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CHAVEZ CONSTRUCTORES EIRL

Formato del SIG Pág.: 1 de 1

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP 2011 Elaborado: J. CALLE

Proyecto: ________________________________________________________ Apellidos y Nombres: __________________________________________

Cargo: __________________________________________________________ Fecha de Ingreso: _____________________________________________

CONTROL DE ENTREGA (Todo cambio de EPP será contra entrega del EPP deteriorado o gastado)
N° EPP OBSERVACIÓN
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

1 CASCO Color:_________

2 LENTES Tipo: _________

3 ZAPATOS C/PA N°: _____

4 BOTAS DE JEBE N°: _____

5 GUANTES Tipo: __________

6 PROTECTOR Tipo: __________

AUDITIVO

7 RESPIRADOR Tipo: __________

8 BARBIQUEJO

9 PANTALÓN Talla: _________

10 CAMISACO Talla: _________

11 CHALECO Talla: _________

12 POLO Talla: _________

OBSERVACIONES AL CESE: Fecha Cese:

COMPROMISO: Al firmar este documento, certifico haber recibido los Equipos de Protección Personal en buen estado y la instrucción y/o charla sobre el uso y conservación del EPP.
Me comprometo a dar fiel cumplimiento a éstas normas uso. Por lo quedará de mi entera responsabilidad en caso de pérdida o deterioro por mal uso A si mismo devolveré el EPP
cuando haya cumplido su tiempo de vida útil o al retirarme de la empresa.