REGISTRO PARA VERSIÓN DE INCIDENTES Y

ACCIDENTES DE TRABJO.

LUGAR Y FECHA
DATOS ACCIDENTADO TESTIGO:
DEL:
NOMBRES Y APELLIDOS:
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
CARGO:

Yo, _____________________________________, identificado como aparece al pie de mi

firma, manifiesto que doy fe de que la versión a narrar la realizo de manera libre y
espontánea como testigo ____ accidentado _____ del accidente _____ incidente_____
ocurrido el día ____ del mes de ____________ del año __________ y que no actué bajo
ningún tipo de presión y que corresponde a la verdad.

VERSIÓN DE LOS HECHOS

En constancia se firma a los ____________________ ( ) días del mes de

_________________del año __________.

NOMBRE

FIRMA:

Código: SIG-RE-HSEQ-12
2 Fecha: 02/04/2020
Versión: 01
CÉDULA.

Código: SIG-RE-HSEQ-12
2 Fecha: 02/04/2020
Versión: 01