ- :ndlent1C1:: SI el afiliado tiene un emple.ldor medlan,e un contrato de trabajo o una relación laboral legal o
~a1i!eº:nd~~~:~1~~á'~1~'~rfi1~a~ ¿¿;;1ri!~~~'r:g e.u~ f~~~ª1~ºJs'rat1~~t=,~~JgJ¡~~ws:i g~~l~oº nuu"~!~bª~i°3n J: 2011 l~~iilr:3¿a~ee7~Jro'{~~~tg:t~~r:,
dn~'~;~~,: su cargo,e¿,;i~~~~
salvoque el contratante 1
~nJ¡~~e~lf)~~~t~~~
smmlv tal como lo ~¡1fJVg~1:
b ~~~~~PeÓ~~nJen
1 2
~ff~~~~~a¿r~: ;!n~~á~h~~:~~~~~~~~ o presta sus servicios de manera personal y por su cuenta y riesgo y tenga lngresos Iguales o superiores 1
1 1 1

Nombre tipo de afiliado cotizante al SGRL

Códi20 Dependiente Cód"l!!O Dependiente
01 Dependiente 45 Cotízante dependiente de empleo de emergencia con duración menor a un mes
02 Serviáo doméstico Trabajado.- deperdiente de entidad beneficiarla del sisrema general de participación
47 -Aportes patroraíes
18 Funcionarios públicos sin tope máximo de IBC
22 Profesor de establecimiento partirular SI Trabajador de tiempo parcial
30 Dependiente entidades o universidades públi= de los regímenes especial y de excepción 53 Afiliado participe
31 Cooperados o pre cooperativas de trabajo asociado. 55 Afiliado p;¡rticipe- deoendiente
32 Cotizante miembro de fa carrera ciplomática o c005ubr de un país extranj ero o funcionario de org,nismo tooltilateral
44 Cotiz.mte deoendiente de emoleo de eme,-i¡eocia con duración rmyor o is,.,al a un mes

Códi¡¡o Independiente CódiRO Independiente

16 Independiente agremiado o asociado (aporte voluntario a SGRL) 35 Concejal municipal o distrital no amparado con oóliza de salud
57 Independiente voluntario al Sistema de Riesgos Laborales Concejal municipal o distrital o edil de junta administradora local no
amparado
36
59 lndeoendiente con contrato de prestación de servicios superior a I mes con póliza de salud beneficiario del Fondo de Solidaridad Pensiona!
34 Concefal o edil de !unta Adminiscradora Local del Dlscrlto Capital de Srn,ntá arnoarado cor póliza de salud 60 Edil Junta Administradora Local no beneficiarlo del Fondo de Solidaridad
Pensiona!
Códgo Nombre tipo de afiliado cotizante al SGRL
62 Contribuyente del mono tributo riesgos laborales

Código Estudiantes Códil!0 Estudiantes

19 Aprendices en etapa productiva 23 Estudiantes aporte solo a riesgos laborales
20 Estudiantes (Rél!imen especial ley 789/2002) 58 Estudiantes de prácticas laborales en el sector público
21 Estudiantes de posgrado en salud (convenio docencia servicio)
S. Subtipo de •tillado: Dato obllgatorio. Lo suministra quien realiza la aliHaclón. ldentfflque el subtipo de añilado de acue-rdo con las siguientes opciones:
Plll"ls;lonado: Los Jubilados o pensionados que se relncorpore.n a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, \lfnculados medlante contrato de trabajo o como servidores pübllcos
se
Conductor del s.•vlclo público: Los conductores de los equipos destinados al servicio público de transporte terrestre automotor individual de pasajeros en vehículos taxí.deberáu estar afiliados como cotizantesal SGRL y no
podrán operar sin que encuentren activos. El riesgo ocupactonal de los conductores, se clasifica en el nivel cuatro OV}
~1i;~:b~~:01;¡f;a~~,~~2~~,~~::\~~~~¡~o~i~an(~~d~~áfn~rfi~~~tª¡~¿~g:•e~ ~~li~~~~::s~:J~~ºJ'e~u~~~;~~~i~~~¡~~~:~~~¡g~~~rse y cotizar al SGRL de acuerdo con las caractertsticas individuales
de tal condición.
Nombre subtipo de afiliado cotizante al SGRL
Códi20 Pensionado Otro subtioo
1 Dependiente pensionado por vejez, jubilación o invalidez activo 3 Cotizante no obliP.ado a cotización a pensiones por edad
2 Independiente pensionado por vejez, jubilación o invalidez activo 4 Cotizante con requisitos cumplidos para pensión
9 Cotizante pensionado con mesada igual o superior a. 25 SMLMV 5 Cotizante a quien se le ha reconocido indemnización S1Jstitutivao devolución de saldos
Conductor del servicio público 6 Cotiz.mte perteneciente a. un réginen exceptllado de pensioneso a entidades
11 Conductores del servicio público de transporte terrestre automotor individual de pasajeros en vehículo taxi autorizadas para recibir aportes exclusiva.mente de un grupo de sus propios trabajadores
12 Conductores del servicio público de transporte terrestre automotor individual de pasajeros en 10 Residente en el exterior afiliado volunttrio al sistema general de pensiones y/o afif0do
vehículos tax i no obligado a cotizar a pensión f.icultativo al sistema de subsidio Famiiar.
NUMERAL 11 - Datos de identificación del responsable de la
afiliación
6. Nombre o raz.6n soda 1: Escriba el nombre completo de la razón social o los nombres y apellidos completos de quien reaUza la afiliación como aparecen en el documento de Identificación.
7. Tipo do documQnto do Identificación: Debe colocar en las casillas corre.spondJentes el código del tipo de documento de identificación según corresponde de acuerdo con las siguientes opciones:

Códiw Nombre tipo de documento de identificación

NI Número de identificación tributaria
Tl Tarjeta de Identidad, es el dorumento expedido por la Registraduria Nacional del Estado Ovil con el que se identifira:i los merores entre de edad entre 7 y 17 años. Debe ser reemplazada por la cédula de
ciudadanía.
ce Cédula de ciudadanía. es el documento expedido Por la Re,tistraduria Nacional del Estado CIVil con el que se ídentíflcan las personas al cumplir 18 ai\os de edad.
CE adula de extran jería. es el doarn ento de iclentificad6n exped ido por ~dón Colombía. que se otorga a los extra:ijeros linmres de una visa superiora 3 meses y a sus beneficiarlos, con base en el Reporte de
 Extranjeros. La Vigencia de la adula de Excranjeria será por un termino de ci1co (5) anos.
t'A Pasaporte, es el documento que acredita la identidad de un extranjero que cuenta con una visa para trabajar en Colombia y no se encuentra obligado a tramitar una cédula de extranjería,
y
de los extranjeros menores de 7 años.
CD Carnet diplomático, es el documenro que identifica a extranjeros que cumplen funciones en las embajadas. legaciones. consulados y delegaciones en representación de gobiernos
extranjeros. se Salvoconducto de permanencia, es un documento de carácter temporal expedido por la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia a los extranjeros que deban
permanecer en el país miencras resuelven su slcuación de refu~lados o asilados. Tiene una validez de tres meses y debe ser renovado o sustituido por la cédula de extranjería.Salvoconducto de
permanencia, es
un documento de carácter temporal e1,edi o por la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia a los extranjeros que deban permanecer en el país mientras resuelven su
sítuaclón de refugiados o asilados. Tiene una valí ez de eres meses y debe ser renovado o sustituido por la cédula de extranjería.
PE Permiso especial de pemranencia, es un dorumento expedido por el Ministerio de Relaciones Exteriores mediante la Resoluáón 5797 de 2017 o norma que la modifique o sustituya, para los nacionales
venezolanos.
 Datos relacionados con la dedica ción de tiempo destinado a la ejecución del trabajo o la práctica formativa (aplica para trabajadores depe ndientes y estudiantes).
39. Jornada establecida
O
A. Jornada Única □ 11Í"1C:
8- Turnos □ e.Rotativa Horario de ejecución de las
Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 actividades 15 16 18 19 20 21 22 23
Lunes 10 11 12 13 14 24
Martes
Ejecución de la actividad
Miércoles
Jueves
Viernes
Sabado
Domingo B. REPORTE DE NOVEDADES
Vtl. DATOS DE REPORTE DE LA NOVEDAD
40. Tipo de
Novedad
O 1_ Ingreso O 2.Retiro O 3. Retiro por muerte del afiliado Oenfermedad
4.lncapacidad temporal por
genera
O maternidad
5. Incapacidad por accidente de O 6. Vacaciones, licencia O 7. SusRensiónodelpráccontrato de trabajo O 8. Licencia de
o trabajo o enfermedad profesional ica formativa y licencias paternidad
D identificación
9_ Modificación datos básicos de O 10. Actualización y corrección datos O 11. Modificación ingreso base de D 12. Actualización del documento de

□
del afiliado complementarios del afiliado cotización identificaciál del responsable de la
afiliación
D básicos
13. Corrección de datos
de O 14. Variación centro de trabajo O 15. Cambo de ocupaciál u oficiodel afilado 16. TrasladodeARL

41. Datos de identificación de quien se registre la novedad (afiliado o el responsable de la afiliación).

Datos básicos de
identificación Pnmer Apellido SecJr"~ A~8'1ic.lc Pnmer Nombre 3egundo N0rrbre
Tipo de documento de ldentificación Número del documento de ...J
ldentificación ?f.
ü
z
42. Datos complementarios de quien se registre la novedad (afiliado o el responsable de la afiliación). oc
a..
Datos pereonatea <(
Enliclad Promotora de Salud - EPS 1 Administradora de Pensiones 1 ingreso nase de cotización - IBC z
ü
Residencia r T, lefoné '--, lul,11 _ ,rrr ü:
'
D1re1 r·l11n 1 Jt
1
t1,,n1•,
1 1 1
o
:
Zona UrllanaO Rural O ...J
Muni1 ,rn,.1/01 ;¡ 1h 1 1 L,, 11'111<1/r mun?
00 1
1 DPfl!lrarr1Pf111, a:
<f:
43. Datos novedades relacionadas con el reporte de fechas 144. Administradora de Riesgos Laborales (anterior)

Fecha Inicial 1 Fecha Final 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45. Datos relacionados con el sitio de trabajo o det lugar donde se realiza la practica formativa.
Sitio de trabajo o lugar donde se realiza la práctica formativa Código de la acliVidad económica 1 Clase de riesgo
A. Sede Principal O B. Centro de trabajo O 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Sitio de tlallajO
1 D1r~,:r1.,n T &JO": ... P 1 Trie/¡ ,ne é:Plumr 1 c,1rr~, H, ucm ·,1

□
1 1

Zona UrllanaO Rural

MIm,. ici.-,10,,11110 1 1 L0011i,1a,111 muna 1 DeQart~m~...
Código de la ocupación u oticio 1
1 1 1 1 1

D
VIII. AUTORIZACIONES.
46. Autorización para iue la ARL reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a las entidades pnbucas que
por sus funciones la requi ran.
D 47. Autorización 9ara ~ la t..RL mane¡e los datosJtsonales del afiliado o del res~onsatlle de la añliaci6n de acuerdo con lo prevsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013
compilado en el Decreto 10 4 de 15 Unico Reg amentario el Sector Comercio, Industria y unsmo.

D 48. Autorización para que la ARL envle información al correo electronco o al celular como mensajes de texto.

-~#2
IX FIRMAS.

u
~
~
Firma del Representante Legal COimena Seguros
49. El Responsable de la aflllaclón/aflllado 50. Nombre y firm a del funcionario de la ARL
Con la firma contenida en el numeral 49 el afiliado manltiesta la veracidad de la información registlada y de ras autorizaciones contenidas en et capltulo VIII del formulano

D
X.ANEXOS

D □
51. Fotocopia del documento de identificación. 52. Formato diligenciado de la ldenbficación de peligros.

53. Certificado de resultados del examen pre-ocupacíonaí.

 se Identifica como persona ünlca y debe registrarlo exactamente como ñgura en el documento de
8 . N úm e ro de l d o c u m e n to d o- ld e nttti ca cl ó n. Es el nú m ero con e l cu al
identificación. Datos genora les
9. Ubicación/ wde prlnclpal. Estos datos aplican para quien realiza taafiliaclón.
• Dirección, Teléfono ñjo, Teléfono celular, Correo electrónico, Municipio/Olstrito, Zona: Urbana o Rural donde se ubica la residencia, Localidad/Comuna si existen en su dudadr Departamento. En el caso de Bogotá; D. C..,
debe escrfblr en el campo departamento: Bogotá, D. C.
1 O. Código de la actividad económica. Registre según corresponda el código que se encuentra asignado en la tabla de dasfficaaón de actividades económicas para el SGRL
11. Clase de riesgo: Identifique y marque con una X ta clase de riesgo de quien realiza la afiliación al SGRL de las siguientes opciones:

Clase de Riesgo
Clase 1 Clase 11 Clase 111 Clase IV Clase V

A.Afillac16n
Si el trámite es de afiliadón. tenga en cuenta lo siguiente:
1. DIiigenciar los espacios de tos Capítulos I y 11 los cuales son obllgatorlos.
2. Oiligenaar los espacios de los capitufos UI y IV correspondientes a lo:s datos básicos de identificación del afiliado y datos complementarios del afiliado.
3. Diligenciar los espacios del capftulo V así:
• SI el afiliado es dependiente diligencie lasca,tllas 21, 22, 23.24 y 26.
• Si el afiliado es Independiente con contrato de prestación de servicios superior a 1 mes diligencie las casillas 23, 24 y 26.
, Si el afiliado es Independiente voluntario a riesgos laborales d!ligende la Ci!!Silli!I 25.
4. Difigenciar tos espacios del capítulo VI así:
• Si el afiliado es dependiente dihgencte la casilla 27
• Si el afihado es Independiente con contrato de prestaclóndeservlclos superlo, a 1 mes diligencie las caslllas 28, 29, 30, 31 y 32
• S1 el afiliado es Independiente voluntarfo a rie-sgos taborafes diligencte las casillas 33 y 34.
• Si el afiliado es estudiante dHlgencie las casillas 35, 36, 37, 38.

5. Marcar con una X, en el capítulo VIII, autorizaciones las caslllas 46, 47 y48 según corresponda.
6. Flrmar en el capftuto IX en la casílla 49.
7. Marcar con una X en el cap(tulo X.Anexos los que seacompaflen al formulario casillas 51, 52 y 53 según corresponda.

NUMERAL 111 • Datos bblcos de Identificación del afiliado

12. Apellldos y nombres: Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en forma idéntica a como aparecen en el documento de identificación.
• Primer apellldo
• Segundo apellido (Cuando aplique)
• Primer nombre
• Segundo nombre (Cuando aplique)

13. Tipo de documento d• ldontlficaclón: Dato obUgatorio. Debe colocar en el espado el código que corresponde al documento con el cual se va a identiftcar1 de acuerdo con las siguientes opciones:

CóciRO Nombre cipo de documento de identificación

TI Tarjeta de ldenOOK!, es el doo.rnenro expedido por la Reglstradt.ría Nacional del Estad o 0111 con el que se identifican los merores entre de edad encre 7 y 17 años.
ce Cédula de ciudadanía. es el documento expedJdo por la Regiscraduria Nacional del Estad o CMI
CE Cedula de e,ararjena. es el doo.roenro de identifk:aclÓn expedido por Migrad6n Colom bia, q1.1e se ororga a los e,ro-arj eros citul!res de una visa s...,eno r a 3 meses y a sus benefociarlos, con base en el Reporte de
Extranj eros. l.¡¡ V,gencla de la Cérula de Extrarjeria seri por un término de cinco (5) .wios.
Pasaporte, es el documento que acredita la identidad de un extran jero que cuenta con una visa para trabajar en Colombia y no se encuentra obligado ;i tramitar una cédula de extranjería., y
PA
de los extranjeros menores de 7 años.
CD Carnet djplomáríco, es el documento que Identifica a extranjeros que cumplen funciones en las embajadas. legacíones, consulados y delegaciones en representación de gobiernos
extranjeros. se Salvoconducto de permanencia, es un documento de carácter temporal expedido por la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia a los extran~os que deban
permanecer en el país mientras resuelven su situación de ref~tiados o asilados. Tiene una validez de tres meses y debe ser renovado o sustituido por la cédula de extranjería. lvoccnducto de
permanencia. es
un documento de carácter temporal ex¡,edi o por la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia a los extranjeros que deban permanecer en el país mientras resuelven su
situación de. refugiados o asilados. Tiene una vall ez de tres meses y debe ser renovado o susrlruído por la cédula de extranjería.
PE Permiso especial de permanencia. es un documento expedido por el Ministerio de Relaciones Exteriores rnedante la Resolución 57'll de 2017 o norma que la modifique o sustituya, para los nacionales venezolanos.

14. N'1mero del doa.imento d• ldenttficaclón: Dato obligatorio. Es el mJmero con el cual se identifica como per.sona única y debe registrarlo exactamente como figura en el documento de identificación.
1 s. Soo: Dato obligatorio. Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento de Identificación.
16. Fecha de nacimiento: Dato obligatorio. Registre Sa fecha de nacimie.nto como figura en el documento de identificación' día. mes y año.

NUMERAL IV - Datos complementarios del afiliado

Datos personales
Estos datos deben registrarse para el afiliado al SGRL. según corresponda.
17 Entidad promotora de salud (EPS): Escriba el nombre de la Entidad Promotora de Salud (EPS) en la cual se encuentra Inscrlta,
18. Administradora de pensiones: Registre el nombre de la entidad administradora de pensiones donde se encuentra afiliado,
19. lngr.so baso da cotización (IBC): Regfstre el valor del salario o del ingreso mensual sobre el cual va a pagar los aportes al SGAL. El valor señalado debe ser igual o mayor a 1 SMLMVy menor o igual a 25 SMLMV.

Para el efecto puede consultar la sfguíente

tabla:
Tico de afiliado lnereso base de cotización OBC)
Deoendiente Salario mensual eercíbido.
Independiente con contrato de prestación de servicios superior a I mes 40% del valor de honorarios pactado mensualmente en el contrato.
lndeoendiente voluntario a riess,os Iaborales 40% del valor total de honorarios oercibidos al mes oor la ocuoación u
oficio.
Estudiantes Un salario mínimo leira.l mensual vis,ente

20. Residencia: Dato Obligatorio. Diligencie los datos del lugar donde reside el afiliado al SGRL
• Dirección, Teléfono fijo, Teléfono celular, Correo electrón leo. Munlcipio/0I5trlto, Zona: Urbana o Rural donde se ubica la residencia. Localidad/Comuna si existen en su ciudad, Departamento. En el CDSO de Bogota, D.C,
debe escribir
en el campo departamento: Bogotá, D. C.
NUMERAL V- Datos relacionados con el sitio de trabajo o del lugar donde se realiza la práctica formativa.
21. Modalidad: Lo suministra el responsable de la afiliación oel afiliado segun el caso Identifique la modalidad del trabajo que realiza el afiliado y marque ton X.según torresponda:

Modalidad del afiliado

A resa en la sede de la misma.
B. ale· do de la sede de esta
22. Sitio de trabajo o lugar dond• s:areallza la pr,ctlca formatlva:Seleccíone y marque con una X el sitio de trabajo o lugar donde se realiza la práctica formativa, según corresponda:
Sitio de trabajo o lugar donde se realiza la práctica formativa
A Sede Princi 1
B. Centro de Trabaio

23. Código do la actividad ocon6mlca. Registre según corresponda e.1 código que se encuentra asignado en la tabla de clasificación de actividades económicas para el sistema general de riesgos laborales (SGRL).
24. Clase de rlosgo. Dato obllgatorlo. Identifique y marque con una X la dase de riesgo del afiliado al sistema general de riesgos laborales {SGRL) (ver clase de riesgo)
2S. Código do ocupación u ofido~ Registre, según corresponda. el código que se encuentra asignado en la ta:bla de ocupaclone.s. u oficios para el SGRL.
26. Sitio de trabajo: Diligencie los datos dei lugar donde el afiliado al Sistema General de Riesgos Laborales (SGRL) realiza su actividad o práctica formativa.
--Olrec.clón, Teléfono fijo,. Teléfono cetular, Correo elecuónlco, Munldplo/Dl.strlto, Zona: Urbana o rural donde .se ubica la residencia, localidad/Comuna si e-xlsteri en su ciudad. Departamento. En el caso de Bogotá,
D. C., debe escribir en el campo departamento: Bogotá, D. C
-Suministra transporte: marque con una equis ""X"en la casilla que corresponda si suministra o no transporte para sus empleados.
Datos del trabajador dependiente
NUM ERAL VI- Datos sobre ejecución del trabajo o la práctica formativa
condiciones pactadas para la

27. Denominación del cargo o del empleo: Registrar el nombre del cargo que va a desempeñar en la empresa. Datos del trabajador independiente con contrato de
prestación de servicios superior a 1 mes.
28. Tipo de contrato suscrito: Dato obligatorio. Seleccione y escriba el código según corresponda al tipo de contrato que fue suscrito de acuerdo con las siguientes opciones:

Código Tipo de contrato suscrito

A Civil
B Administrativo
c Comercial

29. Fecha inicial: Registrar la fecha de inicio del contrato en formato día, mes y año.
30. Fecha final: Registrar la fecha final del contrato en formato día, mes y año.
31. Valor total de los honorarios: Registrar el valor total de los honorarios pactados dentro del contrato suscrito.
32. Valor mensual de los honorarios:Registrar el valor que se pagará mensualmente durante la ejecución del contrataDatos del trabajador independiente voluntarioa riesgos laborales
33. Fecha inicial: Registrar la fecha de inicio de la ocupación u oficio en formato día, mes y año.
34. Fecha final: Registrar la fecha final de la ocupación u oficio en formato día, mes y año.

Datos del estudiante

35. Fecha inicial: Registrar la fecha de inicio de la práctica formativa en formato día, mes y año.
36. Fecha final: Registrar la fecha final de la práctica formativa en formato día, mes y año.
37. Actividad principal: Registre la principal actividad a realizar como parte de la práctica formativa.
38. Actividad secundaria: Registre la segunda actividad a realizar como parte de la práctica formativa.

Datos relacionados con la dedicación de tiempo destinado para la ejecución del trabajo o la práctica formativa (aplica para trabajadores dependientes y
estudiantes).
La jornada establecida para ejecutar el trabajo o la práctica formativa
A lomada Única
B Turnos
c Rotativa

Ejecución de la actividad: marque con una "X"los días de la semana en que se ejecuta la actividad contratada.
B. REPORTE DE NOVEDADES NUMERAL VII- DATOS DE REPORTE DE LA NOVEDAD
Si el trámite es de reporte de novedades, tenga en cuenta lo siguiente:
1. El Reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente con la afiliación.
La novedad es la modificación de los datos reportados en la afiliación o de la condición de la afiliación.
2. El reporte de novedades solo puede ser realizado por quien realiza la afiliación y el afiliado, según corresponda.
3. La administradora de riesgos laborales (ARL) no podrá reportar a la base de datos de los afiliados vigentes novedades que no hayan sido reportadas por el
responsable de la afiliación o por el afiliado mediante la suscripción del formularlo único de afiliación y reporte de novedades de trabajadores al SGRL
4. Diligenciar los espacios de los capftulos I y II los cuales son obligatorios.
5. Registrar en las casillas del numeral 41, los datos correspondientes a la identificación de quien se registre la novedad ya sea el afiliado o del responsable de la afiliación
[Dato obligatorio), después de la modificación.
6. Marcar con una X, en el capitulo VIII, autorizaciones las casillas 46, 47 y 48 según corresponda.
7. Firmar en el capítulo IX en la casilla 49.
8. Marcar con una X en el capítulo X. Anexos los que se acompañen al formulario casillas 51, 52 y 53 según corresponda.
40. Tipo de novedad: Marque con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a registrar, de acuerdo con las siguientes opciones:
Tipo de
novedad
1 Ingreso 9 Modificación datos básicos de identificación del afiliado
2 Retiro 10 Actualización y corrección datos complementarios del afiliado
3 Retiro por muerte del afiliado 11 Modificación inl!l'eso base de cotización
4 Incapacidad temporal por enfermedad general 12 Actualización del documento de identificación del responsable de la afiliación
5 Incapacidad por accidente de trabajo o enfermedad profesional 13 Corrección de datos básicos de identificación
6 Vacaciones, licencia remunerada 14 Variación centro de trabajo
7 Suspensión tfflllOr.11 del contrato de tnbajo o pr.ictica formativao licencia no rerrmerada o amisión de 5'MÓOS 15 Cambio de ocupación u oficio del afiliado
8 Licencia de maternidad o paternidad 16 Traslado de ARL
41. Datos de identificación de quien se registre la novedad (afiliado o el responsable de la
afiliación).
Datos básicos de identificación: Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en forma idéntica a como aparecen en el documento de
identificación.
• Primer apellido, Segundo apellido (Cuando aplique), Primer nombre, Segundo nombre (Cuando
aplique)
Tipo de documento de identificación: Registrar en el espacio el código que corresponde al documento con el cual se va a identificar. (ver tipos de documento de
identificación) Número del documento de identificación: Corresponde al número con el cual se identifica como persona única y debe registrarlo exactamente comofigura en
el documento de identificación. Sexo: Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento de identificación. (Solo aplica cuando se ha
marcado la novedad del numeral 9).
42. Datos complementarios de quien se registre la novedad (aplica solo a afiliados). Esta novedad se reporta cuando el afiliado modifica uno o varios de los datos
complementarios
y se ha marcado con una X en el numeral 40 "Tipo de novedad' la novedad del
numeral 1 o.
Datos personales: Estos datos deben registrarse para el afiliado al SGRL, según
corresponda.
Entidad promotora de salud (EPS): Escriba el nombre de la entidad promotora de salud (EPS) en la cual se encuentra
registrada.
Administradora de pensiones: Registre el nombre de la entidad administradora de pensiones donde se encuentra
afiliado.
Ingreso base de cotización (IBC): Registre la modificación el valor del salario o del ingreso mensual sobre el cual va a pagar los aportes
al SGRL. Para el efecto, puede consultar la siguiente tabla:
Tipo de afiliado Ingreso Base de Cotiiación pe
(JBC) Dependiente Salario mensual Indep
contr
 111
servicios superior a I 40% del valor de honorarios pactado mensualmente en el contrato.
mes !
Independiente voluntario a riesgos laborales 40% del valor total de honorarios percibidos al mes por la ocupación u
oficio.
Estudiantes
vigente.
Un salario mínimo legal mensual

1111
1
Residencia: Diligencie los datos de modificación del lugar donde reside el afiliado al SGRL
Dirección, Teléfono fijo, Teléfono celular, Correo electrónico, Municipio/Distrito, Zona: Urbana o Rural donde se ubica el nuevo sitio de residencia, Localidad/Comuna si existen en su
ciudad, Departamento. En el caso de Bogotá, D. C., debe escribir en el campo departamento: Bogotá, D. C.
43. Datos novedades relacionadas con el reporte de fechas. Esta novedad se reporta cuando el afiliado presenta una novedad que incide en la cobertura del SGRL por un
período temporal o definitivo y si ha marcado con una X en el numeral 40, 'Tipo de novedad" los numerales de las novedades 1 al 8, según corresponda, y deberá registrarse:
Fecha inicial: Registrar la fecha de inicio de la novedad en formato día, mes y año.
Fecha final: Registrar la fecha final de la novedad en formato día, mes y año.
Si el Tipo de novedad registrado es 1. Ingreso; 2. Retiro o 3. Retiro por muerte del afiliado únicamente deberán registrarse los datos correspondientes a la fecha inicial.
44. Administradora de Riesgos Laborales anterior. Aplica solo al trabajador independiente que se traslade de Administradora de Riesgos laborales (ARLJ y haya marcado con una X en
el
numeral 40'1ipo de novedad"la novedad del numeral 16, para el efecto deberá registrar el nombre de la Administradora de Riesgos Laborales la ARL de la cual se traslada
45. Datos relacionados con el sitio de trabajo o del lugar donde se realiza la práctica formativa: Se reporta cuando el responsable de la afiliación modifica las condiciones de
ejecución de la actividad o de la práctica formativa, y se ha marcado con una X en el numeral 40 'Tipo de novedad" la novedad del numeral 14, cuando exista variación del centro
de trabajo identificándolo de acuerdo con las siguientes opciones:

Sitio de trabajo o lugar donde se realiza la práctica

formativa
A 1 Sede Principal
B 1 Centro de Trabajo

Código de la actividad económica. Registre según corresponda el código que se encuentra asignado en la tabla de clasificación de actividades económicas para el SGRL, de acuerdo
con lo establecido en el Decreto número 1607 de 2002 o aquel que lo modifique o sustituya, de acuerdo con el nuevo centro de trabajo.
Clase de ries90. Identifique y marque con una X la clase de riesgo del afiliado al SGRL de acuerdo con las siguientes opciones, que le aplique al nuevo centro de trabajo (ver ciase de
riesgo) Sitio de traba¡o: Diligencie los datos del nuevo lugar donde el afiliado al SGRL realizará su actividad o práctica formativa.
, Dirección, Teléfono fijo, Teléfono celular, Correo electrónico, Municipio/Distrito, Zona: Urbana o Rural donde se ubica la residencia, Localidad/Comuna si existen en su ciudad,
Departamento. En el caso de Bogotá, D.C., debe escribir en el campo departamento: Bogotá, D. C.
Si la opción marcada con una X en el numeral 40, 'Tipo de novedad; es la novedad del numeral 15, deberá registrar:
Código de ocupación u oficio: Registre el nuevo código que se encuentra asignado en la tabla de ocupaciones u oficio para el SGRL
NUMERAL VIII- Autorizaciones
Marque con una X las autorizaciones que se describan en los numerales 46, 47 y 48 según corresponda:
46. Autorización para que la ARL reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por
sus
funciones la requieran.
47. Autorización para que la ARL maneje los datos personales del añliado o del responsable de la afiliación de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decreto número 1377 de
2013 compilado en el Decreto número 1074de 2015 Unico Reglamentario del Sector Comercio, Industria y Turismo.
48. Autorización para que la ARL envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.

NUMERAL IX- Firmas

Este formulario debe suscribirse por el responsable de la afiliación o el afiliado, según corresponda, de conformidad con la normativa vigente, que tenga a su cargo la afiliación o el
reporte de novedades.
En las casillas 49 y 50 debe ir la firma de;
49. El responsable de la afiliación o el afiliado, según corresponda.
50. El nombre y firma del funcionario de la administradora de riesgos laborales.
Con la firma contenida en el numeral 49 el responsable de la afiliación o el afiliado, según corresponda, manifiesta la veracidad de la información registrada y de las autorizaciones
contenidas en el capítulo VIII del formulario.
NUMERAL X- Anexos
Marque con una X las autorizaciones que se describan en los numerales 51, 52 y 53 según lo requiera el trámite que realiza.
51. Documento de identidad: NI, TI, ce, CE, PA, CD, se, PE.
52. Formato diligenciado de la identificación de peligros.
53. Certificado de resultado del examen pre ocupacional.