Curso

Matrícula:
Fecha
FICHA DE MATRICULA 2020
Enseñanza Básica

ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo: ________________________________________________
Rut : ______________________ Fecha de Nacimiento: _______
Vive con : ________________________________________________
Dirección :___________________________ N°___________ Ciudad:
Marque con una X, una alternativa, si su hijo(a) asistirá a:

Clases de Religión Católica: Si_________ No__________

Alergia algún medicamento: No Sí ¿Cuál?

Movilización : Vehículo Particular Transporte Escolar Caminando

ANTECEDENTES DE LOS PADRES

Nombre Completo del Padre :
Rut Fecha de Nacimiento:
Profesión:
Teléfono Particular: Nombre de la Empresa:
Teléfono Trabajo: C. Electrónico:
Nombre Completo de la Madre:
Rut Fecha de Nacimiento:
Profesión:
Teléfono Particular: Nombre de la Empresa:
Teléfono Trabajo: C. Electrónico:

Nombre del Sostenedor:

Rut: ____________________ Teléfono: __________________C. Electrónico:
Parentesco con el estudiante: _______________________________________
Dirección:

ANTECEDENTES DEL APODERADO TITULAR

Nombre Completo: __________________________________________
Rut : ____________________________
Dirección : C.Electrónico:
Teléfono : ____________________________
Parentesco con el estudiante:
URGENCIA MEDICA U OTRA (marque una o más alternativas)

a) Avisar al apoderado

b) Trasladar al Hospital Regional.

c) Atención Emergencia Particular, especificar_____________

d) Clínica Elqui (Seguro de Escolaridad que cubre los 365 días del año)

e) Otro

Teléfono de emergencia fijo o celular._______________________________

Preguntar por: _______________ Parentesco con el estudiante:

Retiro en caso de evacuación u otra situación límite: Nombre:

Parentesco:
Rut:

FIRMA DEL APODERADO